患者參與PICC居家自我管理效果

鄧媛麗 陳曉霞 王芙蓉 張國(guó)倩 樊舒曼

運(yùn)城市中醫(yī)院 044000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能為長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療等患者提供一條無(wú)痛性的中長(zhǎng)期治療途徑〔1-2〕。置管患者通常需留置管路半年至一年，在治療間歇期帶管居家休養(yǎng)。我國(guó)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》〔3〕明確規(guī)定PICC戴管患者在治療間歇期應(yīng)至少每周進(jìn)行一次導(dǎo)管維護(hù)，每日觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。2018年，以該院為中心的區(qū)域聯(lián)動(dòng)維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)的成立，在很大程度上滿足了本市及周邊區(qū)、縣、鄉(xiāng)患者的維護(hù)需求。在保證專業(yè)化維護(hù)的同時(shí)，如何提高患者居家休養(yǎng)期間的每日觀察及反饋，彌補(bǔ)居家期間的信息空白，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)帶管期間的全程監(jiān)控尤為重要。2020年伊始，因疫情的關(guān)系，PICC維護(hù)量由270例/月降為147例/月，并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)7.9%，戴管患者對(duì)居家自我觀察及日常生活須知行為規(guī)范的執(zhí)行率僅33.93%?；诖耍?020年3月院方恢復(fù)正常診療后，以2019《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》明確提出的“鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全”為契機(jī)，該院靜療委員會(huì)將患者參與引入PICC置管的居家自我管理，在居家休養(yǎng)期間PICC維護(hù)的缺失率、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者主動(dòng)就醫(yī)等方面取得了一定的成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

運(yùn)城市中醫(yī)院是一所地市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，分為東西兩院，省級(jí)PICC?？谱o(hù)士11人，院級(jí)29人，負(fù)責(zé)全院PICC的置入。PICC月置管量約118例，東西兩院PICC門(mén)診月維護(hù)量約270人次。選擇2020年3～5月在該院置管的患者126例為研究對(duì)象，按照置管先后順序(奇數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)為對(duì)照組)，各63例。行為心理學(xué)研究表明〔4〕：21 d以上的重復(fù)會(huì)形成習(xí)慣，90 d的重復(fù)會(huì)形成穩(wěn)定的習(xí)慣。結(jié)合該院腫瘤患者常規(guī)化療方案，本研究將追蹤時(shí)長(zhǎng)定為3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的腫瘤患者；②治療間歇期需帶管回家的患者；③在該院化療且選擇該院為維護(hù)點(diǎn)的患者；④了解本次研究?jī)?nèi)容，理解溝通無(wú)障礙且愿意配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；②研究期間死亡的患者；③因家庭變故或其他原因?qū)е聰?shù)據(jù)收集中斷的患者；④不能堅(jiān)持，主動(dòng)退出的患者。本研究共納入126例患者，各63例。隨訪中，實(shí)驗(yàn)組1例因家屬工作原因中途退出，共62例完成研究；對(duì)照組無(wú)退出，無(wú)失訪。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕，(歲，

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法 遵循PICC常規(guī)護(hù)理。該院PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)包括四部分內(nèi)容：①科室及電話、PICC簡(jiǎn)介、PICC導(dǎo)管維護(hù)知多少、維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)分布、聯(lián)系方式、該院PICC管路維護(hù)二維碼等；②置管首次資料，包括：患者基本資料(姓名、性別、年齡)，導(dǎo)管基本信息(種類、規(guī)格、有效期、批號(hào)、置入日期、置入側(cè)上臂臂圍、留置于體內(nèi)的長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、置入部位、到達(dá)部位)；③PICC導(dǎo)管相關(guān)健康宣教，以圖文并茂的形式，簡(jiǎn)單通俗的告知患者：置管后24 h內(nèi)應(yīng)注意什么？如何適當(dāng)活動(dòng)穿刺側(cè)肢體？置管后的3行5不準(zhǔn)？帶管期間應(yīng)該觀察什么、注意什么？④導(dǎo)管長(zhǎng)期維護(hù)記錄單，包括：導(dǎo)管維護(hù)狀況(維護(hù)點(diǎn)、維護(hù)日期、更換輸液接頭、更換敷料、脈沖沖管、正壓封管)，導(dǎo)管留置信息(留置長(zhǎng)度、臂圍、外露長(zhǎng)度、維護(hù)護(hù)士簽字)，并發(fā)癥及備注等。院內(nèi)置管成功后，由置管者完成該院PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)一、二部分的填寫(xiě)及一、三部分的宣教，告知手冊(cè)的重要性，將手冊(cè)交于患者保存，同時(shí)建立患者檔案；出院當(dāng)天由?？谱o(hù)士結(jié)合護(hù)理手冊(cè)一對(duì)一再次進(jìn)行健康宣教，重點(diǎn)講解導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、院外注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的觀察及處理、維護(hù)時(shí)間及維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)等；患者返回醫(yī)院維護(hù)時(shí)，專科護(hù)士根據(jù)維護(hù)情況完成護(hù)理手冊(cè)第四部分的填寫(xiě)，同時(shí)針對(duì)維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行宣教，告知患者遇到問(wèn)題及時(shí)咨詢或就診。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加患者參與填寫(xiě)靜療組自制的自我管理清單。清單包括兩部分內(nèi)容：第一部分羅列出每日自我觀察、日?；顒?dòng)、功能鍛煉等內(nèi)容，以打“√”方式填寫(xiě)。?？谱o(hù)士在置管后告知患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀和體征，鼓勵(lì)患者自我報(bào)告。第二部分為維護(hù)時(shí)間安排表，由?？谱o(hù)士在每次維護(hù)后填寫(xiě)，補(bǔ)充護(hù)理手冊(cè)第四部分內(nèi)容?；颊叱鲈寒?dāng)天，?？谱o(hù)士重點(diǎn)講解第一部分每日清單的填寫(xiě)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀和體征?；颊叻祷蒯t(yī)院維護(hù)時(shí)，?？谱o(hù)士評(píng)估導(dǎo)管情況，對(duì)自我管理清單每日填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)并針對(duì)性宣教，記錄評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)工具和指標(biāo)

1.3.1評(píng)價(jià)工具 采用劉春麗〔5〕編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)，該量表包括7個(gè)維度，35個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有做到”到“完全做到”分別賦予1～5分，量表總分為：35～175分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越好，總分>140分為較好、105～140分為中等和105分以下為較差，該量表的內(nèi)容效度為0.922，Cronbach α系數(shù)為0.904。

1.3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1患者PICC自我管理能力 以CPPSM量表各維度得分及總得分判斷。

1.3.2.2導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 參照國(guó)內(nèi)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南和實(shí)施 細(xì)則》和2016 版《INS輸液治療實(shí)踐》，結(jié)合臨床實(shí)際，本研究納入的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥有導(dǎo)管脫出、皮膚過(guò)敏、穿刺點(diǎn)局部感染、穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞〔6-8〕。

1.3.2.3導(dǎo)管維護(hù)缺失率 導(dǎo)管維護(hù)缺失率=導(dǎo)管維護(hù)缺失的頻次/按規(guī)范需維護(hù)的總次數(shù)×100%〔9〕。

1.3.2.4主動(dòng)就醫(yī)行為 居家期間自我觀察發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)來(lái)PICC門(mén)診就診或電話/微信視頻咨詢。

1.4 資料收集方法

資料收集在東西兩院PICC門(mén)診進(jìn)行。量表由患者填寫(xiě)，干預(yù)3個(gè)月后，由兩名研究生一對(duì)一收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL錄入數(shù)據(jù)，SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CPPSM量表各維度及總分比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CPPSM量表各維度及總分比較(分，

2.2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者導(dǎo)管維護(hù)缺失率比較

見(jiàn)表4。

表4 兩組患者導(dǎo)管維護(hù)缺失率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者主動(dòng)就醫(yī)行為比較

居家休養(yǎng)期間，實(shí)驗(yàn)組電話/微信咨詢?yōu)?8人/次，非常規(guī)維護(hù)時(shí)間來(lái)PICC門(mén)診就診23人/次，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生11例；對(duì)照組電話/微信咨詢?yōu)?9人/次，非常規(guī)維護(hù)時(shí)間來(lái)PICC門(mén)診就診9人/次，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生7例。

3 討論

3.1 患者參與患者安全的必要性

患者安全是衡量服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo),患者參與安全管理是規(guī)避不良事件、保障患者安全的根本保證〔10〕。2019年,《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2019 版)》〔11〕明確提出鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全。文獻(xiàn)報(bào)道,患者參與在提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性〔12〕、用藥安全〔13〕、預(yù)防跌倒管理〔14〕及慢病管理〔15-17〕中取得了很好的成效。本研究顯示,患者參與提高了患者的自我管理能力、減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、降低了導(dǎo)管維護(hù)缺失率,同時(shí)也提高了患者的主動(dòng)就醫(yī)行為。

3.2 患者參與可以提高患者的自我管理能力

本研究說(shuō)明PICC戴管患者回家休養(yǎng)期間的患者參與自我管理模式可以有效改善患者的自我管理行為。自我管理模式干預(yù)的目的不僅是為患者提供自我管理相關(guān)信息，更重要的是提高患者自我管理技能的掌握率，促進(jìn)其自我管理行為改變〔18〕。有研究發(fā)現(xiàn)，PICC出院患者僅有38.46%能完成每周1次的門(mén)診維護(hù)〔19〕。本研究通過(guò)每日清單的填寫(xiě)，強(qiáng)化患者PICC自我管理重要性的認(rèn)知，逐漸全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和掌握PICC自我管理重點(diǎn)，樹(shù)立導(dǎo)管管理信心，積極主動(dòng)照護(hù)導(dǎo)管，發(fā)揮患者參與自我管理的潛能。

3.3 患者參與可以提高患者的帶管質(zhì)量

對(duì)于患者而言，選擇 PICC 的最終目的是能夠滿足臨床生理和心理需求，順利完成治療〔20〕。如果發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，不僅無(wú)法滿足治療需求，還會(huì)增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約 24.7%～35.0%〔21-23〕。有研究報(bào)道，患者戴管居家期間未進(jìn)行正確有效的自我管理可導(dǎo)致堵管、感染、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生〔24〕。本研究通過(guò)每日清單的填寫(xiě)，潛移默化強(qiáng)化了患者對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的觀察和判斷，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的第一時(shí)間能主動(dòng)聯(lián)系專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取幫助，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管脫出、皮膚過(guò)敏、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但穿刺點(diǎn)局部感染、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能一方面與該院第二季度靜療組下科室對(duì)全院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)督導(dǎo)有關(guān)，另一方面與研究時(shí)間短、樣本量小有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究將患者參與引入PICC戴管患者居家休養(yǎng)期間的自我管理，結(jié)合每日清單的填寫(xiě)，鼓勵(lì)患者屬參與患者安全管理，發(fā)揮患者參與的主觀能動(dòng)性，彌補(bǔ)居家期間的信息空白，實(shí)現(xiàn)帶管期間的全程監(jiān)控，在降低腫瘤患者PICC居家休養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管維護(hù)缺失率、提高主動(dòng)就醫(yī)行為及自我管理能力方面取得較好的效果，同時(shí)也為戴管患者的延續(xù)性護(hù)理提供一種借鑒或參考。通過(guò)本研究，靜療組將清單部分納入該院PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)，進(jìn)一步完善了手冊(cè)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)PICC信息的規(guī)范傳遞。接下來(lái)，將借助以該院為中心的區(qū)域聯(lián)動(dòng)維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)平臺(tái)，擴(kuò)大清單的應(yīng)用，鼓勵(lì)更多的患者參與患者安全管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突