真性小眼球白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度變化

張玉潔,王曉明,張燦偉,靳琳,張媛芝,黨光福

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科與視光醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250200; 2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科; 3 濟南明水眼科醫(yī)院)

真性小眼球是一種眼球發(fā)育障礙性疾病,由于胚胎期眼球發(fā)育出現(xiàn)停滯,導(dǎo)致眼軸短。其特征是眼軸軸長≤20.5 mm、晶狀體正?；蚱?且不伴其他眼部及全身畸形[1]。對于真性小眼球白內(nèi)障病人來說,術(shù)后惡性青光眼、黃斑水腫、脈絡(luò)膜上腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正常眼軸病人,嚴(yán)重影響視力恢復(fù)[2]。國內(nèi)外研究表明,白內(nèi)障手術(shù)會對病人視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生影響[3-4],手術(shù)可引發(fā)眼內(nèi)炎癥因子水平升高,使得血-視網(wǎng)膜屏障破壞,導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加[5-6]。而脈絡(luò)膜在解剖和功能上與視網(wǎng)膜緊密相連,其病理改變也與視網(wǎng)膜密切相關(guān)[7-8]。本研究通過測量真性小眼球病人手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CFT)及中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT),探究手術(shù)對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的影響,并進一步探討其原因及與病人術(shù)后視力的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法,選取2015年5月—2022年8月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、濟南明水眼科醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的真性小眼球白內(nèi)障病人37例52眼(真性小眼球組)以及正常眼軸白內(nèi)障病人40例52眼(正常眼軸組)作為研究對象。所有病人術(shù)前均測量眼軸長度(AL),術(shù)前以及術(shù)后1周、1月、3個月、6個月檢測CFT、SFCT和最佳矯正視力(BCVA)。真性小眼球組52眼中右眼23眼,左眼29眼;37例病人中男9例,女28例;年齡為33～84歲,平均(61.05±12.24)歲;AL為20.07(19.81,20.23)mm。正常眼軸組52眼中右眼22眼,左眼30眼;40例病人中男17例,女23例;年齡為40～80歲,平均(65.32±9.55)歲;AL為23.40(22.91,24.08)mm。兩組AL差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),年齡、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病人納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①正常眼軸組病人22.5 mm≤AL≤24.5 mm;真性小眼球組病人18.5 mm≤AL≤20.5 mm,且不伴有其他眼部或全身畸形;②經(jīng)裂隙燈檢查確診為白內(nèi)障病人;③根據(jù)Emery晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn),選擇晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級的病人;④術(shù)前應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描對黃斑區(qū)進行檢測,無黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變病人;⑤手術(shù)前后眼壓在正常范圍(1.33～2.79 kPa)內(nèi)。

病人排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②有角膜炎等角膜病變;③有眼內(nèi)炎癥;④曾有眼外傷病史或眼部手術(shù)史;⑤屈光間質(zhì)嚴(yán)重渾濁,光學(xué)相干斷層掃描無法準(zhǔn)確測量出手術(shù)前后CFT、SFCT的數(shù)值;⑥合并難以控制的高血糖、高血壓等難治性全身性疾病;⑦不能配合眼科檢查,依從性較差,術(shù)后未能按時到醫(yī)院復(fù)查;⑧全身狀況不能耐受手術(shù);⑨術(shù)中術(shù)后存在嚴(yán)重的并發(fā)癥(視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、嚴(yán)重的角膜水腫等)。

1.3 檢查方法及視力記錄方法

應(yīng)用增強深度成像光學(xué)相干斷層掃描儀(EDI-OCT)掃描黃斑區(qū),并利用設(shè)備系統(tǒng)中自帶的測量工具,測量CFT和SFCT。CFT、SFCT數(shù)值均由同一名研究者進行3次測量后取平均值。BCVA的結(jié)果采用小數(shù)視力(DE)進行記錄[9]。

1.4 手術(shù)方法

兩組病人手術(shù)方式均為超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù),使用設(shè)備為美國愛爾康公司生產(chǎn)的白內(nèi)障超聲乳化儀器Constellation B Vis。手術(shù)前3 d開始應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)點術(shù)眼,每天4次共12次;手術(shù)前30 min開始散瞳。手術(shù)麻醉選擇鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾凱因)進行表面麻醉。使用5 g/L聚維酮碘依次對瞼緣、皮膚、結(jié)膜囊進行消毒;用45°角鞏膜切開刀于角膜緣處做透明角膜主切口,長約3 mm,用15°穿刺刀制作透明角膜輔助切口,玻璃酸鈉維持前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑約5 mm;用乳酸鈉-林格液將皮質(zhì)與囊膜、晶體核進行水分離、水分層,Stop-Chop技術(shù)原位劈核,核碎塊乳化,連同殘留的皮質(zhì)一起吸出;眼前節(jié)注入玻璃酸鈉,囊袋拋光,將人工晶體植入囊袋內(nèi);吸出粘彈劑,水密閉合角膜切口。術(shù)畢應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)包眼。術(shù)后給予病人左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液(百力特)點眼。所有病人的手術(shù)均由同一名眼科醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后CFT變化比較

雙因素重復(fù)測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示,兩組病人組別與時間的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點*組別=26.20,P<0.001),說明時間對CFT的影響隨著眼軸長度的不同而有所不同。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示,時間因素對于真性小眼球組和正常眼軸組CFT的效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=50.620、5.251,P<0.05);兩兩比較顯示,真性小眼球組術(shù)前與術(shù)后各時間點CFT比較,除術(shù)后1周CFT與術(shù)后6月之間差異無顯著性(P>0.05),其余不同時間段CFT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);正常眼軸組術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)前與術(shù)后1月、術(shù)后1月與術(shù)后3月、術(shù)后1月與術(shù)后6月差異有顯著性(P<0.05),其余不同時間段兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間手術(shù)前后各時間點CFT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=120.597～230.921,P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后CFT比較

2.2 兩組手術(shù)前后SFCT變化比較

雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組病人組別與時間的交互作用效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點*組別=31.21,P<0.001),說明時間對于SFCT的影響隨著眼軸長度的不同而有所不同。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示,時間因素對于真性小眼球組和正常眼軸組病人SFCT的效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=104.101、9.743,P<0.001);兩兩比較顯示,真性小眼球組術(shù)前與術(shù)后各時間點SFCT比較,除術(shù)后1周SFCT與術(shù)后6月之間差異無顯著意義(P>0.05),其余不同時間段SFCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);正常眼軸組術(shù)前與術(shù)后1月、術(shù)前與術(shù)后3月、術(shù)后1月與術(shù)后6月、術(shù)后3月與術(shù)后6月差異有顯著性(P<0.05),其余不同時間段兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間手術(shù)前后各時間點SFCT比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=109.297～271.872,P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后SFCT比較

2.3 真性小眼球病人術(shù)后BCVA與CFT、SFCT的相關(guān)性

真性小眼球病人術(shù)前BCVA為0.20(0.07,0.29),術(shù)后1周BCVA增至0.40(0.20,0.60),術(shù)后1月BCVA為0.40(0.25,0.60),術(shù)后3月BCVA為0.50(0.20,0.60),術(shù)后6月BCVA為0.45(0.25,0.75)。Spearman相關(guān)分析顯示,病人術(shù)后各時間段BCVA與其對應(yīng)時間段CFT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.523～-0.423,P<0.05),術(shù)后各時間段BCVA與其對應(yīng)時間段的SFCT均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后BCVA與CFT、SFCT的相關(guān)性

3 討 論

ALTINTAS等[10]研究顯示,真性小眼球病人眼軸上限為20.5 mm。臨床上通常將眼軸長度≤20.5 mm且眼球形態(tài)正常,作為真性小眼球的診斷標(biāo)準(zhǔn)。真性小眼球由于胚胎期眼球發(fā)育出現(xiàn)停滯,導(dǎo)致眼軸短、眼前節(jié)手術(shù)操作空間狹窄。近年來隨著手術(shù)設(shè)備的改進和手術(shù)技術(shù)的提高,在一定程度上降低了白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,但部分真性小眼球白內(nèi)障病人術(shù)后視力恢復(fù)仍然達(dá)不到理想的效果,出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能與術(shù)后黃斑區(qū)病變有關(guān)[11]。本研究通過EDI-OCT觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)前后病人CFT及SFCT的變化,結(jié)果顯示,真性小眼球白內(nèi)障病人術(shù)后1周CFT、SFCT均增厚,術(shù)后1月達(dá)到峰值,術(shù)后3月逐漸下降,且術(shù)后6月仍高于術(shù)前水平;正常眼軸白內(nèi)障病人CFT術(shù)后1周出現(xiàn)增厚,術(shù)后1月達(dá)到峰值,術(shù)后3月下降至術(shù)前水平,而SFCT術(shù)后1周增厚不明顯,術(shù)后1月達(dá)到峰值,術(shù)后3月逐漸下降,術(shù)后6月恢復(fù)至術(shù)前水平。提示白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT顯著增厚,相比正常眼軸病人持續(xù)時間更長。

部分學(xué)者研究認(rèn)為,白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)是影響CFT及SFCT變化的主要機制[12-13]。血眼屏障主要包括血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障,是房水、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜與血液之間的屏障[14-15]。眼內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷會導(dǎo)致房水中前列腺素水平升高,血-房水屏障破壞,從而導(dǎo)致其他炎性遞質(zhì)(如免疫復(fù)合物和細(xì)胞因子等)在房水中積聚[16]。這些炎性遞質(zhì)進一步向后擴散至玻璃體腔及視網(wǎng)膜,引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞,毛細(xì)血管的滲透性增加,導(dǎo)致視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的厚度增加[17]。據(jù)此,我們推斷本研究病人CFT及SFCT的增加可能與白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)破壞血眼屏障有關(guān)[16]。有研究顯示,白內(nèi)障手術(shù)對于血-房水屏障的破壞從手術(shù)結(jié)束持續(xù)到術(shù)后1個月,直到術(shù)后第3個月逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)[18]。但真性小眼球白內(nèi)障病人前房狹窄,手術(shù)操作會增加玻璃體壓力,容易導(dǎo)致瞳孔阻滯;且病人瞳孔擴張力較差,虹膜也更靠近角膜,會增加虹膜脫垂到手術(shù)切口和術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險[19]。有研究顯示,相比于正常眼軸白內(nèi)障病人,真性小眼球病人術(shù)后炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重,也更容易出現(xiàn)黃斑水腫等并發(fā)癥[20]。

CHEN等[27]研究發(fā)現(xiàn),飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)對于SFCT的影響較小,甚至病人術(shù)后出現(xiàn)暫時性的SFCT下降。究其原因,可能與飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)相較于傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)減少了眼前段的操作有關(guān)。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)減少了眼前段組織損傷和眼內(nèi)炎癥反應(yīng),進而減少炎癥遞質(zhì)釋放,對血-視網(wǎng)膜屏障的損傷減輕。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)為真性小眼球提供了一個新的治療策略,其在減輕真性小眼球病人術(shù)后SFCT、CFT增厚以及加速病人視功能恢復(fù)方面的作用仍有待進一步研究。

本研究中真性小眼球病人52只眼中39眼術(shù)后BCVA提高,術(shù)后各時間段BCVA均與其對應(yīng)時間段的CFT呈負(fù)相關(guān),即術(shù)后CFT相對越薄,視力恢復(fù)就越好,推斷這可能與術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜輕度水腫對視力的影響有關(guān)。本文結(jié)果顯示,術(shù)后BCVA與術(shù)后SFCT之間無顯著相關(guān)性,后續(xù)仍需更大樣本進行研究。此外,本研究中我們還發(fā)現(xiàn),雖然真性小眼球白內(nèi)障病人術(shù)后視力與術(shù)前相比顯著提高,但術(shù)后BCVA≥0.5的眼占比僅為46.2%,遠(yuǎn)低于正常眼軸白內(nèi)障手術(shù)病人(100.0%),推測這可能與真性小眼球病人本身存在弱視或者術(shù)后存在難以矯正的高度遠(yuǎn)視有關(guān)。

綜上所述,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT顯著增厚,且相比正常眼軸病人持續(xù)時間更長。由于解剖原因,手術(shù)對真性小眼球病人的眼內(nèi)組織、血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障破壞較正常眼軸病人重。隨著飛秒激光輔助白內(nèi)障技術(shù)的發(fā)展和成熟,其應(yīng)用可最大程度減少前房的機械性損傷,進而減輕術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。在今后的研究中,可以側(cè)重于飛秒激光輔助的真性小眼球白內(nèi)障手術(shù)對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度的影響,從而為病人獲得更佳的預(yù)后視力帶來更大的可靠性。