模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)在精神科臨床實習(xí)帶教中的應(yīng)用研究

陳進(jìn)，楊雨靜，王婷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州東方醫(yī)院精神心理科，江蘇徐州 221000

近年來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中醫(yī)患矛盾頻發(fā)，患者保 護(hù)個人隱私的意識日益增強(qiáng)，傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)教育方法中的床旁教學(xué)方法開展的難度也越來越大。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（simulation-based medical education,SBME）是一種以體驗式的學(xué)習(xí)方式以期達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的，使用任何模擬輔助工具來模擬臨床場景的教育活動[1]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法比較，SBME可避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾、解決典型病例短缺、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等難點(diǎn)[2]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，SBME 已逐漸成為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)新的發(fā)展方向[3]。SBME通常分為使用模擬設(shè)備教學(xué)和模擬情境教學(xué)，SBME 在精神科的臨床實習(xí)教育中最常用的是使用模擬情境教學(xué)。本研究選取2019 年9 月—2022 年7月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州東方醫(yī)院實習(xí)的74 名實習(xí)生為研究對象，分析不同教學(xué)方法的教學(xué)效果及學(xué)生對教學(xué)的滿意度，探索適合精神科實習(xí)生的教學(xué)方法，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于本院實習(xí)的74 名實習(xí)生為研究對象，采用簡單隨機(jī)抽樣法分為研究組與對照組，各37 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究對象均已對本研究知情同意。

表1 兩組實習(xí)生一般資料比較

1.2 方法

兩組學(xué)生每周均進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)6 個學(xué)時，每學(xué)時45 min，3 個月為1 個學(xué)習(xí)周期。授課老師在理論課的授課過程中使用同樣的教材、教案；每周在理論課上完后進(jìn)行4 個學(xué)時的實習(xí)課，實習(xí)內(nèi)容為精神?？漆t(yī)院住院患者常見精神疾病的癥狀、診斷及治療方案。對照組學(xué)生每周在理論課之后進(jìn)行4 個學(xué)時的常規(guī)實習(xí)，由帶教老師提前選好患者，將學(xué)生分為5～6 人/組，由學(xué)生對患者進(jìn)行精神?？茩z查，之后由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充及最后的總結(jié)分析。

研究組學(xué)生每周接受4 個學(xué)時的SBME，具體實施方案如下：①確定學(xué)習(xí)目標(biāo)。確定模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，例如精神科檢測、病史采集、心理評估、精神疾病診斷、常見疾病的診療方案等。②準(zhǔn)備模擬患者。選取具備豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的高年資精神科主治醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后模擬患者的角色，以便能夠提供真實的模擬患者體驗。為模擬患者準(zhǔn)備相關(guān)的病例資料和病史信息，確保模擬患者的情況符合學(xué)習(xí)目標(biāo)。③組織小組學(xué)習(xí)。將學(xué)生分成小組，5～6 人/組。確保小組的構(gòu)成能夠促進(jìn)互動和合作。為每個小組分配1 名指導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督學(xué)生的學(xué)習(xí)過程。④模擬患者檢測。學(xué)生在小組內(nèi)輪流對模擬患者進(jìn)行精神科檢查診療。學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的知識和技巧，進(jìn)行病史采集、心理評估和癥狀評估等，以確定患者的精神健康狀況、病情嚴(yán)重程度和風(fēng)險。⑤帶教醫(yī)師的指導(dǎo)。在學(xué)生完成模擬患者檢測后，由帶教醫(yī)師對模擬患者進(jìn)行精神科檢查。帶教醫(yī)師將指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行全面的身體檢查、精神狀態(tài)評估和輔助檢查等，以幫助學(xué)生更好地理解和掌握精神科檢查的方法和技巧。帶教醫(yī)師可以提供實時的反饋和建議，幫助學(xué)生改進(jìn)他們的技能和溝通技巧。⑥總結(jié)和強(qiáng)化。在SBME 的最后階段，學(xué)生將總結(jié)和強(qiáng)化所學(xué)的知識。學(xué)生可以討論模擬患者的病情、診斷和治療方案，并提出自己的觀點(diǎn)和建議。帶教醫(yī)師將對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價和指導(dǎo)，幫助他們發(fā)現(xiàn)不足之處并加以改進(jìn)。學(xué)生可以通過小組討論、案例分析和反思等方式加深對所學(xué)知識的理解和應(yīng)用。⑦評估學(xué)習(xí)成果。在SBME 結(jié)束后，進(jìn)行學(xué)習(xí)成果的評估?？梢允褂萌缈陬^報告、書面考核、滿意度調(diào)查等形式多樣的方法。評估結(jié)果可以用于反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展和提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

考試成績：實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試及精神?？萍寄懿僮骺荚?，滿分為100 分。

自我表現(xiàn)：評分內(nèi)容分為4 項。①醫(yī)學(xué)知識：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等方面。②臨床技能：包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、治療方案制訂等方面。③溝通能力：包括與患者、家屬和其他醫(yī)務(wù)人員的溝通能力、表達(dá)能力、語言表達(dá)能力等方面。④自我反思：包括對自己的工作進(jìn)行反思、對自己的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估和反思等方面。每方面滿分10 分。

實習(xí)生對帶教老師的滿意度調(diào)查：包括帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實、帶教答疑解惑清晰、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維及對帶教活動的整體滿意度，使用5 級評分法（1～5 分）進(jìn)行評價?？荚嚱Y(jié)束且未公布考試成績之前，下發(fā)問卷要求學(xué)生采用匿名的方式進(jìn)行自我表現(xiàn)評分及對帶教老師的滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生帶教后考試成績比較

實習(xí)后，研究組理論考試及技能操作考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習(xí)生帶教后考試成績比較［(±s)，分］

表2 兩組實習(xí)生帶教后考試成績比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值理論考試89.29±11.53 84.11±9.29 2.132 0.037技能操作考試85.41±9.02 80.32±10.05 2.291 0.025

2.2 兩組實習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較

實習(xí)后，研究組醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、溝通能力、自我反思的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較［(±s)，分］

表3 兩組實習(xí)生自我表現(xiàn)評分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值醫(yī)學(xué)知識8.62±0.54 8.27±0.63 2.572 0.012臨床技能8.54±0.59 8.07±0.62 3.341 0.001溝通能力9.09±0.49 8.73±0.74 2.544 0.013自我反思8.83±0.74 8.52±0.54 2.112 0.043

2.3 兩組實習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較

實習(xí)后，研究組帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維、對帶教活動的整體滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組帶教答疑清晰明確評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組實習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較［(±s)，分］

表4 兩組實習(xí)生滿意度調(diào)查評分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)4.52±0.31 4.27±0.53 2.481 0.016帶教內(nèi)容充實4.47±0.42 4.02±0.78 3.092 0.003答疑清晰明確3.92±0.87 3.86±0.72 0.324 0.747善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維4.26±0.53 3.92±0.82 2.122 0.038帶教活動整體滿意度4.29±0.37 4.01±0.74 2.062 0.043

3 討論

在精神科的帶教實習(xí)指導(dǎo)活動中，指導(dǎo)醫(yī)師可通過SBME 使用模擬儀器或模擬患者來代替真實的患者，為學(xué)生提供了一種相對真實且更符合實際情況的臨床教學(xué)方式[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示經(jīng)SBME方法培訓(xùn)的研究組實習(xí)醫(yī)生的理論考試成績及精神?？萍寄懿僮骺荚嚦煽兙@著高于對照組（P＜0.05），本研究結(jié)果顯示在自我表現(xiàn)評價方面研究組實習(xí)醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、溝通能力、自我反思評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；其結(jié)果與本研究結(jié)果相似，SBME 在實習(xí)生教學(xué)活動中應(yīng)用后顯著提高技能操作水平及教學(xué)滿意度[5-6]。SBME保證了患者及實習(xí)醫(yī)生的安全，提供了可重復(fù)性高、規(guī)范性強(qiáng)、相對可控及相對真實的案例[7]，可以在一個安全的環(huán)境中向?qū)嵙?xí)醫(yī)生展示某些罕見的或復(fù)雜的疾病[8-9]。由于學(xué)習(xí)環(huán)境與真實的臨床情況相似，臨床帶教和實踐在SBME 帶教過程中保持高度相關(guān)性，這有助于實習(xí)醫(yī)生將所學(xué)臨床技能有效地轉(zhuǎn)移到日常臨床實踐中[10]。帶教老師使用SBME 可以在不損害患者利益的前提下有針對地對重點(diǎn)難點(diǎn)之處反復(fù)進(jìn)行教學(xué)演練，進(jìn)而達(dá)到學(xué)生病史采集、體格檢查、溝通技巧及診療能力等方面的提升，避免了精神疾病患者在傳統(tǒng)教學(xué)中可能增加的病恥感[11]。

在帶教滿意度評價方面，兩組實習(xí)醫(yī)生在對帶教老師關(guān)于答疑清晰明確方面的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在帶教態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、帶教內(nèi)容充實、善于啟發(fā)學(xué)生臨床思維、對帶教活動的整體滿意度方面，研究組實習(xí)醫(yī)生的評分均顯著高 于 對照組（P＜0.05）。朱長 舉 等[12]使用SBME 后發(fā)現(xiàn)學(xué)生的理論考核與技能考核成績顯著提高，學(xué)生自我表現(xiàn)和教學(xué)評價方面也顯著提高。實習(xí)生在臨床科室的輪轉(zhuǎn)時間有限，SBME 方法可以讓實習(xí)生接觸到更多的疾病病種，也有助于模擬一些高風(fēng)險情景[13]。帶教老師使用SBME開展教學(xué)活動，可為實習(xí)醫(yī)生提供更多的典型案例，提高了實習(xí)醫(yī)生對帶教老師的滿意度和實習(xí)的獲得感[14]。在世界各國的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)使用的教學(xué)方法中，SBME 可幫助學(xué)生接觸類似真實的臨床病例和臨床場景而不會增加患者的不適感受及隱私泄露的風(fēng)險[15]。從學(xué)生的角度看，SBME 提供了“理想的患者”和反復(fù)練習(xí)的條件；從患者的角度看SBME 降低了醫(yī)療錯誤和意外，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)生的信任和滿意度。目前SBME 也存在一些問題和困難，如模擬情境需要教師的理論水平和對疾病的癥狀表現(xiàn)都具有深刻的理解；必須不斷的審查、評估模擬的準(zhǔn)確性；需要購買與維護(hù)一些模擬設(shè)備。但在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源日益緊張、醫(yī)患矛盾突出的今天，即便SBME 尚不能代替真實的患者，但仍是解決上述矛盾最好的方法之一。

綜上所述，與傳統(tǒng)的精神科帶教實習(xí)方法相比，在精神科中使用SBME 方法可使實習(xí)生在培訓(xùn)中治療相對真實的“患者”，具有可靠性高、重復(fù)性高、安全性高等特點(diǎn)，能夠更好地為實習(xí)生提供精神科的學(xué)習(xí)與實踐機(jī)會，能顯著提高實習(xí)生的精神科理論知識水平和專科診療實踐能力，值得進(jìn)一步推廣。