個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后恢復(fù)影響

毛瑜芳,李康華,朱彬,龍江

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院,湖南 株洲 412000 1 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科; 2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 3 骨科)

髖部骨折好發(fā)于老年人群,具有較高的致殘率和致死率。髖部骨折多采取內(nèi)固定手段進(jìn)行手術(shù)治療,然而骨折術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)對(duì)于受累部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌力具有顯著的不良影響。髖部骨折通常會(huì)導(dǎo)致病人骨折后第1年的病死率高達(dá)5%～20%[1],且22%～75%的病人在患病后6～12個(gè)月不能恢復(fù)其之前的活動(dòng)或功能狀態(tài)[2]。術(shù)后康復(fù)性訓(xùn)練能有效促進(jìn)病人關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練手段對(duì)髖部骨折術(shù)后恢復(fù)缺乏特異性,較短時(shí)間內(nèi)難以改善機(jī)體的功能。因此,康復(fù)治療需要個(gè)性化階段性訓(xùn)練。目前,關(guān)于個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖部骨折病人術(shù)后恢復(fù)的研究?jī)H局限在髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面[3],而對(duì)病人術(shù)后的肌力、骨代謝相關(guān)指標(biāo)的影響尚不明確。本研究主要分析個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后恢復(fù)的影響,以期為指導(dǎo)臨床治療以及康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

本研究按照前瞻性研究的要求進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、單盲平行組試驗(yàn),采用n=Z2×σ2/d2計(jì)算樣本量。以2018年2月—2021年1月在株洲市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的120例老年髖部骨折術(shù)后病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合髖部骨折(股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];③發(fā)病至入院時(shí)間均為24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①重度心力衰竭;②合并惡性腫瘤;③認(rèn)知功能障礙;④合并自身免疫性疾病;⑤合并精神類疾病;⑥合并多處骨折。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組實(shí)施個(gè)體化階段性訓(xùn)練方案。兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)相比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.034、1.671,t=0.126、0.208,P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和手術(shù)切口長(zhǎng)度等指標(biāo)比較,差異均無(wú)顯著性(t=0.088～0.580,P>0.05)。見(jiàn)表2。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)(2021-1-2)。

表1 兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 按照文獻(xiàn)的方法[5]進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.2.2個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,后續(xù)增加個(gè)體化訓(xùn)練方案(肌力訓(xùn)練和機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練)[6]:即第1階段(術(shù)后1～3周)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,第2階段(術(shù)后4～6周)進(jìn)行肌力訓(xùn)練,第3階段(術(shù)后7～10周)進(jìn)行機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練療程均為6個(gè)月,其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練1～3周為1個(gè)周期,分別進(jìn)行早期ROM訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。隨后重復(fù)進(jìn)行此周期內(nèi)的訓(xùn)練項(xiàng)目,訓(xùn)練時(shí)間為6個(gè)月。個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練在1～3周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行,隨后的第4～6周進(jìn)行肌力訓(xùn)練,此為第2個(gè)周期;第7～10周進(jìn)行機(jī)體功能恢復(fù)訓(xùn)練,此為第3個(gè)周期。隨后重復(fù)進(jìn)行該3個(gè)周期的訓(xùn)練項(xiàng)目,訓(xùn)練時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1骨折治療后功能恢復(fù)效果 兩組分別在完成6個(gè)月訓(xùn)練治療后對(duì)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定,結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練,評(píng)價(jià)其術(shù)后療效。骨折治療后功能恢復(fù)效果按照文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定,分為痊愈、顯效和無(wú)效,以痊愈與顯效之和為有效。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力 于術(shù)前、術(shù)后干預(yù)12個(gè)月后,采用日常生活活動(dòng)能力自評(píng)量表(ADL)評(píng)估病人術(shù)后恢復(fù)效果[6]。ADL評(píng)分:100分為病人生活能夠自理,60～99分為生活基本自理,40～59分為生活需要協(xié)助,20～39分為生活需要很大協(xié)助,小于20分為生活完全依賴協(xié)助。

1.3.3肌力變化 將牽引床牽引方式設(shè)置為靜態(tài)持續(xù)牽引,調(diào)整模式為等速測(cè)試系統(tǒng)。首次牽引負(fù)荷設(shè)置為體質(zhì)量的25%～30%,每次增加2.0 kg,直到病人體質(zhì)量的50%。觀察兩組病人腰背伸狀態(tài)峰力矩(PT)和平均功率(AP),以評(píng)估靜態(tài)等長(zhǎng)肌力。

1.3.4骨代謝指標(biāo) 取兩組病人血清樣本,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)病人堿性磷酸酶(ALP)、血清護(hù)骨素(OPG)、分泌蛋白dickkopf-1(DKK1)、骨鈣素(BGP)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組骨折治療后功能恢復(fù)效果比較

觀察組病人的功能恢復(fù)有效率(95%)明顯高于對(duì)照組(75%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.412,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組功能恢復(fù)效果比較(n=60,例(χ/%))

2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

兩組病人治療前日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)分的差異無(wú)顯著性(P>0.05);治療后觀察組的ADL評(píng)分及其治療前后差值均明顯高于對(duì)照組,差異均有顯著性(t=4.890、5.138,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

2.3 兩組病人肌力變化比較

兩組病人治療前的PT和AP比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組的PT和AP以及其治療前后差值均明顯高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.040～16.626,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組病人治療前后肌力變化比較

2.4 兩組病人骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病人治療前的ALP、OPG、DKK-1、BGP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組的ALP和BGP均明顯下降,OPG和DKK-1均顯著上升,且觀察組病人ALP和BGP明顯低于對(duì)照組,而OPG和DKK-1明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.105～230.013,P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組病人骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展,老年髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān),老年髖部骨折已經(jīng)成為了全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。髖部骨折通常采取內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療,由于老年人身體各項(xiàng)功能的衰退且合并多種基礎(chǔ)性疾病,術(shù)后常出現(xiàn)傷口愈合時(shí)間和臥床休養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、功能障礙等問(wèn)題[7],早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于髖部骨折病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。目前一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明,在老年人髖部骨折康復(fù)的最佳實(shí)踐方面證據(jù)仍有不足,病人群體具有異質(zhì)性,康復(fù)治療需要個(gè)性化階段性訓(xùn)練[8]。已有研究顯示,針對(duì)病人不同的康復(fù)階段采取個(gè)性化的訓(xùn)練指導(dǎo),康復(fù)效果顯著[9]。但關(guān)于個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)效果、日常生活活動(dòng)能力、肌力變化、骨代謝指標(biāo)等具體評(píng)估指標(biāo)影響尚不明確。

本文比較了不同的康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)老年髖部骨折病人的術(shù)后恢復(fù)效果,結(jié)果顯示觀察組病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明合理科學(xué)的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)病人肢體活動(dòng)能力的恢復(fù),提高生活質(zhì)量,與既往研究相一致[10]。老年群體具有特異性,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練存在局限性,而個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練可針對(duì)病人不同階段需求進(jìn)行多模塊設(shè)定,循序漸進(jìn)對(duì)其ROM、肌力、步行能力展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)病人耐受程度及時(shí)調(diào)整牽引力量及訓(xùn)練強(qiáng)度,進(jìn)而提高康復(fù)訓(xùn)練效果[11]。研究表明,階段性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于髖部骨折病人的康復(fù)效果顯著[12]。漸進(jìn)式力量訓(xùn)練對(duì)髖部骨折病人的平衡和力量、步態(tài)距離和功能表現(xiàn)有顯著影響[13]。本研究結(jié)果表明,觀察組肌力恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能針對(duì)性對(duì)病人的病情進(jìn)行評(píng)估并制定科學(xué)的訓(xùn)練計(jì)劃,對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的提高有良好的作用。而及時(shí)有效對(duì)病人關(guān)節(jié)、肌力以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練,有利于老年病人機(jī)體功能的恢復(fù)[14]。

ALP、OPG和BGP等作為骨質(zhì)代謝重要生化指標(biāo)[15-16],可反映骨折修復(fù)的情況。DKK1作為Wnt信號(hào)通路的下游基因,通過(guò)參與調(diào)控骨細(xì)胞相關(guān)信號(hào)通路參與骨代謝過(guò)程[17],對(duì)評(píng)估機(jī)體骨生成情況有重要意義,與骨折愈合密切相關(guān)。本文結(jié)果表明,觀察組骨代謝相關(guān)指標(biāo)變化相較于對(duì)照組顯著改善,說(shuō)明采用個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)老年髖部骨折病人的骨形成,促進(jìn)骨折愈合,降低應(yīng)激反應(yīng),對(duì)調(diào)節(jié)老年髖部骨折病人骨代謝具有積極的作用。早期對(duì)罹患部位展開(kāi)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練,可改善局部損傷部位血液循環(huán)能力,進(jìn)一步降低破骨細(xì)胞代謝,降低肌肉萎縮及組織粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后病人進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練,病人的骨代謝標(biāo)志物明顯改善,功能恢復(fù)效果顯著,建議臨床推廣應(yīng)用。