“五化”積極護(hù)理對急性心肌梗死患者急救效率、心理彈性及并發(fā)癥的影響

趙宇 趙晨曦 何若英

北京大學(xué)深圳醫(yī)院急診科 518035

急性心肌梗死(AMI)是由于心肌組織血液循環(huán)障礙導(dǎo)致心功能受損的急性病癥,特點(diǎn)為發(fā)病突然等,流行病學(xué)分析顯示,<45歲人群的AMI患病率近年來出現(xiàn)上升趨勢,這與壓力增大、體力勞動(dòng)減少、飲食不合理等原因緊密相關(guān)〔1〕。大部分年輕人不存在心絞痛等疾病帶來的心肌缺血預(yù)適應(yīng),一旦發(fā)生AMI,心肌血氧量高度緊缺,早期猝死率較高〔2〕。臨床治療經(jīng)驗(yàn)〔3〕顯示,AMI發(fā)生后再灌注治療是最佳治療方案,而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死的首選治療方法,但由于疾病突發(fā)性的特點(diǎn),實(shí)際情況下,患者獲得搶救的時(shí)間往往滯后。為提高急救效率,挽救AMI患者生命,最大程度緩解疾病痛苦,有必要制定高效規(guī)范性的急救護(hù)理方案〔4〕。郝曉麗等〔5〕研究提出,護(hù)理行為規(guī)范化、護(hù)理流程持續(xù)化、護(hù)理管理?？苹?、時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)化、心理護(hù)理人文化(“五化”)積極護(hù)理在急診重癥患者的護(hù)理管理過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究回顧性收集該院172例AMI患者的臨床資料,并對比常規(guī)護(hù)理與“五化”積極護(hù)理的差異,以期明確“五化”積極護(hù)理在AMI患者急救與康復(fù)過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年4月至2019年3月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院接受急救的172例AMI患者臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔6〕確診；②進(jìn)門至首次球囊擴(kuò)張(DtoB)時(shí)間<90 min；③起病至溶栓時(shí)間<12 h；④Killip分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胸骨后疼痛、休克、心律失常、血清心肌酶指標(biāo)升高、心電圖檢查異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診肝、腎功能性疾?。虎诖嬖谌芩ㄋ幬锝勺C；③確診惡性腫瘤疾病；④確診精神疾病或認(rèn)知功能障礙。根據(jù)不同護(hù)理方案分為兩組，對照組85例，觀察組87例。對照組男46例，女39例；年齡37～70歲，平均(54.16±10.15)歲；Killip分級Ⅰ級50例，Killip分級Ⅱ級35例。觀察組男47例，女40例；年齡38～71歲,平均(54.57±10.24)歲;Killip分級Ⅰ級51例,Killip分級Ⅱ級36例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,患者或其親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)急救流程護(hù)理。(1)院前救治:①接到急救電話后立即派出救護(hù)車前往發(fā)病地點(diǎn)。②抵達(dá)發(fā)病地點(diǎn)后向周圍人群詢問患者的發(fā)病表現(xiàn),同時(shí)急救人員迅速對患者進(jìn)行初步病情評估與風(fēng)險(xiǎn)評估。③依次完善吸氧、開通靜脈通路、藥物治療等措施。④轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。(2)院內(nèi)救治:①急診科掛號。②醫(yī)護(hù)人員接診、評估。③采取急救護(hù)理措施。④采血及輔助檢查。⑤心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。⑥確診后辦理住院。⑦溶栓/介入治療。⑧病房人員接診安置。

1.2.2觀察組 實(shí)施“五化”積極護(hù)理。參與“五化”積極護(hù)理的護(hù)理人員均獲得統(tǒng)一的相關(guān)培訓(xùn)，并通過考核。(1)院前救治：①接到急救電話后立即派出救護(hù)車前往發(fā)病地點(diǎn)。②抵達(dá)發(fā)病地點(diǎn)后向周圍人群詢問患者的發(fā)病表現(xiàn)，同時(shí)急救人員迅速對患者進(jìn)行初步病情評估與風(fēng)險(xiǎn)評估。③完成心電圖檢查。④將心電圖及患者癥狀、體征上傳院內(nèi)胸痛中心。⑤立即完成遠(yuǎn)程診斷。⑥同時(shí)完善吸氧、開通靜脈通路、遵照胸痛中心指導(dǎo)進(jìn)行院前急救。⑦需要做PCI時(shí)通知導(dǎo)管室人員做好準(zhǔn)備。⑧在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，院前人員與家屬溝通，簽署知情同意書。⑨患者抵達(dá)醫(yī)院后直接轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)，或轉(zhuǎn)送至急診搶救室。(2)院內(nèi)救治：①急診科掛號。②急診搶救室/胸痛診室護(hù)士接診、初步評估。③即刻完成心電圖及肌鈣蛋白檢查。④醫(yī)生判讀確診AMI。⑤開通綠色通道，先救治后補(bǔ)費(fèi)。⑥電話通知導(dǎo)管室、心內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)。⑦立即溶栓/送導(dǎo)管室行PCI手術(shù)。⑧病房人員接診安置。

1.2.2.1護(hù)理行為規(guī)范化 ①儀容儀表規(guī)范化：護(hù)士統(tǒng)一著裝，佩戴胸牌，儀表整潔利落。②關(guān)愛服務(wù)規(guī)范化：護(hù)士主動(dòng)接診，關(guān)注患者的心理變化，轉(zhuǎn)變以往臨床急救只注重急救成功率而忽視護(hù)患溝通的弊端。③搶救用語規(guī)范化：護(hù)士與患者或家屬溝通時(shí)要用普通話，態(tài)度親和，用語具備文明性、安慰性、治療性、規(guī)范性。④操作行為規(guī)范化：AMI患者生命受到嚴(yán)重威脅，護(hù)士操作要迅速熟練，按查對制度核查醫(yī)囑及患者身份信息，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按流程有條不紊地救治患者，對患者進(jìn)行檢查時(shí)，動(dòng)作輕柔，盡量避免不必要的暴露，保護(hù)患者隱私。

1.2.2.2護(hù)理流程持續(xù)優(yōu)化 ①制定流程：2019年胸痛中心建設(shè)以來，從院前到院內(nèi)，患者入急診到接診，從接診到急救處置，從搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，制定各階段的救治與聯(lián)絡(luò)流程，如：急性胸痛分診流程、綠色通道流程、轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。②成立科室護(hù)理質(zhì)控小組：護(hù)理骨干定期分析急救護(hù)理過程中存在的問題，找出對策，制定或更新標(biāo)準(zhǔn)的流程。③護(hù)士長和護(hù)理骨干每個(gè)月參加胸痛中心質(zhì)控分析會(huì)，針對救治流程進(jìn)行討論與改進(jìn)。④急救護(hù)理過程中存在的問題作為QC項(xiàng)目進(jìn)行分析、優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.3護(hù)理管理?？苹?①專屬床位：搶救室內(nèi)為胸痛患者專門設(shè)有床單位，為快速救治AMI患者提供方便。②?？谱o(hù)士值班：每班次的護(hù)士中至少有一名急診急救?？谱o(hù)士或胸痛護(hù)士。③?？浦R培訓(xùn)：護(hù)士定期培訓(xùn)，與相關(guān)科室聯(lián)系，學(xué)習(xí)最新的心血管病相關(guān)知識，掌握廣泛的認(rèn)知和技能，提高責(zé)任心和主動(dòng)服務(wù)意識，保證為患者提供?？苹哔|(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。④專業(yè)技能熟練：護(hù)士可熟練完成留置針穿刺、心電圖、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、除顫、心肺復(fù)蘇操作；配合醫(yī)生完成氣管插管、深靜脈置管等操作。⑤?？迫瞬排囵B(yǎng)：積極參加專科護(hù)士學(xué)習(xí)，護(hù)士輪流到心電圖室學(xué)習(xí)心電圖知識。⑥?？瀑|(zhì)量控制：護(hù)士長和護(hù)理骨干按時(shí)參加胸痛中心質(zhì)控分析會(huì)、典型病例討論會(huì)與基層醫(yī)院的聯(lián)合例會(huì)。在救治流程、雙方轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)機(jī)制、專項(xiàng)培訓(xùn)與考核、質(zhì)控方案等方面進(jìn)行討論分析，并持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.4時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)化 胸痛中心運(yùn)行以來，護(hù)理團(tuán)隊(duì)重視時(shí)間管理，每一位護(hù)士都嚴(yán)格把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(1)建立時(shí)鐘統(tǒng)一方案：母鐘安裝在信息科，可通過接收GPS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間信號與北京時(shí)間同步；子鐘安裝在胸痛中心相關(guān)科室，包括急診科，能夠24 h提供準(zhǔn)確的時(shí)間，確保胸痛中心各科室時(shí)間統(tǒng)一。(2)制定《胸痛患者信息采集表》，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求完成救治，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄貫穿診治的全過程。①救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間，首份心電圖時(shí)間、靜脈開通時(shí)間、給予雙抗藥物時(shí)間、離開現(xiàn)場時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間。②醫(yī)院相關(guān)科室時(shí)間節(jié)點(diǎn)：到達(dá)醫(yī)院進(jìn)門時(shí)間、首次醫(yī)學(xué)接觸時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間，?？茣?huì)診時(shí)間、標(biāo)本檢驗(yàn)時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、開始溶栓時(shí)間、結(jié)束溶栓時(shí)間、進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間、導(dǎo)管進(jìn)針時(shí)間、球囊打開時(shí)間等。以上時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有限制時(shí)間范圍，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在此過程中起到重要的作用。

1.2.2.5心理護(hù)理人文化 AMI患者焦慮、恐懼的情緒較突出,這與劇烈的疼痛伴瀕死感、擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用及醫(yī)院環(huán)境陌生有關(guān)。在爭分奪秒的急救過程中,由已完成臨床心理護(hù)理執(zhí)業(yè)培養(yǎng)和考核的護(hù)士給予患者人文化的心理護(hù)理,為緩解患者的緊張情緒,護(hù)士邊操作邊安慰患者,操作動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快,多關(guān)心、多詢問患者的癥狀,讓其感到溫暖和安慰。語言要得體、語氣要和藹,讓患者感受到體貼和關(guān)心,穩(wěn)定患者的情緒,從而融洽護(hù)患關(guān)系。使患者鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的,根據(jù)病情及醫(yī)囑可以給予患者鎮(zhèn)痛劑。為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài),能積極主動(dòng)的配合治療和護(hù)理,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①“五化”急診效率，包括就診至疾病確診時(shí)間、起病至搶救時(shí)間、搶救治療時(shí)間、心肌損傷標(biāo)志物獲得時(shí)間、首份心電圖時(shí)間；②“五化”臨床療效顯效，疾病癥狀完全或幾乎完全消失、呼吸功能與心律正常，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)〔7〕心功能I級；有效：疾病癥狀改善、呼吸功能與心律好轉(zhuǎn)，NYHA心功能Ⅱ級；無效：病情無變化或惡化；總療效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；③心理彈性，評估工具為中文版心理彈性評估量表(CD-RISC)〔8〕，該量表分為三個(gè)部分：堅(jiān)韌(含13項(xiàng)條目)、自強(qiáng)(含8項(xiàng)條目)、樂觀(含4項(xiàng)條目)，共有25項(xiàng)條目，各條目以5級評分法(0～4分)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高則患者的心理彈性越好；Cronbach α系數(shù)為0.914；④并發(fā)癥，包括下肢深靜脈血栓、心絞痛、心律失常、心室壁瘤等?？偘l(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組急診效率對比

觀察組就診至疾病確診時(shí)間、起病至搶救治療時(shí)間、搶救治療時(shí)間、心肌損傷標(biāo)志物獲得時(shí)間、首份心電圖時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急診效率對比

2.2 兩組臨床療效對比

觀察組總療效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組心理彈性對比

治療后1 d，兩組CD-RISC各項(xiàng)評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院當(dāng)天，兩組CD-RISC各項(xiàng)評分明顯增加，觀察組CD-RISC各項(xiàng)評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理彈性對比(分，

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比(n)，〔n(%)〕

3 討論

在AMI的急救過程中，強(qiáng)調(diào)搶救及時(shí)性、治療有效性與預(yù)后安全性，因此制定系統(tǒng)性且規(guī)范化的護(hù)理管理方案十分關(guān)鍵〔9〕。傳統(tǒng)急診流程管理中，護(hù)理人員在輔助檢查、治療等環(huán)節(jié)中屬于被動(dòng)執(zhí)行任務(wù)者，且急診科不能保證24 h均有急診急救?？谱o(hù)士或胸痛護(hù)士值班，若出現(xiàn)AMI急救工作，普通護(hù)理人員相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)不足，無法精準(zhǔn)評估患者的病情變化，治療失誤風(fēng)險(xiǎn)高；另一方面患者因疾病易產(chǎn)生焦慮、恐慌等情緒，負(fù)責(zé)救治的護(hù)理人員因缺乏經(jīng)驗(yàn)可能表現(xiàn)慌亂，這會(huì)進(jìn)一步影響患者的情緒狀態(tài)，造成病情惡化〔10-11〕。王晶等〔12〕研究顯示，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理依次將收治流程、日常護(hù)理、心理護(hù)理、搶救配合、延續(xù)護(hù)理做到規(guī)范化、有序化、人文化、精準(zhǔn)化、信息化，即“五化”護(hù)理方案，全面保障重癥疾病患者的生命安全與治療舒適度。在AMI護(hù)理領(lǐng)域，“五化”護(hù)理管理的研究不足，存在一定深入探討價(jià)值，為貼合醫(yī)院實(shí)際情況及疾病急救特點(diǎn)，本研究基于郝曉麗等〔5〕、王晶等〔12〕研究的護(hù)理管理方法進(jìn)行調(diào)整，明確了AMI的“五化”積極護(hù)理方案。

本研究表明“五化”積極護(hù)理有助于提高急救效率，這與其急救規(guī)范化、流程化的特點(diǎn)有關(guān)，實(shí)施“五化”積極護(hù)理管理后，醫(yī)院急診科24 h內(nèi)均有急診急救?？谱o(hù)士或胸痛護(hù)士值班，當(dāng)任何時(shí)間段出現(xiàn)院前急救任務(wù)時(shí)，能及時(shí)派出具有救治經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外，心內(nèi)科24 h內(nèi)也均有具有介入治療資質(zhì)的醫(yī)師輪班，確保患者任何時(shí)間段入院后均可以獲得及時(shí)治療，患者入院后立即開啟綠色通道，護(hù)士與醫(yī)生進(jìn)行分工合作，制定治療方案與進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備〔13-14〕?！拔寤狈e極護(hù)理除急救護(hù)理規(guī)范化、流程優(yōu)化外，還與?？苹o(hù)理、時(shí)間節(jié)點(diǎn)化存在緊密聯(lián)系，保證了AMI患者急救護(hù)理工作的持續(xù)性和準(zhǔn)確性，節(jié)省了AMI患者的確診、治療以及轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，為AMI患者的及時(shí)救治提供寶貴的空間，能夠提高患者生存率，改善預(yù)后。通過護(hù)士行為規(guī)范化管理，使護(hù)士的行為有了明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，將護(hù)士的談吐、對患者的尊重、周到細(xì)致的服務(wù)融入急救護(hù)理的細(xì)節(jié)中，能夠得到患者的認(rèn)可，將嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)的工作作風(fēng)以及人性化的服務(wù)納入工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)理流程持續(xù)優(yōu)化明確了責(zé)任分工；規(guī)范了院前和院內(nèi)護(hù)理人員的急救行為；護(hù)士主動(dòng)為患者提供護(hù)理，可實(shí)現(xiàn)無縫銜接，確保急救措施更加有序、有效，可提高急救的安全系數(shù)。優(yōu)化急診護(hù)理流程的目的是縮短進(jìn)入病房時(shí)間，讓患者得到早診斷、早治療，降低檢查、救治和轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，真正體現(xiàn)了急救護(hù)理的計(jì)劃性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性，從而提高急救成功率，促進(jìn)患者的心功能恢復(fù)。專科化護(hù)理為患者制定全面的急救護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施科學(xué)細(xì)致的護(hù)理措施，解決患者的?？谱o(hù)理問題。各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估措施能及時(shí)介入急救護(hù)理過程中，提高急救的安全系數(shù)。為AMI患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的急救護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意度。本研究還表明“五化”積極護(hù)理管理在提高患者心理彈性方面具有更明顯的優(yōu)勢。心理彈性是指患者面對突發(fā)疾病的心理、行為反應(yīng)。若患者具有良好的心理彈性，其克服疾病的信心與勇氣值更高，更能配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，對其后期臨床痊愈有極大幫助；若患者心理彈性較差，其在治療過程中容易出現(xiàn)消極情緒，可能抵觸醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理，進(jìn)而影響預(yù)后康復(fù)效果〔15〕?！拔寤狈e極護(hù)理強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理人文化，其通過心理護(hù)理的方式提高患者的健康知識水平，穩(wěn)定患者的情緒，減少患者因缺乏對疾病、治療方案的了解而產(chǎn)生的恐慌感，同時(shí)利用既往案例增加健康宣教的可信度，恢復(fù)患者的治療信心，另外還采取了心理干預(yù)，目的疏導(dǎo)患者的消極情緒，培養(yǎng)患者積極、樂觀的心態(tài)〔16〕。費(fèi)曉琴等〔17〕研究表示，優(yōu)質(zhì)的心理干預(yù)可以幫助AMI患者獲得治療信心與更好的康復(fù)效果。

綜上所述，在AMI患者急救過程中實(shí)施“五化”積極護(hù)理，可提高急救效率與療效，改善患者的心理彈性獲得，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突