西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死患者的效果及對凝血功能的影響

程文明

（涇縣中醫(yī)院，安徽 宣城 242500）

急性腦梗死是由于腦血管阻塞造成的一類常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有起病急、危害大、致殘率高等特點(diǎn)，多發(fā)病于中老年人群，給患者和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和社會經(jīng)濟(jì)壓力[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦梗死的發(fā)病率和病死率正在不斷上升，且越來越年輕化，是現(xiàn)代社會公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大難題[2]。目前，急性腦梗死的治療主要是通過溶栓和抗血小板藥物的應(yīng)用來改善腦灌注，縮小梗死面積，減輕神經(jīng)功能損害[3]。阿司匹林、氯吡格雷作為經(jīng)典的抗血小板藥物被廣泛應(yīng)用于臨床腦梗死的治療中，但因其不良反應(yīng)及藥物抵抗發(fā)生率高，臨床療效有限。西洛他唑作為可選擇性地抑制血小板聚集活性的新型抗血小板藥物，具有安全、高效的特點(diǎn)，能夠有效地防止血栓的形成[4]。奧扎格雷是靜脈抗血小板藥物，能有效抑制血小板的聚集，減少血漿中的血小板激活因子，無須經(jīng)過消化道吸收，發(fā)揮作用迅速[5]。本研究旨在探討西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死的療效及對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年5月我院收治的急性腦梗死患者（輕－中型為主，大面積梗死、重癥患者除外）126例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組63例，其中男33例，女30例；年齡45～80歲，平均年齡為（65±4.58）歲；中度患者22例，輕癥患者41例。觀察組63例，其中男35例，女28例；年齡48～82歲，平均年齡為（66.5±3.57）歲；中度患者25例，輕癥患者38例。兩組患者的性別、年齡和病情等一般資料對比顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對本次研究完全知情并自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組患者給予常規(guī)治療，包括：①調(diào)整血壓。急性腦梗死發(fā)病時需慎重使用降壓藥物，如果血壓在150～160 mm Hg/100 mm Hg范圍內(nèi)則不必使用降壓藥，以免血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足而加重腦部缺血。②調(diào)整呼吸。急性腦梗死發(fā)病時需要保持患者呼吸道通暢，監(jiān)測血氧飽和度，對于血氧飽和度低的患者，采取吸氧措施。③控制血糖。腦梗死急性期血糖＞10.0 mmol/L時，使用胰島素治療并監(jiān)測控制血糖平穩(wěn)，低血糖患者需積極糾正低血糖。④改善腦循環(huán)、腦神經(jīng)保護(hù)。常規(guī)使用改善腦部側(cè)支循環(huán)藥物及腦神經(jīng)保護(hù)藥物。⑤降低顱內(nèi)壓和腦水腫。有顱壓增高及腦水腫患者，使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫治療。⑥預(yù)防感染。合理使用抗生素來預(yù)防和治療急性腦梗死患者出現(xiàn)的呼吸道和泌尿感染。⑦預(yù)防肺栓塞和靜脈血栓。合理使用皮下注射低分子肝素來預(yù)防肺栓塞和下肢深靜脈血栓的形成。⑧肢體功能鍛煉。每2 h翻身、拍背或者按摩來活動患者肢體，避免壓瘡的出現(xiàn)，早期開展康復(fù)鍛煉促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。⑨加強(qiáng)營養(yǎng)。營養(yǎng)不良及吞咽困難者根據(jù)具體病情采用鼻飼和靜脈高營養(yǎng)等方式給患者加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，幫助患者恢復(fù)健康。⑩觀察患者治療后的療效，每日記錄患者的體溫、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)缺損狀況等。

1.2.1 對照組 對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療。對急性腦梗死患者使用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格100 mg）聯(lián)合氯吡格雷（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格75 mg）進(jìn)行治療。采用口服的方式，成人每次服用50～100 mg，每日2次，治療周期為7～14 d。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上實(shí)施西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷治療。①使用西洛他唑片（浙江為康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060335，規(guī)格50 mg）進(jìn)行治療，采用口服的方式，成人每次服用100 mg，每日2次。②聯(lián)合使用注射用奧扎格雷（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033991，規(guī)格注射液每支40 mg）進(jìn)行靜脈滴注治療，每次取80 mg的奧扎格雷，用生理鹽水250 mL進(jìn)行稀釋，每日2次，治療周期為7～14 d。根據(jù)年齡和癥狀的不同適當(dāng)?shù)脑鰷p用藥量。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損程度 觀察兩組患者治療14 d后的效果，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，評分范圍為0～42分，分為5個等級：0～1分為正?；蚪跽?；1～4分為輕度卒中/小卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中-重度卒中；21～42分為重度卒中。分?jǐn)?shù)越高，則表明神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重。

1.3.2 凝血功能 在經(jīng)過14 d治療后，比較兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切黏度、血細(xì)胞容積、纖維蛋白原），指標(biāo)越高則表明治療效果越差。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察比較兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥（惡心嘔吐、皮膚牙齦出血、消化道出血、出血轉(zhuǎn)化）發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率越高，則表明治療效果越差。

1.3.4 日常生活能力 采用巴氏指數(shù)評定表（Activities of Daily Living，ADL）對兩組患者的日常生活能力進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分為4個等級，0～40分表示有重度依賴；41～60分表示有中度依賴；61～99分表示有輕度依賴；100分滿分為生活自理，無須依賴。ADL評分越高，則表明患者的日常生活能力越強(qiáng)。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用問卷調(diào)查的方式對兩組患者護(hù)理后的滿意度進(jìn)行評價，分為3個等級：非常滿意、基本滿意和不滿意。總護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（）表示，率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對比 經(jīng)過7～14 d的治療后，觀察組NIHSS評分為（2.37±1.98）分，對照組NIHSS評分為（6.95±3.69）分，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.681，P=0.001）。

2.2 兩組患者凝血功能對比 經(jīng)過7～14 d的治療后，觀察組的全血高切黏度指數(shù)為（4.15±1.12），對照組的全血高切黏度指數(shù)為（5.78±1.65），觀察組的全血高切黏度指數(shù)明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.488，P=0.001）。觀察組的血細(xì)胞容積指數(shù)為（33.69±8.49），對照組的血細(xì)胞容積指數(shù)為（40.74±12.45），觀察組的血細(xì)胞容積指數(shù)明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.713，P=0.001）。觀察組的纖維蛋白原指數(shù)為（2.63±0.56），對照組的纖維蛋白原指數(shù)為（4.51±1.09），觀察組的纖維蛋白原指數(shù)明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.177，P=0.001）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比 在治療過程中，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例（1.59%），牙齦出血1例（1.59%），消化道出血1例（1.59%），出血性腦梗死0例（0%），總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例（9.52%），牙齦出血1例（1.59%），消化道出血5例（7.94%），出血性腦梗1例（1.59%），總并發(fā)癥發(fā)生率為20.63%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.159，P=0.007）。

2.4 兩組患者日常生活能力對比 經(jīng)過14 d的治療后，觀察組ADL評分為（86.45±13.59）分，對照組ADL評分為（71.31±12.58）分，觀察組ADL評分明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.489，P=0.001）。

2.5 兩組患者住院時間對比 觀察組患者的住院時間為（9.58±3.26）d，對照組的住院時間為（13.29±4.28）d。觀察組的住院時間明顯短于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.473，P=0.001）。

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度對比 觀察組患者護(hù)理后非常滿意29例（46.03%），基本滿意21例（33.33%），不滿意13例（20.63%），總護(hù)理滿意度為79.37%；對照組患者護(hù)理后非常滿意22例（34.92%），基本滿意14例（22.22%），不滿意27例（42.86%），總護(hù)理滿意度為57.14%。觀察組患者的總護(hù)理滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.179，P=0.007）。

3 討論

急性腦梗死是指腦部供血突然中斷后導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)壞死的病癥[6]。引發(fā)急性腦梗死的病因有：①大動脈硬化，供應(yīng)腦部血液的大血管逐漸硬化，血管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致動脈管腔過于狹窄甚至出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象，從而導(dǎo)致急性腦部供血不足而誘發(fā)急性腦梗死。②外源性栓塞，指血液中各種栓子隨血流進(jìn)入腦血管，阻塞腦血管，導(dǎo)致血液流動被阻斷或者出現(xiàn)血液流量猛然減少從而出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的腦組織壞死[7]。③小血管閉塞，發(fā)長期高血壓的作用下，腦深穿支小血管閉塞。④其他少見原因如腦血管畸形、血管炎、血液病等。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，無論是血管、血液還是血液動力學(xué)上的異常，都有可能導(dǎo)致大腦動脈出現(xiàn)狹窄和堵塞，高發(fā)于有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、吸煙酗酒、過于肥胖等人群[8]。該疾病發(fā)病時非常突然，通常是在安靜休息和睡眠時期發(fā)病，發(fā)病后在數(shù)小時內(nèi)即可達(dá)到病情高峰。急性腦梗死患者的癥狀一般是頭痛、眩暈、耳鳴和半身不遂，并出現(xiàn)吞咽困難、惡心嘔吐、說話不清等癥狀，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷[9]。此類患者即使搶救成功也會出現(xiàn)不同程度的腦神經(jīng)損傷，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

本研究結(jié)果表明，西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷是急性腦梗死的一種有效治療方法，可顯著降低患者的NIHSS評分、縮短患者的住院時間和癥狀恢復(fù)時間、提高患者的日常生活能力，同時，該聯(lián)合用藥方案的臨床治療有效率比常規(guī)經(jīng)典用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的治療方案更有效，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過對患者的生化指標(biāo)檢查發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切黏度、血細(xì)胞容積、纖維蛋白原）顯著降低，與對照組相比差異顯著，說明聯(lián)合使用西洛他唑和奧扎格雷可以更有效的發(fā)揮抗血小板聚集作用，改善患者的微循環(huán)，減少血管再次閉塞的機(jī)會，避免血栓的形成，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時，這種聯(lián)合治療的安全性也十分良好，出血發(fā)生率低，無出血轉(zhuǎn)化，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于急性腦梗死發(fā)病急且病情危險，因此在發(fā)病后3～6 h內(nèi)如無禁忌需進(jìn)行靜脈或動脈藥物溶栓治療[10]，而溶栓后仍有較大比例的患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的可能，對于不能溶栓治療者或溶栓后無禁忌者均需常規(guī)進(jìn)行抗血小板聚集基礎(chǔ)治療。目前臨床上用于急性腦梗死最常用的一線抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷，其有效性不容質(zhì)疑，在指南中作為Ⅰ級推薦A級證據(jù)，輕型卒中患者則推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合雙抗治療。然而不同個體對于抗血小板藥物的反應(yīng)性不同。5%～45%服用阿司匹林的患者存在阿司匹林抵抗，4%%～30%服用氯吡格雷的患者存在氯吡格雷抵抗，這些藥物抵抗患者不能達(dá)到理想的抗血小板作用，當(dāng)發(fā)生急性腦梗死時也就不能得到有效治療，還存在較高的胃腸道反應(yīng)、出血、過敏等不良反應(yīng)，故選擇更有效、不良反應(yīng)更少的抗血小板治療急性腦梗死是目前研究的熱點(diǎn)之一。本研究選擇西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行對照。西洛他唑是選擇性的磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，具有抗血小板、擴(kuò)血管、抑制平滑肌增殖等生物學(xué)活性，在缺血后應(yīng)用西洛他唑有利于梗死血管的早期再灌注，改善患者腦部血液循環(huán)，縮小梗死面積，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，減輕缺血損傷[11]。奧扎格雷是選擇性的TXA2合成酶抑制劑，可抑制血小板的磷脂酰肌醇?；饔?，從而抑制血小板的活化，降低出血風(fēng)險和血栓形成，防止血管再閉塞，保護(hù)受損的腦組織[12]。西洛他唑和奧扎格雷的聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可有效預(yù)防血小板對損傷血管的作用，避免血栓形成，起到治療和預(yù)防急性腦梗死的效果。相較于傳統(tǒng)抗血小板藥物，上述2種藥物抵抗率低，療效明顯，安全性高，出血風(fēng)險更低，且聯(lián)合用藥也未增加出血性卒中風(fēng)險。但本研究也存在一定的不足之處：其一是研究的樣本量較小，其二是研究的時間相對較短，不能完全反映西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死的療效及對凝血功能的影響。在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大研究樣本，延長研究時間，增加不同類型的患者，以更準(zhǔn)確地評估西洛他唑聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死的療效及對凝血功能的影響。

綜上所述，在治療急性腦梗死時，藥理作用不同的西洛他唑和奧扎格雷能夠起到互相補(bǔ)充的作用，減輕對患者腦神經(jīng)的損傷，提高臨床治療效果，同時二者聯(lián)合用藥還可以更好的發(fā)揮抗血小板聚集作用，減少抗血小板藥物抵抗發(fā)生，且治療安全性較高。因此，該聯(lián)合用藥方案可作為臨床治療急性腦梗死的有效選擇。