軀體交界部位止血器材在創(chuàng)傷急救中的應用進展

徐豐瀛,劉猛,王額爾敦

(中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266071)

軀體交界部位是軀干與肢體的連接部位,如頸部、腋窩、腹股溝等[1]。由于止血帶的廣泛應用,肢體出血已得到有效控制[2-3]。軀體交界部位無法綁扎止血帶,只能依靠壓迫止血。美軍的數(shù)據(jù)表明,交界部位出血占院前死亡的17.5%,是戰(zhàn)傷可存活傷員死亡的首要原因[4]。因此,外軍非常重視交界部位止血器材的研發(fā)[5]。2013年,美軍因阿富汗戰(zhàn)爭提出緊急研發(fā)相關器械的要求[6]。此后,國外出現(xiàn)了多種專用止血器械,但均未在我國出售。本文簡要介紹這些專業(yè)止血器械,并對其在創(chuàng)傷急救中的應用作一綜述。

1 軀體交界部位止血器材簡介

本文介紹5種軀體交界部位止血器材(圖1),其大概情況如下。

A:AAJT;B:CRoC;C:JETT;D:SJT;E:iTClamp;圖片來源于官方網(wǎng)站。

1.1 腹主動脈與交界區(qū)止血帶(AAJT)

AAJT由美國Compression Works公司制造,其質量為482 g,采用充氣式設計,可通過充氣壓力阻斷交界部位動脈血流?？捎迷谝父C和腹股溝等部位,最長使用時限4 h[7]。

1.2 快速戰(zhàn)傷止血夾(CRoC)

CRoC由美國Combat Medical Systems公司制造,主體為鋁合金材質,質量720 g,攜帶時可平放,使用時以旋轉桿在交界部位施加壓力阻斷血流,最長使用時限為4 h[8]。

1.3 交界區(qū)急救工具(JETT)

JETT由美國North American Rescue公司制造,由皮帶、兩個T型手柄和梯形襯墊組成,質量為675 g?？梢酝瑫r阻斷雙下肢血流,還被批準用于骨盆骨折,最長使用時限為4 h[9]。

1.4 SAM交界部位止血帶(SJT)

SJT由美國Sam Medical Products公司制造,外觀與JETT相近,質量450 g,與JETT不同,SJT配備兩個充氣套囊,也可用于骨盆骨折,最長使用時限為4 h[10]。

1.5 iTClamp止血夾

iTClamp由加拿大iTraumaCare公司制造,形似日常使用的夾子,質量37.1 g,用于四肢、腋窩、腹股溝和頭頸部的止血。與前述器械不同,它通過合攏傷口邊緣,形成創(chuàng)面內血腫壓迫受損血管以控制出血[11]。

2 軀體交界部位止血器材的應用

本部分簡要介紹4種軀體交界部位止血器械在軍民創(chuàng)傷急救中的相關報道。

2.1 AAJT的應用

關于AAJT應用有3篇病例報道[12-14]。例1:為阿富汗戰(zhàn)爭中的傷員,雙下肢離斷傷,雙側大腿使用了止血帶,在轉運時已無頸動脈搏動。經高流量吸氧、胸骨穿刺予全血和新鮮冷凍血漿、快速序貫誘導氣管插管后生命體征仍持續(xù)惡化。此時使用AAJT,操作時間不詳,氣囊壓力達39.9 kPa時出血停止,傷員最終存活,隨訪未出現(xiàn)腎功能衰竭或腸道缺血[12]。例2:為平民,子彈貫穿上臂和腋部后進入胸腔,傷員低血壓伴心動過速,輸注濃縮紅細胞后使用AAJT,壓力為33.2 kPa時出血停止,后因體動致AAJT移位而再次出血,給予肌松藥后重新固定AAJT,傷員經手術后康復[13]。例3:為平民,雙下肢受3處火器傷,呈低血壓伴心動過速,輸注濃縮紅細胞的同時使用AAJT,壓力為33.2 kPa時出血停止,轉運途中AAJT在位良好,止血效果明顯,隨訪未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥[14]。

2.2 CRoC的應用

CRoC應用目前僅有1篇病例報道[15]。傷員在戰(zhàn)場遭受左下肢離斷傷,直升機轉運途中使用了CRoC,耗時90 s成功止血,但因后方醫(yī)院資源有限,未能成功救治。

2.3 SJT的應用

SJT應用目前僅有1篇病例報道[16]。傷員在戰(zhàn)場左大腿受火器傷,使用了繃帶和止血帶后仍有出血,傷后1 h被送至救助點,暴露后發(fā)現(xiàn)傷口在肢體近端,止血帶無效。去除止血帶并按壓3 min后放置SJT,耗時3 min,止血后傷員送后方醫(yī)院期間SJT在位良好,經手術治療傷員康復。

2.4 iTClamp的應用

iTClamp應用有多篇病例報道[17-18]。例1:為老年女性,被螺絲刀刺傷頭部,造成6 cm的頭皮損傷伴動脈出血,估計失血量500 mL,使用iTClamp成功控制出血[17]。例2:為青年男性吸毒者,腹股溝慢性感染伴股靜脈暴露,反復靜脈注射致活動性出血,估計失血量1 000 mL,使用iTClamp后 2 h出血停止[17]。例3:傷者右大腿受7.62 mm槍彈傷伴動脈出血,使用了iTClamp后轉運行手術治療[18]。例4:傷者左大腿受彈片傷伴動靜脈出血,使用iTClamp成功閉合創(chuàng)面[18]。

iTClamp應用還有2項病例系列研究[19-20]。其一分析了iTClamp在216例平民創(chuàng)傷中的應用情況[19],傷員平均年齡53.3歲,37%為頭面部損傷,機械性損傷(墜落傷、機動車傷等)較常見。62.5%的iTClamp應用于院前急救;平均每位傷員使用了(1.2±0.5)個止血夾,最多的使用了4個;41.3%的iTClamp放置時間不超過1 min,56.3%的病例未報道放置時間;87.5%的傷員成功止血,7例傷員需要重新安置止血夾;iTClamp使用失敗的原因主要是皮膚組織破碎,無法放置。其二分析了全球245例病人使用iTClamp的經驗,其中81%的案例成功止血,3個最常使用的部位依次是頭皮(37%)、上肢(20%)和下肢(19%)[20]。

3 軀體交界部位止血器材應用的比較研究

本部分介紹了幾種器械之間的比較研究,從止血成功率、安全性、操作時間和使用者評價等多個方面進行對比。由于模擬研究無法對受試者造成真實創(chuàng)傷,常通過超聲評估遠端血管的血流信號以代表是否成功止血[21]。

3.1 專業(yè)人員使用止血器械的比較

KRAGH等[22]報道中,2名軍隊醫(yī)療人員對10名志愿者進行了測試。在每名受試者的腹股溝區(qū)使用4種止血器械(AAJT、CRoC、JETT和SJT)各3次,間隔5 min。監(jiān)測受試者的生命體征;使用多普勒超聲診斷儀檢測遠端血流作為出血的替代指標;記錄操作耗費的時間;使用視覺模擬評分法(VAS)判定疼痛程度,并評估其他不適癥狀;測試者和受試者依據(jù)主觀感受對4種止血器械進行打分。結果表明,4種止血器械安全性相似;止血成功率最高的是CRoC,AAJT低于其他3種器械,原因是造成了受試者的疼痛;4種器械操作時間為123～203 s,差異無統(tǒng)計學意義;主觀上受試者認為CRoC最佳,測試者則認為CRoC和SJT最佳。在另一項研究中,9名軍隊醫(yī)療人員使用4種止血器械對受試者模擬止血,評估止血成功率、操作時間和使用者傾向等指標,每人每種器械各評估2次。研究結果表明,4種器械都是安全的,SJT和CRoC成功率最高,花費時間也最短,但與其他器械間的差異無統(tǒng)計學意義。醫(yī)療人員優(yōu)先選擇的也是SJT和CRoC[23]。

CHEN等[24]報道中,14名以色列軍隊醫(yī)療人員評價了4種止血器材的安全性、止血成功率、操作時間和使用者傾向等指標。4種止血器材的安全性均較好,CRoC和AAJT止血成功率最高,使用SJT和JETT速度最快。值得注意的是,在前5個受試者使用完后,3個AAJT均損壞。與前兩個研究不同,受試者最青睞的是AAJT和SJT。THEODORIDIS等[25]對來自多個國家的75名特種作戰(zhàn)部隊醫(yī)療人員進行問卷調查,比較CRoC和JETT戰(zhàn)場止血成功率、便捷性、操作時間、是否易移位等,測試者對JETT的評價高于CRoC。MEUSNIER等[26]將84名模擬傷員隨機分配至接受CRoC或SJT止血兩組,從止血成功率、操作時間和主觀評價三方面進行對比,結果顯示,兩組止血成功率均接近90%,差異無顯著性,但SJT的操作時間顯著短于CRoC。

3.2 非專業(yè)人員使用止血器械的比較

前幾項研究的測試者都是專業(yè)人員,而2018年的一項研究則同時在醫(yī)療專業(yè)和非醫(yī)療專業(yè)戰(zhàn)斗人員中開展,對比了JETT和SJT的操作時間和止血成功率[27]。共227人參與了該項研究。研究要求在240 s內將止血器械壓力升至23.9 kPa以上判為放置成功,結果只有40%的醫(yī)療專業(yè)人員和28%的非醫(yī)療專業(yè)人員能夠成功放置止血器械,且醫(yī)療專業(yè)人員用時更短。兩類人員均傾向于選擇SJT,并且認為SJT可由單人放置。而測試者所受的培訓不充分可能是該研究中的成功率低于以往研究的原因。

3.3 移動中止血器械的比較

前述幾項研究均在固定場所開展,2019年的一項研究則對比了轉運過程中3種止血器械(CRoC、JETT和SJT)的止血成功率和使用者傾向[28]。49名來自美國海軍的受試者參加,每名受試者均需扮演傷員和測試者,隨機次序使用3種止血器械。通過多普勒超聲診斷儀檢測足背動脈搏動評判止血效果。在放置止血器械后,測試者和助手將受試者抬至擔架上,轉運4.5 m的距離后再次檢測足背動脈搏動。結果表明,放置CRoC的時間長于JETT和SJT;轉運對止血器械的效果影響較大,3種器械表現(xiàn)均不理想;轉運前3種止血器械的成功率無差異,轉運后SJT成功率優(yōu)于CRoC和JETT;測試者對SJT的評價也高于CRoC和JETT。

4 小結與展望

壓迫是軀體交界部位主要的止血方式[29]。而iTClamp的原理不同,其通過封閉創(chuàng)面產生組織內壓力達到止血的目的,主要用于頭頸部創(chuàng)傷,操作簡便且效果良好[30]。目前,在軀體交界部位止血器材的研究方面還存在一些問題。首先,這些器械在創(chuàng)傷急救領域還沒有進行成規(guī)模運用的隨機對照研究[31]。因此,大范圍地推廣這5種止血器械仍需謹慎,需要更多的證據(jù)支持,近期一項系統(tǒng)評價和meta分析得出了類似的結論[32]。此外,非專業(yè)人士使用這些器械能否達到預期效果仍然存疑[33]。最后,軀體交界部位止血器械本身并不能起到完全止血的作用[34],在轉運過程中還可能導致止血效果降低或失效,而更長時間使用就意味著感染和組織損傷的風險增加[35]。

面對存在的問題,在以后的研究中應改良現(xiàn)有器械的缺點,繼續(xù)深入研究其材料和結構,開發(fā)更為先進的器械和止血技術,提高止血效果和減少不良反應。例如,已有研究將止血器材與止血粉等藥物聯(lián)合用于創(chuàng)傷救治[36]。此外,應加強相關人員的培訓,提高其熟練使用器械的能力。我國未來必定會出現(xiàn)擁有自主產權的同類產品[37],應當加強對此類器械的標準化管理,確保器械質量和安全性。還應當將軀體交界部位止血器械的使用納入到現(xiàn)有的軍民創(chuàng)傷救治體系中[38],以提高應急處置的成功率和效率。