社會(huì)生態(tài)學(xué)模型視域下老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型建構(gòu)與實(shí)證研究

吳開霖，史慶玲，賈 琳，張 俊，葛肇祺

（1.湖南水利水電職業(yè)技術(shù)學(xué)院 基礎(chǔ)課部，湖南 長(zhǎng)沙 410131；2.武漢市光谷第一小學(xué)，湖北 武漢 430073；3.沈陽(yáng)海關(guān) 沈陽(yáng)國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，遼寧 沈陽(yáng) 110179）

“十四五”時(shí)期，我國(guó)人口老齡化程度將進(jìn)一步加深，60 歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^(guò)20%，進(jìn)入中度老齡化社會(huì)［1］。不斷擴(kuò)大的老年人口規(guī)模與持續(xù)加速的老齡化進(jìn)程，本質(zhì)上是我國(guó)人口平均預(yù)期壽命延長(zhǎng)的結(jié)果，然而人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)并沒有伴隨著健康預(yù)期壽命的同步增長(zhǎng)。2018 年，我國(guó)人均預(yù)期壽命為77 歲，但人均健康預(yù)期壽命僅為68.7 歲［2］。老年人健康狀況不容樂觀，增齡伴隨的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感官功能下降以及營(yíng)養(yǎng)、心理等健康問(wèn)題日益突出，78%以上的老年人患有一種以上慢性病，失能老年人數(shù)量將持續(xù)增加［1］。老齡人口及老年慢性病人口的增多，必然會(huì)增加國(guó)民收入中老年社會(huì)保障的支出，以提供相應(yīng)的生活和醫(yī)療等方面的服務(wù)，這不僅對(duì)政府財(cái)政和物質(zhì)資源產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，而且巨大的醫(yī)療耗資，更給家庭、社會(huì)和各級(jí)政府帶來(lái)極大壓力。顯然，傳統(tǒng)疾病治療體系的框架已難以支撐“健康老齡化”的美好愿景，迫切需要從“末端疾病治理”向“前端健康防護(hù)”的健康促進(jìn)模式轉(zhuǎn)變。2016 年印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，“要發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用”。2019 年出臺(tái)的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030 年）》明確了“以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”的行動(dòng)指導(dǎo)思想。《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》更是把“堅(jiān)持預(yù)防為主的方針”“推動(dòng)健康關(guān)口前移”放在了建設(shè)健康中國(guó)、體育強(qiáng)國(guó)的突出位置?，F(xiàn)有研究表明，運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防心血管疾病、改善高血壓、增強(qiáng)免疫力、預(yù)防糖尿病、控制肥胖、促進(jìn)心理健康、預(yù)防骨質(zhì)疏松和肌肉流失、延緩衰老［3］。即便是老年人以及慢性病患者，也應(yīng)該盡可能地增加各種力所能及的身體活動(dòng)，進(jìn)而增進(jìn)健康?！吨袊?guó)人群身體活動(dòng)指南（2021）》就針對(duì)65 歲及以上老年人以及慢性病患者給出了較為彈性的指導(dǎo)意見。因此，引導(dǎo)老年人積極參與、主動(dòng)增強(qiáng)體力活動(dòng)，可能成為緩解我國(guó)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的便捷經(jīng)濟(jì)有效方式。基于以上背景，本文以社會(huì)生態(tài)學(xué)模型為理論視角，以老年人體力活動(dòng)為研究?jī)?nèi)容，構(gòu)建老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型，探討老年人體力活動(dòng)在醫(yī)療支出方面的健康性收益及其作用機(jī)制與影響因素。本研究旨在為相關(guān)政府部門采取相關(guān)措施提升老年人健康水平、提高老年人健康預(yù)期壽命、實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略提供參考。

1 文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

1.1 文獻(xiàn)回顧

事實(shí)上，缺乏體力活動(dòng)是導(dǎo)致大多數(shù)慢性病發(fā)生、發(fā)展的重要原因［4-5］，老年人體力活動(dòng)不足是巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)背后的潛在“真兇”。2016 年《柳葉刀》的一項(xiàng)研究指出，體力活動(dòng)不足給中國(guó)造成了48.5 億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)為30.7 億美元［6］。而老年人參與體力活動(dòng)緩解國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究證明。如Yu 等人研究指出，中國(guó)老年人每增加一個(gè)老年人體力活動(dòng)量表分值的體力活動(dòng)，能夠減少1.2 美元的醫(yī)療費(fèi)用［7］。Kalbarczyk 等人計(jì)算表明，根據(jù)所使用的假設(shè)，到預(yù)測(cè)期（即2060年）結(jié)束時(shí)，波蘭老年人體力活動(dòng)增加的收益占每年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.4 %-1.2 %［8］。Aoyagi 等人研究結(jié)果顯示日本老年群體每增加5%的體力活動(dòng)，能夠減少3.7%的醫(yī)療支出［9］。Andreyeva 等人研究指出美國(guó)老年人積極參與體力活動(dòng)，能夠減少7.3%的醫(yī)療支出［10］。但老年人體力活動(dòng)如何影響醫(yī)療支出產(chǎn)生健康性收益（即老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益）？還鮮有研究進(jìn)行詳細(xì)討論。實(shí)際上，老年人參與體力活動(dòng)不僅能降低糖尿?。?1］、腹型肥胖［12］、肌少癥［13］、高血壓［14］、冠心病以及結(jié)腸癌［15］等患病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防跌倒性骨折［16］，緩解老年人抑郁、焦慮情緒［17］，改善老年人認(rèn)知功能［18-19］，還能影響老年人的日?；顒?dòng)能力。如Crevenna 等人研究指出沒有達(dá)到體力活動(dòng)（PA）最低要求的老年人在日?；顒?dòng)能力（ADL）和工具性日?；顒?dòng)能力（IADL）中似乎有更多的問(wèn)題［20］。Amaral等人研究指出較高的PA 和較低的靜坐行為（SB）與社區(qū)老年人較好的ADL 和IADL 顯著相關(guān)［21］。Roberts等人研究表明PA 對(duì)ADL 有顯著的有益影響，其中中等體力活動(dòng)對(duì)精神、身體和社交需求水平較高的活動(dòng)類型的影響最大［22］。同時(shí)，老年人日常活動(dòng)能力對(duì)健康狀況也具有影響作用。如Ran 等研究表明，ADL、IADL 與健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）呈正相關(guān)［23］。Medhi 等人研究指出ADL 下降會(huì)對(duì)老年人HRQoL 的不同維度產(chǎn)生負(fù)面影響［24］。此外，老年人體力活動(dòng)還受到社會(huì)生態(tài)學(xué)模型多層次因素影響。如在個(gè)人層面中，個(gè)人動(dòng)機(jī)［25］、受教育程度［26］、時(shí)間［27］、婚姻［28］、社會(huì)地位［26］、年齡［27］、個(gè)人收入水平［29］、健康狀況［30］、身體機(jī)能［30］等是老年人參與體力活動(dòng)的重要影響因素。在人際層面，人際交往動(dòng)機(jī)［28］、同齡人的支持［25］、晚輩的影響［25］等對(duì)老年人參與體力活動(dòng)起到積極作用，只有家庭［31］的影響被認(rèn)為會(huì)起到阻礙作用。在機(jī)構(gòu)層面，體育組織［32］、工作單位［25］、社區(qū)志愿服務(wù)組織［33］的影響為促進(jìn)因素，而醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)生［25］的影響被認(rèn)為是阻礙因素。在社區(qū)層面，社區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)［25］、良好的體育設(shè)施［25］、社區(qū)環(huán)境［30］、交通條件［29］等因素也被發(fā)現(xiàn)是促進(jìn)老年人參與體力活動(dòng)的重要因素。而糟糕的天氣情況［29］、擁堵的交通［30］、缺乏社區(qū)體育工作者［25］等因素被發(fā)現(xiàn)是阻礙老年人參與鍛煉的原因。在公共政策層面，政府政策被認(rèn)為具有促進(jìn)作用［25］［27］［30］。

1.2 研究假設(shè)

綜上所述，本研究建立老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型（圖1），試圖解決兩大問(wèn)題：1）老年人體力活動(dòng)如何影響醫(yī)療支出產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益？2）社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次因素如何影響老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型？并提出以下具體研究假設(shè)：H1：增加老年人體力活動(dòng)、日?；顒?dòng)能力、健康狀況能直接減少醫(yī)療支出。H2：日?；顒?dòng)能力在體力活動(dòng)與醫(yī)療支出之間存在中介作用。H3：健康狀況在體力活動(dòng)與醫(yī)療支出之間存在中介作用。H4：日?；顒?dòng)能力和健康狀況在老年人體力活動(dòng)與醫(yī)療支出之間存在鏈?zhǔn)街薪樽饔?。H5：社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次因素對(duì)老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型都具有調(diào)節(jié)作用。

圖1 老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益模型

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究以2018 年《中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》（簡(jiǎn)稱“中國(guó)老年健康調(diào)查”；英文名稱為Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）數(shù)據(jù)為樣本，數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)開放研究數(shù)據(jù)平臺(tái)?！吨袊?guó)老年健康調(diào)查》是國(guó)內(nèi)全國(guó)范圍最早、堅(jiān)持時(shí)間最長(zhǎng)的社會(huì)科學(xué)調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為65 歲及以上老年人和35-64 歲成年子女，調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23 個(gè)省市自治區(qū)，調(diào)查問(wèn)卷分為存活被訪者問(wèn)卷和死亡老人家屬問(wèn)卷兩種。本研究使用了存活被訪者追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，在剔除核心變量缺失值后，最后得到11100 個(gè)有效樣本。

2.2 變量處理

本研究因變量為醫(yī)療支出，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用。中介變量包括日?；顒?dòng)能力、健康狀況，日?；顒?dòng)能力利用《中國(guó)老年健康調(diào)查》中的日?；顒?dòng)能力量表進(jìn)行測(cè)量，健康狀況分別從抑郁癥狀、焦慮癥狀、生理健康、自評(píng)健康等方面進(jìn)行測(cè)量。自變量為體力活動(dòng)，為更好區(qū)分體力活動(dòng)類型，對(duì)《中國(guó)老年健康調(diào)查》中的具體體力活動(dòng)進(jìn)行了因子分析，降維為休閑體力活動(dòng)、家務(wù)體力活動(dòng)、鍛煉體力活動(dòng)。在體育科學(xué)研究中，還存在調(diào)節(jié)變量拉入時(shí)機(jī)缺乏理論支撐［34］的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為如果1 個(gè)調(diào)節(jié)變量（Z）在中介模型的第1 階段（X →M）產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，那么這個(gè)變量的調(diào)節(jié)效應(yīng)將對(duì)整個(gè)模型產(chǎn)生作用，可理解為中介有調(diào)節(jié)［35］（見圖2）。因此，本研究將基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次因素引入可能的調(diào)節(jié)變量：個(gè)體層面包括性別、年齡、生活水平、教育經(jīng)歷［36］等；人際層面包括婚姻關(guān)系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經(jīng)濟(jì)支持［37］等；社區(qū)層面包括社區(qū)看病送藥、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)法律援助、社區(qū)家鄰糾紛等社區(qū)服務(wù)；公共政策層面包括社會(huì)保障（退休金、養(yǎng)老金）、醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）等。各變量來(lái)源題項(xiàng)、代碼及處理方式，見表1。

圖2 中介模型的第一階段

3 實(shí)證分析

3.1 描述性統(tǒng)計(jì)

從表2 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，在醫(yī)療支出方面，住院醫(yī)療平均支出3214 元高于門診醫(yī)療平均支出的2204 元，且住院醫(yī)療支出之間存在較大差異。在日?；顒?dòng)能力方面，日常活動(dòng)能力的平均水平為71.67%。在健康狀況方面，抑郁癥狀、焦慮癥狀、生理健康、自評(píng)健康的平均水平分別為76.22%、93.44%、84.2%、69.3%，占比越高表明樣本在各項(xiàng)健康指標(biāo)上表現(xiàn)越優(yōu)。在體力活動(dòng)方面，休閑體力活動(dòng)、家務(wù)體力活動(dòng)、鍛煉體力活動(dòng)的平均水平分別為43.04%、61.25%、22.62%，可見老年人參與體力活動(dòng)的整體平均水平不高，僅有家務(wù)體力活動(dòng)超過(guò)半數(shù)。在調(diào)節(jié)變量中，只有教育經(jīng)歷、婚姻關(guān)系、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)的平均水平超過(guò)50%，其余調(diào)節(jié)變量的平均水平都沒有超過(guò)50%。

表2 描述性統(tǒng)計(jì)

3.2 老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益的作用機(jī)制

3.2.1 模型適配度檢驗(yàn)與修正

在初始模型適配度統(tǒng)計(jì)量中，卡方值（χ2）為1810.434，顯著性概率值p=0.000<0.05，達(dá)到顯著水平，拒絕虛無(wú)假設(shè)，χ2/df=60.348>3.00，表示理論模型與實(shí)際數(shù)據(jù)無(wú)法契合。需要注意的是χ2 值對(duì)樣本的大小非常敏感，樣本數(shù)愈大，χ2 值越容易達(dá)到顯著，導(dǎo)致理論模型遭到拒絕的概率愈大。因而整體模型是否適配需參考其他適配度指標(biāo)［38］。從其他適配度指標(biāo)來(lái)看，RMR 值=0.0477<0.05，RMSEA 值=0.073<0.08，GFI 值=0.968>0.90，AGFI 值=0.941>0.90，CFI 值=0.901<0.90，說(shuō)明模型可以接受，但修正指標(biāo)報(bào)表顯示，如將休閑體力活動(dòng)與鍛煉體力活動(dòng)建立共變關(guān)系（這也符合現(xiàn)實(shí)情況），模型適配度指標(biāo)將更加理想。因此，根據(jù)修正指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行了修正，見表3。修正后的模型適配度指標(biāo)，RMR 值=0.0440<0.05，RMSEA 值=0.068<0.08，GFI 值=0.973>0.90，AGFI 值=0.950>0.90，CFI 值=0.919>0.90，該結(jié)果說(shuō)明，模型修正后各項(xiàng)適配度指標(biāo)均達(dá)到更好的標(biāo)準(zhǔn)。整體而言，理論假設(shè)模型與實(shí)際數(shù)據(jù)可以契合，假設(shè)模型可以接受，見圖3。

表3 各效應(yīng)值檢驗(yàn)結(jié)果（非標(biāo)準(zhǔn)化）

圖3 老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖（標(biāo)準(zhǔn)化）

3.2.2 測(cè)量模型與結(jié)構(gòu)模型分析

測(cè)量模型表征各觀測(cè)變量對(duì)潛在變量的貢獻(xiàn)度，e 為對(duì)應(yīng)觀測(cè)變量的殘差。測(cè)量模型反映的各種關(guān)系可以歸納為：1）反映老年人體力活動(dòng)的3 個(gè)可觀察變量的貢獻(xiàn)度大小分別為家務(wù)體力活動(dòng)（0.69）、休閑體力活動(dòng)（0.47）、鍛煉體力活動(dòng)（0.13）。表明老年人家務(wù)體力活動(dòng)更能反映老年人的體力活動(dòng)水平，休閑體力活動(dòng)與鍛煉體力活動(dòng)貢獻(xiàn)度較低。2）反映老年人健康狀況的4 個(gè)可觀測(cè)變量的貢獻(xiàn)度大小分別為抑郁癥狀（0.79）、焦慮癥狀（0.62）、自評(píng)健康（0.53）、生理健康（0.31）。這一結(jié)果說(shuō)明老年人健康狀況的改善主要取決于心理健康（抑郁、焦慮）、自評(píng)健康、生理健康的提高，其中心理健康的貢獻(xiàn)度最大。3）反映老年人醫(yī)療支出的兩個(gè)可觀測(cè)變量貢獻(xiàn)度大小分別為住院醫(yī)療費(fèi)用（0.65）、門診醫(yī)療費(fèi)用（0.57），表明在實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療支出中，住院醫(yī)療支出要高于門診醫(yī)療支出，見圖3。

結(jié)構(gòu)模型反映各變量間的關(guān)系，從圖4 可以看出，老年人體力活動(dòng)、日常活動(dòng)能力、健康狀況都能直接對(duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生影響。其中，日常活動(dòng)能力、健康狀況對(duì)醫(yī)療支出的影響在0.001 的統(tǒng)計(jì)水平上有顯著，且為負(fù)向影響，其影響的直接效應(yīng)值分別為-203.389、-98.486；體力活動(dòng)對(duì)醫(yī)療支出的影響也在0.001 的統(tǒng)計(jì)水平上有顯著，但為正向影響，其影響的直接效應(yīng)值為483.509。需要注意的是，醫(yī)療支出為低優(yōu)指標(biāo)，也就是說(shuō)，增加老年人日?；顒?dòng)能力、健康狀況能減少醫(yī)療支出，研究假設(shè)H1 得到部分驗(yàn)證。雖然老年人體力活動(dòng)不能直接減少醫(yī)療支出，但老年人體力活動(dòng)對(duì)醫(yī)療支出的影響存在兩條路徑，接下來(lái)需要納入間接路徑進(jìn)行間接效應(yīng)的探討。老年人體力活動(dòng)對(duì)醫(yī)療支出影響的間接路徑有三條，第一條路徑ae（體力活動(dòng)→日?；顒?dòng)能力→醫(yī)療支出）間接效應(yīng)值為2.464×-203.389= -501.140，第二條路徑dc（體力活動(dòng)→健康狀況→醫(yī)療支出）間接效應(yīng)值為0.369×-98.486= -36.334，第三條路徑abc（體力活動(dòng)→日?；顒?dòng)能力→健康狀況→醫(yī)療支出）間接效應(yīng)值為2.464×0.101×-98.486= -24.455，總間接效應(yīng)值為ae+dc+abc= -561.929，ae、dc、abc、總間接效應(yīng)分別在0.001、0.001、0.05、0.001 的統(tǒng)計(jì)水平上有顯著。其中，ae、dc、abc 分別占總間接效應(yīng)的89.18%、6.47%、4.35%，同時(shí)，ae 與abc、dc 間接效應(yīng)值間的差異在0.001的統(tǒng)計(jì)水平上有顯著。結(jié)果表明研究假設(shè)H2、H3、H4 得到驗(yàn)證，且在三條間接路徑中ae 最為重要。老年人體力活動(dòng)對(duì)醫(yī)療支出影響的總效應(yīng)值=直接效應(yīng)值+總間接效應(yīng)值=483.509+（-561.929）= -78.420，在0.05 的統(tǒng)計(jì)水平上有顯著，至此，研究假設(shè)H1 得到全部驗(yàn)證，見表3。從上述研究結(jié)果可以看出，老年人體力活動(dòng)在醫(yī)療支出方面存在經(jīng)濟(jì)效益，其通過(guò)日?；顒?dòng)能力和健康狀況的中介作用以及鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生影響。

圖4 老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖（非標(biāo)準(zhǔn)化）

3.3 老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益間接效應(yīng)的異質(zhì)性檢驗(yàn)

通過(guò)老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益作用機(jī)制分析，可以發(fā)現(xiàn)研究假設(shè)模型是部分中介模型，老年人體力活動(dòng)通過(guò)間接路徑對(duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益影響。由于老年人體力活動(dòng)受到社會(huì)生態(tài)學(xué)模型多層次因素影響，有必要基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次因素引入調(diào)節(jié)變量，對(duì)三條間接路徑的間接效應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并對(duì)通過(guò)檢驗(yàn)的調(diào)節(jié)變量進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)排名。以明晰各層次因素的調(diào)節(jié)效應(yīng)，為政府相關(guān)部門干預(yù)老年人體力活動(dòng)進(jìn)而節(jié)省醫(yī)療支出提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。根據(jù)社會(huì)生態(tài)學(xué)模型以及相關(guān)文獻(xiàn)，本文引入了性別、年齡、生活水平、教育經(jīng)歷（個(gè)人層面），婚姻關(guān)系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、代際經(jīng)濟(jì)支持（人際層面），社區(qū)起居照料、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)法律援助、社區(qū)家鄰糾紛（社區(qū)層面），社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)（公共政策層面）等調(diào)節(jié)變量。使用AMOS 23.0 對(duì)各調(diào)節(jié)變量進(jìn)行群組比較分析，當(dāng)P 值<0.05，表明調(diào)節(jié)變量組間存在差異即存在調(diào)節(jié)作用，反之則不存在調(diào)節(jié)作用，見表4。需要說(shuō)明的是，表4 中的數(shù)值是調(diào)節(jié)變量=1 組（稱組1）-調(diào)節(jié)變量=0 組（稱組0）的值，數(shù)值為負(fù)表示組1 間接效應(yīng)值大于組0，數(shù)值為正表明組0 間接效應(yīng)值大于組1。

表4 各間接路徑中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果（非標(biāo)準(zhǔn)化）

結(jié)果表明，性別、社區(qū)法律援助、醫(yī)療保險(xiǎn)不具有調(diào)節(jié)作用，此外的調(diào)節(jié)變量都具有調(diào)節(jié)作用，但調(diào)節(jié)的間接路徑不同。能對(duì)abc 間接路徑起調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)變量有婚姻關(guān)系、代際經(jīng)濟(jì)支持、社區(qū)起居照料、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)家鄰糾紛、社會(huì)保障；能對(duì)ae 間接路徑起調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)變量只有婚姻關(guān)系；能對(duì)dc 間接路徑起調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)變量有年齡、生活水平、教育經(jīng)歷、婚姻關(guān)系、配偶情感慰藉、配偶生活照料、代際情感慰藉、代際生活照料、社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)家鄰糾紛。其中，婚姻關(guān)系對(duì)三條間接路徑都具有調(diào)節(jié)作用，社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)家鄰糾紛對(duì)abc、dc 都具有調(diào)節(jié)作用。調(diào)節(jié)效應(yīng)值及排名，見表5。

表5 調(diào)節(jié)變量的調(diào)節(jié)效應(yīng)（非標(biāo)準(zhǔn)化）

4 討論

4.1 作用機(jī)制分析

研究表明，老年人體力活動(dòng)在醫(yī)療支出方面存在經(jīng)濟(jì)效益，總效應(yīng)值為-78.420（P<0.05），但其不是直接對(duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生影響，而是通過(guò)間接路徑影響老年人的醫(yī)療支出即通過(guò)中介作用產(chǎn)生影響。其中，日?；顒?dòng)能力、健康狀況分別在體力活動(dòng)與醫(yī)療支出間起到中介作用，日?；顒?dòng)能力和健康狀況在體力活動(dòng)與醫(yī)療支出間起到鏈?zhǔn)街薪樽饔?。這表明老年人體力活動(dòng)在醫(yī)療支出上發(fā)揮積極的導(dǎo)向作用，而體力活動(dòng)導(dǎo)向在一定程度上促進(jìn)日?；顒?dòng)能力和健康狀況的提升進(jìn)而轉(zhuǎn)化為醫(yī)療支出減少的回報(bào)。具言之，家務(wù)體力活動(dòng)、休閑體力活動(dòng)、鍛煉體力活動(dòng)可有效促進(jìn)日?；顒?dòng)能力、心理健康、自評(píng)健康、生理健康的提升，間接影響醫(yī)療支出。已有研究顯示，家務(wù)活動(dòng)與慢步速呈穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，家務(wù)活動(dòng)使慢步速風(fēng)險(xiǎn)降低60%。參加家務(wù)活動(dòng)的老年人更可能維持步行速度［39］，每日步數(shù)6 000 步可降低66%的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)［11］，進(jìn)行日常重體力家務(wù)勞動(dòng)可使肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)降低［13］。休閑體力活動(dòng)（LPA）可降低老年糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，且隨著不同種類運(yùn)動(dòng)能量消耗的增加，降低老年糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)作用增強(qiáng)［11］。同時(shí)，休閑娛樂型、社會(huì)交往型社會(huì)參與對(duì)老年人心理健康有顯著促進(jìn)效應(yīng)，且該兩類社會(huì)參與間存在顯著交互作用［40］。中等強(qiáng)度的體育鍛煉可導(dǎo)致大腦健康和認(rèn)知能力的顯著變化，對(duì)廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶、注意力和執(zhí)行功能有潛在影響。在成年后的任何時(shí)候開始中等強(qiáng)度的體育鍛煉都是有益的，特別是對(duì)于久坐不動(dòng)的人群［41］。較高的運(yùn)動(dòng)量水平能夠獲得較高的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）分值，但兩者之間并不是線性關(guān)系，中等運(yùn)動(dòng)量水平（150-300min/w）與HRQOL關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)［42］。休閑體力活動(dòng)（LPA） 還與某些日常活動(dòng)能力（ADL）相關(guān)，參與中等強(qiáng)度和大強(qiáng)度LPA的時(shí)間與參與特定ADL 的時(shí)間呈正相關(guān)［43］。而老年人日?；顒?dòng)能力可以直接正向預(yù)測(cè)抑郁［44］［45］，也可以通過(guò)中介作用影響抑郁癥狀［46］，ADL 受損與抑郁癥狀和焦慮癥狀共存的高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［47］。日?；顒?dòng)能力和健康狀況都與醫(yī)療費(fèi)用直接相關(guān)。隨著患者ADL 受限程度的增加，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)隨之增加［48］。老年人的健康狀況與家庭和個(gè)人醫(yī)療診治行為、醫(yī)療支出直接相關(guān)［49］，心理健康情況［50］、自評(píng)健康狀況是影響老年人醫(yī)療費(fèi)用的重要因素［51-52］。

4.2 異質(zhì)性分析

研究表明，性別、社區(qū)法律援助、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出不具有調(diào)節(jié)作用，除此之外的調(diào)節(jié)變量都具有調(diào)節(jié)作用，但調(diào)節(jié)的間接路徑、方向及強(qiáng)度各不相同，調(diào)節(jié)效應(yīng)從負(fù)到正依次為婚姻關(guān)系、配偶生活照料、年齡、配偶情感慰藉、社會(huì)保障、生活水平、社區(qū)組織活動(dòng)、代際經(jīng)濟(jì)支持、教育經(jīng)歷、社區(qū)家鄰糾紛、代際情感慰藉、社區(qū)精神慰藉、代際生活照料、社區(qū)起居照料。其中，婚姻關(guān)系對(duì)abc、ae、dc 三條間接路徑均產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，其調(diào)節(jié)效應(yīng)值排在首位?？梢?，社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次均有因素對(duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生了調(diào)節(jié)影響，因此，將從個(gè)人、人際、社區(qū)、公共政策等層面進(jìn)行討論。

個(gè)人層面，年齡、生活水平、教育經(jīng)歷均對(duì)dc間接路徑產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用。已有研究證實(shí)，老年人隨年齡的增加，心肺功能會(huì)逐漸減弱，肌力、柔韌性、平衡能力及反應(yīng)能力等也會(huì)明顯降低［53］，老年群體身體活動(dòng)情況存在著明顯的年齡、教育的分化［54］。不同年齡、文化程度的老年人的心理健康狀況差異具有顯著性意義［55］，經(jīng)濟(jì)狀況和教育程度對(duì)老年人的自評(píng)健康和心理健康均有顯著的正向影響，年齡、家庭人均年收入也是老年人自評(píng)健康的影響因素［55-57］。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)率最高［58］，不同經(jīng)濟(jì)狀況影響老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性［59］。有研究指出，在依次加入年齡、受教育程度等控制變量的條件下，總老年人體力活動(dòng)量表分值和總醫(yī)療開支之間始終呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系［60］。

在人際層面，婚姻關(guān)系對(duì)三條間接路徑均產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)abc 間接路徑產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，配偶生活照料、配偶情感慰藉、代際情感慰藉、代際生活照料均對(duì)dc 間接路徑產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，但代際情感慰藉、代際生活照料為正向影響。有研究表明，婚姻滿意度在老年人日?；顒?dòng)能力與抑郁情緒間存在調(diào)節(jié)作用，但存在性別差異［61］。而老年人的配偶支持以夫妻依戀為中介影響婚姻滿意度［62］。配偶支持還與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，配偶運(yùn)動(dòng)支持本身或與配偶運(yùn)動(dòng)控制相結(jié)合，可以通過(guò)身體活動(dòng)促進(jìn)日常糖尿病管理［63］。當(dāng)夫妻共同參與體力活動(dòng)干預(yù)時(shí)，社會(huì)支持與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，這可能反映了聯(lián)合運(yùn)動(dòng)或互惠運(yùn)動(dòng)支持［64］。不同生命時(shí)期的支持來(lái)源不同，成年人和老年人則更多地依靠配偶，其次是家人，然后是朋友［65］。較早的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與來(lái)自朋友和成年子女的支持相比，高水平的配偶支持對(duì)老年人抑郁癥狀的保護(hù)作用更大［66］。在代際支持方面，有研究表明，經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人健康有顯著影響。經(jīng)濟(jì)支持每增加10%，老人自評(píng)健康就會(huì)增加2.55%［67］。經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)能促進(jìn)老年人生理與心理健康，并在提升老年人生活滿意度方面，對(duì)精神贍養(yǎng)有一定的替代作用［68］。老人子女經(jīng)濟(jì)支持越多，老人實(shí)施治療行為的可能性越大［69］，從而能較好保持健康狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，子女提供生活照料、情感慰藉等支持增加了醫(yī)療支出，存在兩種可能的解釋，一是家庭照料通過(guò)提高老年人就醫(yī)概率渠道促進(jìn)了醫(yī)療支出，進(jìn)一步釋放了老年人醫(yī)療服務(wù)利用需求［70］。二是當(dāng)老年人自理能力下降時(shí)，老年人對(duì)子女照料要求更為苛刻，而子女在長(zhǎng)期照料中會(huì)滋生不滿情緒，這就會(huì)導(dǎo)致代際關(guān)系沖突，進(jìn)而對(duì)老年人身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響［71］，進(jìn)而增加影響醫(yī)療支出。實(shí)際上，代際支持的均衡性和強(qiáng)度對(duì)老年人的健康有影響［72］。

在社區(qū)層面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)老年人體力活動(dòng)的研究主要集中在自然環(huán)境方面，如King［73］、吳志建［74］等學(xué)者對(duì)社區(qū)建成環(huán)境與老年人體力活動(dòng)的研究。而從社區(qū)社會(huì)環(huán)境方面出發(fā)對(duì)老年人體力活動(dòng)的研究較少，本研究以社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)家鄰糾紛、社區(qū)精神慰藉、社區(qū)起居照料等社區(qū)服務(wù)作為調(diào)節(jié)變量對(duì)老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行了實(shí)證分析。研究結(jié)果顯示，社區(qū)組織活動(dòng)、社區(qū)家鄰糾紛均對(duì)abc/dc 間接路徑產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用。社區(qū)精神慰藉、社區(qū)起居照料均對(duì)abc 產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，但為正向影響。社區(qū)提供組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)服務(wù)，能讓老年人之間維持社交活動(dòng)，互相交流情感，老年人參與活動(dòng)又能有效提升日常步行量，進(jìn)而對(duì)心理健康、生理健康產(chǎn)生有益影響。社區(qū)提供處理家鄰糾紛服務(wù)，能增強(qiáng)鄰里社會(huì)凝聚力。鄰里社會(huì)凝聚力可以通過(guò)給個(gè)體提供有意義的社會(huì)聯(lián)系及相互尊重來(lái)影響個(gè)體的心理社會(huì)過(guò)程，并增加居民的生活獲得感和意義，從而積極地影響健康［75］。而社區(qū)提供精神慰藉、起居照料等服務(wù)反而增加了老年人的醫(yī)療支出，可能的解釋是老年人在心理或者生理方面已經(jīng)存在抑郁、焦慮或者肌體失能或半失能等情況，才接受了社區(qū)提供的精神慰藉、聊天解悶、起居照料等服務(wù)。

在公共政策層面，社會(huì)保障（退休金、養(yǎng)老金）對(duì)abc 間接路徑具有調(diào)節(jié)作用。養(yǎng)老金對(duì)老人日?；顒?dòng)能力和軀體活動(dòng)能力的積極影響具有良好持續(xù)性［76］，能顯著提高老年人的主觀健康，并且主觀健康還能顯著增進(jìn)生理健康［77］。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)老年人的心理健康有一定的保護(hù)作用［78］，能顯著平抑喪偶對(duì)老年健康造成的不利影響［79］，還可以通過(guò)收入效應(yīng)緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)［80］。

5 結(jié)論與啟示

5.1 結(jié)論

老年人體力活動(dòng)在醫(yī)療支出方面存在經(jīng)濟(jì)效益，其通過(guò)日?；顒?dòng)能力和健康狀況的中介作用以及鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)醫(yī)療支出產(chǎn)生影響。潛在變量中體力活動(dòng)的貢獻(xiàn)率順序?yàn)榧覄?wù)體力活動(dòng)>休閑體力活動(dòng)>鍛煉體力活動(dòng)；健康狀況的貢獻(xiàn)率順序?yàn)橐钟舭Y狀>焦慮癥狀>自評(píng)健康>生理健康；醫(yī)療支出的貢獻(xiàn)率順序?yàn)樽≡横t(yī)療支出>門診醫(yī)療支出。社會(huì)生態(tài)學(xué)模型各層次均有因素對(duì)老年人體力活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生了調(diào)節(jié)作用，但調(diào)節(jié)的間接路徑、方向及強(qiáng)度各不相同。調(diào)節(jié)效應(yīng)高于總效應(yīng)值的調(diào)節(jié)變量有婚姻關(guān)系、配偶生活照料、年齡、配偶情感慰藉、社會(huì)保障、生活水平、社區(qū)組織活動(dòng)等變量。

5.2 啟示

①積極引導(dǎo)老年人（尤其是<80 歲的老年人）參照《中國(guó)人群身體活動(dòng)指南（2021）》積極參加家務(wù)、休閑等體力活動(dòng)，增強(qiáng)人際關(guān)系，改善老年人的抑郁、焦慮情緒，增進(jìn)老年人身心健康。②營(yíng)造良好的家庭體育運(yùn)動(dòng)氛圍，發(fā)揮家庭體育的獨(dú)特功能，以增強(qiáng)夫妻感情，促進(jìn)代際關(guān)系，提升老年人健康水平。③子女對(duì)老年人的代際支持把握好均衡性，注重平時(shí)的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、情感慰藉等代際支持，多關(guān)注老年人的心理健康狀況。④加強(qiáng)社區(qū)老年人文化活動(dòng)中心建設(shè)，積極開展老年文化體育活動(dòng)。加快推進(jìn)城市和諧社區(qū)創(chuàng)建工作，豐富社區(qū)居民精神文化生活，增進(jìn)居民鄰里之間的友誼，提高居民對(duì)社區(qū)的認(rèn)同感、歸屬感和幸福感。⑤政府部門應(yīng)擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面，逐步實(shí)現(xiàn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)法定人員全覆蓋。大力發(fā)展企業(yè)（職業(yè)）年金，促進(jìn)和規(guī)范發(fā)展第三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)。