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    基于久病入絡(luò)理論探討劉健教授治療難治性痛風(fēng)經(jīng)驗

    2023-10-16 19:11:35陳一鳴從承志李洋韓琦胡月迪劉健
    關(guān)鍵詞:劉健名醫(yī)經(jīng)驗

    陳一鳴 從承志 李洋 韓琦 胡月迪 劉健

    【摘 要】 難治性痛風(fēng)的特點是反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,近年來發(fā)病率逐漸升高。劉健教授基于“久病入絡(luò)”理論認(rèn)為,難治性痛風(fēng)的病機是脾虛濕盛,濕痰瘀蓄積絡(luò)中;治療上要遵循健脾、通絡(luò)兩大治則,根據(jù)病程階段、病邪偏盛而選用不同治法。

    【關(guān)鍵詞】 難治性痛風(fēng);久病入絡(luò);名醫(yī)經(jīng)驗;劉健

    劉健教授是安徽省名中醫(yī),勤于臨床40余年,其以新安醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),豐富的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ),深入的痛風(fēng)研究為脈絡(luò),提出了從“久病入絡(luò)”理論論治難治性痛風(fēng)的觀點。

    痛風(fēng)是一種因血尿酸水平持續(xù)升高,導(dǎo)致尿酸鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)局部,從而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞的疾?。?]。臨床上常以高尿酸血癥、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、痛風(fēng)石形成、腎功能損害等表現(xiàn)為特征[2]。目前,多項流行病學(xué)調(diào)查表明,全球痛風(fēng)發(fā)病率為1.2%~1.5%,且呈逐年上升趨勢[3-6]。難治性痛風(fēng)是痛風(fēng)的一種特殊類型,須具備以下3條中至少1條:①單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程,但血尿酸仍≥360 μmol·L-1;②接受規(guī)范化治療,痛風(fēng)每年仍發(fā)作≥2次;③存在多發(fā)性和(或)進展性痛風(fēng)石[7]。現(xiàn)將劉健教授治療難治性痛風(fēng)經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 久病入絡(luò)理論之內(nèi)涵

    1.1 絡(luò)病辨析 絡(luò)脈為支持人體氣血滲灌的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)通道之分支,根據(jù)絡(luò)脈交錯縱橫,連絡(luò)內(nèi)外的性質(zhì),可將絡(luò)脈主要分為2類,其一是浮顯體表之陽絡(luò),《靈樞·經(jīng)脈》云:“諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也?!薄爸T絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間,……其會皆見于外?!边@表示絡(luò)脈比經(jīng)脈更表淺,外邪侵襲人體,常先侵犯體表膚腠之絡(luò)脈,即“絡(luò)病在表”;其二是深入體內(nèi)之臟腑陰絡(luò),《臨證指南醫(yī)案》言:“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)?!碧崾娟幗j(luò)位深屬里,聯(lián)絡(luò)臟腑。葉天士提出“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”的觀點,指出久病中血與絡(luò)的密切聯(lián)系,即“久病入絡(luò)”。

    絡(luò)脈自經(jīng)脈別出,言絡(luò)必不離經(jīng)。就疾病變化而言,經(jīng)脈介于陽絡(luò)與陰絡(luò)之間,構(gòu)成“陽絡(luò)-經(jīng)脈-陰絡(luò)”的疾病轉(zhuǎn)化途徑?!杜R證指南醫(yī)案》曰:“經(jīng)氣注絡(luò),絡(luò)氣還經(jīng)。”指出經(jīng)脈和絡(luò)脈之氣血可以相互轉(zhuǎn)化灌注?!夺t(yī)門法律》又曰:“絡(luò)盛則入于經(jīng),……故經(jīng)盛入絡(luò),絡(luò)盛返經(jīng),留連不已?!敝赋鼋?jīng)病和絡(luò)病基于氣血的相互灌注可以相互轉(zhuǎn)化。本文所論述的“久病入絡(luò)”之絡(luò)為臟腑陰絡(luò)。病久由經(jīng)脈延及絡(luò)脈,邪入絡(luò)脈標(biāo)志著疾病的發(fā)展,病理產(chǎn)物位深屬里,氣血津液流通受阻,則絡(luò)脈郁滯。

    1.2 久病之含義 久病一詞直接指出了久病是與新病相對應(yīng)的概念,提示了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。正氣虧虛,感受病邪,后若醫(yī)家失治誤治,或患者不遵醫(yī)囑,恣情縱欲,則新病輕病逐漸加重,由經(jīng)入絡(luò),由氣入血,轉(zhuǎn)變?yōu)榫貌」植?。因此,不可簡單地將久病理解為患病時間久,應(yīng)理解為難以辨證診療、反復(fù)發(fā)作的難病怪病。正如葉天士所言:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)?!?/p>

    1.3 入絡(luò)之含義 “入絡(luò)”兩字間接指出了久病須從絡(luò)論治,將蓄積于絡(luò)中的病理產(chǎn)物清除,方能以成全功。久病生成濕痰瘀等病理產(chǎn)物,三者又阻滯于絡(luò),使氣血不通,則病情愈重,又生成更多病理產(chǎn)物,陷入惡性循環(huán)。葉天士遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血令其條達”的原則,提出“絡(luò)以通為用”的觀點,認(rèn)為達到“血無凝滯,氣血宣通”的效果方能解除疾病。

    2 難治性痛風(fēng)與久病入絡(luò)理論的相合性

    劉健教授指出,就痛風(fēng)中醫(yī)病名的溯源考據(jù)研究可知,難治性痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“頑痹”“濁瘀痹”范疇[8-10]。本病常遷延多年,反復(fù)發(fā)作,病情復(fù)雜,多伴有心腎方面的疾病。同時,疾病間歇期少有疼痛,患者多誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn),又貪食肥甘,難以堅持治療,最終往往發(fā)展為難病怪病,與久病入絡(luò)之久病不謀而合。且后期患者常關(guān)節(jié)刺痛或腫脹,僵硬變形或周圍漫腫,局部肌膚紫黯,有硬結(jié)瘀斑,舌質(zhì)紫暗或胖大,苔白膩,脈細澀或滑,此為病理產(chǎn)物濕痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò),病邪入血入絡(luò)的表現(xiàn),符合入絡(luò)二字[11]。因此,難治性痛風(fēng)即為久病,須從久病入絡(luò)論治。

    3 難治性痛風(fēng)的病因病機

    劉健教授認(rèn)為,痛風(fēng)之病因病機首在于脾虛濕盛,繼發(fā)于痰瘀互結(jié),內(nèi)虛邪生,外受淫邪,累于關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛,發(fā)為痛風(fēng)[12]。而難治性痛風(fēng)是痛風(fēng)的一種特殊類型,其病因病機又有獨特之處,即病程中濕痰瘀對絡(luò)脈的長期損害。

    3.1 脾虛濕盛為本 劉健教授認(rèn)為,難治性痛風(fēng)之本在于脾虛濕盛?;疾≈耍蚱⑽杆靥?,或過勞過累,或嗜食肥甘,損傷脾胃,均可發(fā)生脾胃虧虛,運化失常,水液代謝障礙,則水濕停滯,聚而成痰,痰濕壅盛,阻滯關(guān)節(jié)。而方隅在《醫(yī)林絕墨》中有言:“大率痹由氣血虛弱,榮衛(wèi)不能和通,致令三氣乘于腠理之間?!逼⑽甘軗p,氣血虧虛,無法抵御風(fēng)寒濕等外邪,邪氣侵襲人體,進入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中,與濕痰瘀相合,愈發(fā)痹阻其處,病情更為復(fù)雜。

    3.2 久病中絡(luò)脈的長期損害 久病則脾氣愈虧,濕聚成痰,阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),致使氣血瘀滯,且脾氣虛則統(tǒng)血功能失常,血溢脈外,易產(chǎn)生瘀血。濕痰瘀相合,蓄積于絡(luò)脈、關(guān)節(jié)并造成持續(xù)損害,導(dǎo)致氣血流轉(zhuǎn)愈發(fā)不通,傷及脾運,瘀血更生,互為因果,形成惡性循環(huán),終致難治性痛風(fēng),這也是久病入絡(luò)理論在病機中的體現(xiàn),正如葉天生所言“久病必入絡(luò),氣血不行”。

    劉健教授強調(diào),濕痰瘀三者中,當(dāng)首先關(guān)注瘀的形成和影響。王清任在《醫(yī)林改錯》中強調(diào)瘀血的重要性,“總逐風(fēng)寒,祛濕熱,已凝之血,更不能活”。本病后期,往往以虛實夾雜,瘀血阻滯為主,瘀血是病因,也是結(jié)果,必須全面把握。

    4 治則治法

    多項臨床研究顯示,中醫(yī)藥治療難治性痛風(fēng)可有效控制疾病進展,緩解關(guān)節(jié)炎癥,降低尿酸水平,且不良反應(yīng)較少[13-15]。難治性痛風(fēng)的常見證型有濕熱蘊結(jié)、痰熱痹阻、痰瘀互結(jié)、脾虛濕盛、脾腎虧虛證等[16-18],因此,臨證中必須辨證準(zhǔn)確,才能正確確立治則治法。

    4.1 治則:健脾通絡(luò) 劉健教授認(rèn)為,脾虛濕盛是難治性痛風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的根本原因。脾虛則氣血虧虛,不能濡養(yǎng)肌肉筋骨,難以抵御風(fēng)寒濕之侵襲;脾虛則水液運化失常,生濕生痰,痹阻關(guān)節(jié);二因相合則發(fā)為痛風(fēng)。脾胃旺則身體強,《難經(jīng)》曰:“四季脾旺不受邪?!闭f明脾氣充足,則氣血充盛,腠理緊固,外邪不可干,因此,應(yīng)當(dāng)以健脾為治則。

    基于久病入絡(luò)理論,絡(luò)脈當(dāng)以流通為重,治療貴在通暢,難治性痛風(fēng)須清除蓄積于絡(luò)脈、關(guān)節(jié)中的病理產(chǎn)物濕痰瘀,中止其慢性損害,使邪除絡(luò)通。因此,要以通絡(luò)為治則,選用相應(yīng)治法中止?jié)裉叼龅膼盒匝h(huán)。如葉天生所言:“絡(luò)虛邪留,痰瘀互結(jié),……必用精靈走竄之‘搜剔動藥’方能透絡(luò)達邪。”

    4.2 具體治法 劉健教授認(rèn)為,目前國內(nèi)外對難治性痛風(fēng)的研究并不深入,暫無完善準(zhǔn)確的疾病分類和分期準(zhǔn)則,其根據(jù)臨床經(jīng)驗暫將難治性痛風(fēng)分為發(fā)作期、間歇期和恢復(fù)期。發(fā)作期多見濕熱蘊結(jié)證、痰熱痹阻證、痰瘀互結(jié)證,緩解期多見脾虛濕盛證,恢復(fù)期則多見脾腎虧虛證。

    4.2.1 分期辨證論治 發(fā)作期病情呈急性進展,關(guān)節(jié)紅腫,疼痛難忍,患者常訴痛如“虎咬”,夜間更甚,病灶周圍或見硬結(jié)瘀斑,舌質(zhì)紅或紫暗,苔黃或滑,脈沉弦或細澀。劉健教授治療常以通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛為主,選用威靈仙、海風(fēng)藤、獨活等藥物。又根據(jù)病邪偏盛,濕熱重則清熱解毒為輔,選用蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤;痰濕重則祛濕化痰為輔,選用薏苡仁、半夏、膽南星;瘀血重則以活血化瘀為輔,選用桃仁、紅花、雞血藤。

    間歇期急性癥狀得到控制,關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕,患者時覺倦怠乏力,舌淡脈滑。劉健教授認(rèn)為,此期治療需以補氣養(yǎng)血健脾為主,選用太子參、黃芪、當(dāng)歸、白芍;但此時蓄積于絡(luò)脈中的濕痰瘀并未完全清除,仍需加用祛濕化痰活血藥物。久病入絡(luò),宿邪緩攻,攻中求穩(wěn),劉健教授強調(diào),難治性痛風(fēng)患者體質(zhì)虛弱,濕痰瘀膠結(jié)頑固,用藥需緩圖為宜,勿求速達,注意顧護脾胃,不可急投峻補猛攻之品。

    恢復(fù)期患者的癥狀基本消失,此時患者因痛風(fēng)久累,身體羸弱,關(guān)節(jié)變形,偶覺腰膝酸軟,腹脹納呆。治療應(yīng)以補脾益氣為主,選用白術(shù)、茯苓、甘草;以調(diào)補腎之陰陽為輔,選用熟地黃、肉桂、枸杞子、鱉甲膠、菟絲子、杜仲。

    4.2.2 用藥特色 劉健教授認(rèn)為,藤類藥外形纏繞蔓延,如絡(luò)脈縱橫全身,有通達之效,入絡(luò)之性,合“久病入絡(luò)”之理。肝藏血且喜條達,藤類藥多歸肝經(jīng),能調(diào)達肝木、活絡(luò)養(yǎng)血,用于難治性痛風(fēng)其效甚好,臨床中可辨證選用絡(luò)石藤、忍冬藤、雷公藤、海風(fēng)藤、雞血藤等。

    對于蟲類藥,劉健教授用藥極為審慎。食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,無微不入,無堅不破。地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等,辛燥峻猛,走竄穿透,效力極強,而難治性痛風(fēng)患者病程較長,體質(zhì)虧虛,脾胃受損,無法耐受,臨床中須謹(jǐn)慎辨證應(yīng)用。對于體質(zhì)尚可,脾胃運化功能正常者,可稍加1~2味,用量要輕;而對于年老體弱,脾胃虧虛者,盡量不使用蟲類藥,如有必要,則須配伍蜂蜜等滋補脾胃藥同服。

    疼痛是難治性痛風(fēng)最典型最痛苦的表現(xiàn),臨床中選藥正確,及時解除疼痛是第一要務(wù)。劉健教授認(rèn)為,痛在上肢者,用桂枝、姜黃通行絡(luò)脈;痛在腰背者,用續(xù)斷、杜仲補虛榮絡(luò);痛在下肢者,用川牛膝、木瓜逐瘀活絡(luò);痛在小關(guān)節(jié)者,用藤類藥通行關(guān)節(jié)深處之細小絡(luò)脈;服藥后疼痛難消者,可再加蟲類藥搜絡(luò)止痛。

    5 病案舉例

    患者,男,48歲,2020年8月2日初診。以雙膝關(guān)節(jié)、右臀部疼痛半個月為主訴?;颊咂剿厥仁撤矢?,17年前初次痛風(fēng)發(fā)作,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血尿酸偏高,予以非布司他、秋水仙堿等藥物,具體用量不詳。此后每年間斷發(fā)作,發(fā)作時雙膝、雙踝、右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛,伴局部瘀斑,外院多次檢查血尿酸均為500~700 μmol·L-1。近2年口服別嘌呤醇片每次100 mg,每日3次,但服藥后癥狀改善并不明顯。半個月前與朋友聚會后疼痛再次發(fā)作,前來就診,刻下癥:雙膝關(guān)節(jié)、右臀部疼痛,局部皮膚紅腫發(fā)熱,雙膝、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)處可見痛風(fēng)石,雙下肢屈伸不利,口干口苦,小便黃。舌質(zhì)紫暗,有瘀點,舌苔白膩,脈細澀。輔助檢查:血尿酸 550 μmol·L-1,紅細胞沉降率48 mm·h-1,超敏C反應(yīng)蛋白56.03 mg·L-1,補體C3 1.59 g·L,補體C4 0.65 g·L-1,肝腎功能等指標(biāo)未見明顯異常。西醫(yī)診斷:難治性痛風(fēng)。中醫(yī)診斷:頑痹,痰瘀互結(jié)夾熱證。治法:祛痰化瘀,通絡(luò)瀉熱。處方:當(dāng)歸15 g、川芎15 g、陳皮10 g、半夏10 g、膽南星10 g、蒲公英10 g、黃柏10 g、白茯苓10 g、丹參10 g、川牛膝10 g、桃仁6 g、紅花6 g、甘草3 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次餐后服用。同時,予以解毒化瘀、消腫止痛之芙蓉膏外涂患處,囑其多飲水,多休息,禁食高嘌呤食物。

    2020年8月18日二診,患者訴關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解,患處皮溫正常,無口干口苦,無小便黃。但覺關(guān)節(jié)僵硬,易疲勞,舌質(zhì)紫暗,脈澀。復(fù)查血尿酸480 μmol·L-1。上方去蒲公英、黃柏,加蜈蚣5 g、雞血藤15 g、黃芪20 g。28劑,煎服方法同前,外用藥同前。

    2020年9月26日三診,患者關(guān)節(jié)已無不適,痛風(fēng)石稍減小,無口干口苦,大小便正常。自覺兩膝酸軟,疲勞無力,舌質(zhì)淡胖,脈細。復(fù)查血尿酸370 μmol·L-1。上方去蜈蚣、膽南星、桃仁、紅花,白茯苓增至20 g,加白術(shù)15 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g。28劑,煎服方法同前,停用芙蓉膏。

    患者治療后雙膝酸軟消失、疲勞緩解,余無不適,繼服三診方半年,并囑患者適當(dāng)運動,戒煙戒酒,少食油膩辛辣食物,定期復(fù)查。隨訪至2022年6月,血尿酸每月復(fù)查均 ﹤360 μmol·L-1,未再發(fā)作。

    按語:患者17年痛風(fēng)病史,血尿酸長期偏高,關(guān)節(jié)處可見多發(fā)痛風(fēng)石,因嗜食肥甘,耗傷脾氣,血運無力,生痰生瘀,痹阻關(guān)節(jié)絡(luò)脈而發(fā)為難治性痛風(fēng),治宜祛痰化瘀、瀉熱通絡(luò)。方用雙合湯、身痛逐瘀湯化裁,先除痰瘀互結(jié)之標(biāo),注意顧護脾胃后天之本。當(dāng)歸、川芎通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀;陳皮、半夏燥濕化痰,但太過溫散,故加膽南星清化痰熱;蒲公英、黃柏、川牛膝清下肢濕熱之毒;丹參、桃仁、紅花加強破瘀瀉熱之功,白茯苓、甘草健脾和胃。二診時癥狀明顯好轉(zhuǎn),可知此時濕熱之毒已去,大部痰化瘀散,但仍有久瘀深伏絡(luò)中,故加蜈蚣搜邪剔絡(luò),雞血藤活血通絡(luò)。蟲類藥和藤類藥相配,務(wù)必祛除絡(luò)中病邪。再加黃芪補氣健脾養(yǎng)絡(luò)。三診時患者癥狀已無,血尿酸水平接近正常,故去蜈蚣、膽南星、桃仁、紅花。兩膝酸軟、疲勞無力是因病久脾腎兩虛,故增白茯苓用量,再加白術(shù),合原有黃芪共補脾氣,加杜仲、續(xù)斷補腎強絡(luò)。

    本案辨證準(zhǔn)確,用藥恰當(dāng),根據(jù)不同階段的病邪偏盛遣方用藥,顧護脾胃貫穿全程,尤為重視對絡(luò)脈中病理產(chǎn)物的清除,且患者耐心服藥,聽從醫(yī)囑,取得了良好的療效。

    6 結(jié) 語

    近年來,難治性痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸升高,患者疼痛難忍,關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重,極其影響生活質(zhì)量。因此,需要加強對難治性痛風(fēng)的重視,臨證中務(wù)必以脾虛濕盛為本,全程顧護脾胃,重點關(guān)注濕痰瘀的偏盛,選用合適藥物以通絡(luò)祛邪。

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    收稿日期:2023-03-18;修回日期:2023-04-26

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