模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)在精神科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用研究

陳進(jìn)，楊雨靜，王婷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州東方醫(yī)院精神心理科，江蘇徐州 221000

近年來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中醫(yī)患矛盾頻發(fā)，患者保 護(hù)個人隱私的意識日益增強(qiáng)，傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)教育方法中的床旁教學(xué)方法開展的難度也越來越大。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（simulation-based medical education,SBME）是一種以體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)方式以期達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的，使用任何模擬輔助工具來模擬臨床場景的教育活動[1]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法比較，SBME可避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾、解決典型病例短缺、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等難點(diǎn)[2]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，SBME 已逐漸成為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)新的發(fā)展方向[3]。SBME通常分為使用模擬設(shè)備教學(xué)和模擬情境教學(xué)，SBME 在精神科的臨床實(shí)習(xí)教育中最常用的是使用模擬情境教學(xué)。本研究選取2019 年9 月—2022 年7月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州東方醫(yī)院實(shí)習(xí)的74 名實(shí)習(xí)生為研究對象，分析不同教學(xué)方法的教學(xué)效果及學(xué)生對教學(xué)的滿意度，探索適合精神科實(shí)習(xí)生的教學(xué)方法，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于本院實(shí)習(xí)的74 名實(shí)習(xí)生為研究對象，采用簡單隨機(jī)抽樣法分為研究組與對照組，各37 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究對象均已對本研究知情同意。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

1.2 方法

兩組學(xué)生每周均進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)6 個學(xué)時，每學(xué)時45 min，3 個月為1 個學(xué)習(xí)周期。授課老師在理論課的授課過程中使用同樣的教材、教案；每周在理論課上完后進(jìn)行4 個學(xué)時的實(shí)習(xí)課，實(shí)習(xí)內(nèi)容為精神?？漆t(yī)院住院患者常見精神疾病的癥狀、診斷及治療方案。對照組學(xué)生每周在理論課之后進(jìn)行4 個學(xué)時的常規(guī)實(shí)習(xí)，由帶教老師提前選好患者，將學(xué)生分為5～6 人/組，由學(xué)生對患者進(jìn)行精神?？茩z查，之后由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充及最后的總結(jié)分析。

研究組學(xué)生每周接受4 個學(xué)時的SBME，具體實(shí)施方案如下：①確定學(xué)習(xí)目標(biāo)。確定模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，例如精神科檢測、病史采集、心理評估、精神疾病診斷、常見疾病的診療方案等。②準(zhǔn)備模擬患者。選取具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識的高年資精神科主治醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后模擬患者的角色，以便能夠提供真實(shí)的模擬患者體驗(yàn)。為模擬患者準(zhǔn)備相關(guān)的病例資料和病史信息，確保模擬患者的情況符合學(xué)習(xí)目標(biāo)。③組織小組學(xué)習(xí)。將學(xué)生分成小組，5～6 人/組。確保小組的構(gòu)成能夠促進(jìn)互動和合作。為每個小組分配1 名指導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督學(xué)生的學(xué)習(xí)過程。④模擬患者檢測。學(xué)生在小組內(nèi)輪流對模擬患者進(jìn)行精神科檢查診療。學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的知識和技巧，進(jìn)行病史采集、心理評估和癥狀評估等，以確定患者的精神健康狀況、病情嚴(yán)重程度和風(fēng)險。⑤帶教醫(yī)師的指導(dǎo)。在學(xué)生完成模擬患者檢測后，由帶教醫(yī)師對模擬患者進(jìn)行精神科檢查。帶教醫(yī)師將指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行全面的身體檢查、精神狀態(tài)評估和輔助檢查等，以幫助學(xué)生更好地理解和掌握精神科檢查的方法和技巧。帶教醫(yī)師可以提供實(shí)時的反饋和建議，幫助學(xué)生改進(jìn)他們的技能和溝通技巧。⑥總結(jié)和強(qiáng)化。在SBME 的最后階段，學(xué)生將總結(jié)和強(qiáng)化所學(xué)的知識。學(xué)生可以討論模擬患者的病情、診斷和治療方案，并提出自己的觀點(diǎn)和建議。帶教醫(yī)師將對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價和指導(dǎo)，幫助他們發(fā)現(xiàn)不足之處并加以改進(jìn)。學(xué)生可以通過小組討論、案例分析和反思等方式加深對所學(xué)知識的理解和應(yīng)用。⑦評估學(xué)習(xí)成果。在SBME 結(jié)束后，進(jìn)行學(xué)習(xí)成果的評估?？梢允褂萌缈陬^報告、書面考核、滿意度調(diào)查等形式多樣的方法。評估結(jié)果可以用于反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展和提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

考試成績：實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試及精神?？萍寄懿僮骺荚?，滿分為100 分。

自我表現(xiàn)：評分內(nèi)容分為4 項(xiàng)。①醫(yī)學(xué)知識：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等方面。②臨床技能：包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、治療方案制訂等方面。③溝通能力：包括與患者、家屬和其他醫(yī)務(wù)人員的溝通能力、表達(dá)能力、語言表達(dá)能力等方面。④自我反思：包括對自己的工作進(jìn)行反思、對自己的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估和反思等方面。每方面滿分10 分。

實(shí)習(xí)生對帶教老師的滿意度調(diào)查：包括帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實(shí)、帶教答疑解惑清晰、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維及對帶教活動的整體滿意度，使用5 級評分法（1～5 分）進(jìn)行評價。考試結(jié)束且未公布考試成績之前，下發(fā)問卷要求學(xué)生采用匿名的方式進(jìn)行自我表現(xiàn)評分及對帶教老師的滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生帶教后考試成績比較

實(shí)習(xí)后，研究組理論考試及技能操作考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教后考試成績比較［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教后考試成績比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值理論考試89.29±11.53 84.11±9.29 2.132 0.037技能操作考試85.41±9.02 80.32±10.05 2.291 0.025

2.2 兩組實(shí)習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較

實(shí)習(xí)后，研究組醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、溝通能力、自我反思的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較［(±s)，分］

表3 兩組實(shí)習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值醫(yī)學(xué)知識8.62±0.54 8.27±0.63 2.572 0.012臨床技能8.54±0.59 8.07±0.62 3.341 0.001溝通能力9.09±0.49 8.73±0.74 2.544 0.013自我反思8.83±0.74 8.52±0.54 2.112 0.043

2.3 兩組實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較

實(shí)習(xí)后，研究組帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實(shí)、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維、對帶教活動的整體滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組帶教答疑清晰明確評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較［(±s)，分］

表4 兩組實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)4.52±0.31 4.27±0.53 2.481 0.016帶教內(nèi)容充實(shí)4.47±0.42 4.02±0.78 3.092 0.003答疑清晰明確3.92±0.87 3.86±0.72 0.324 0.747善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維4.26±0.53 3.92±0.82 2.122 0.038帶教活動整體滿意度4.29±0.37 4.01±0.74 2.062 0.043

3 討論

在精神科的帶教實(shí)習(xí)指導(dǎo)活動中，指導(dǎo)醫(yī)師可通過SBME 使用模擬儀器或模擬患者來代替真實(shí)的患者，為學(xué)生提供了一種相對真實(shí)且更符合實(shí)際情況的臨床教學(xué)方式[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示經(jīng)SBME方法培訓(xùn)的研究組實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論考試成績及精神?？萍寄懿僮骺荚嚦煽兙@著高于對照組（P＜0.05），本研究結(jié)果顯示在自我表現(xiàn)評價方面研究組實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、溝通能力、自我反思評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；其結(jié)果與本研究結(jié)果相似，SBME 在實(shí)習(xí)生教學(xué)活動中應(yīng)用后顯著提高技能操作水平及教學(xué)滿意度[5-6]。SBME保證了患者及實(shí)習(xí)醫(yī)生的安全，提供了可重復(fù)性高、規(guī)范性強(qiáng)、相對可控及相對真實(shí)的案例[7]，可以在一個安全的環(huán)境中向?qū)嵙?xí)醫(yī)生展示某些罕見的或復(fù)雜的疾病[8-9]。由于學(xué)習(xí)環(huán)境與真實(shí)的臨床情況相似，臨床帶教和實(shí)踐在SBME 帶教過程中保持高度相關(guān)性，這有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生將所學(xué)臨床技能有效地轉(zhuǎn)移到日常臨床實(shí)踐中[10]。帶教老師使用SBME 可以在不損害患者利益的前提下有針對地對重點(diǎn)難點(diǎn)之處反復(fù)進(jìn)行教學(xué)演練，進(jìn)而達(dá)到學(xué)生病史采集、體格檢查、溝通技巧及診療能力等方面的提升，避免了精神疾病患者在傳統(tǒng)教學(xué)中可能增加的病恥感[11]。

在帶教滿意度評價方面，兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生在對帶教老師關(guān)于答疑清晰明確方面的評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實(shí)、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維、對帶教活動的整體滿意度方面，研究組實(shí)習(xí)醫(yī)生的評分均顯著高 于 對照組（P＜0.05）。朱長 舉 等[12]使用SBME 后發(fā)現(xiàn)學(xué)生的理論考核與技能考核成績顯著提高，學(xué)生自我表現(xiàn)和教學(xué)評價方面也顯著提高。實(shí)習(xí)生在臨床科室的輪轉(zhuǎn)時間有限，SBME 方法可以讓實(shí)習(xí)生接觸到更多的疾病病種，也有助于模擬一些高風(fēng)險情景[13]。帶教老師使用SBME開展教學(xué)活動，可為實(shí)習(xí)醫(yī)生提供更多的典型案例，提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生對帶教老師的滿意度和實(shí)習(xí)的獲得感[14]。在世界各國的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)使用的教學(xué)方法中，SBME 可幫助學(xué)生接觸類似真實(shí)的臨床病例和臨床場景而不會增加患者的不適感受及隱私泄露的風(fēng)險[15]。從學(xué)生的角度看，SBME 提供了“理想的患者”和反復(fù)練習(xí)的條件；從患者的角度看SBME 降低了醫(yī)療錯誤和意外，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)生的信任和滿意度。目前SBME 也存在一些問題和困難，如模擬情境需要教師的理論水平和對疾病的癥狀表現(xiàn)都具有深刻的理解；必須不斷的審查、評估模擬的準(zhǔn)確性；需要購買與維護(hù)一些模擬設(shè)備。但在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源日益緊張、醫(yī)患矛盾突出的今天，即便SBME 尚不能代替真實(shí)的患者，但仍是解決上述矛盾最好的方法之一。

綜上所述，與傳統(tǒng)的精神科帶教實(shí)習(xí)方法相比，在精神科中使用SBME 方法可使實(shí)習(xí)生在培訓(xùn)中治療相對真實(shí)的“患者”，具有可靠性高、重復(fù)性高、安全性高等特點(diǎn)，能夠更好地為實(shí)習(xí)生提供精神科的學(xué)習(xí)與實(shí)踐機(jī)會，能顯著提高實(shí)習(xí)生的精神科理論知識水平和?？圃\療實(shí)踐能力，值得進(jìn)一步推廣。