基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者衰弱狀況的影響

趙 莉, 鄧 燕, 史小娜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸重癥醫(yī)學(xué)科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

衰弱主要是由老年人退行性改變導(dǎo)致的機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退等一系列非特異性狀態(tài)或綜合征。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是非COPD患者的2倍[1-2]。合并衰弱的老年COPD患者不僅會(huì)加重癥狀、延長(zhǎng)病程,還會(huì)導(dǎo)致摔倒、失能等致殘、致死[3-4]的危險(xiǎn)性增加。所以針對(duì)此群體亟需采取一套合理的干預(yù)方案,延緩或者逆轉(zhuǎn)患者衰弱狀態(tài)。跨理論模型(TTM)是一種將心理治療和行為轉(zhuǎn)變的多種理論系統(tǒng)相結(jié)合的行為改變方法,在此理論中,個(gè)體的行為改變過(guò)程有5個(gè)階段,分別為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[5]。其中, TTM的核心結(jié)構(gòu)包括改變階段、改變過(guò)程、決策平衡和自我效能共4個(gè)部分。既往研究[6-9]顯示, TTM在多種疾病的健康行為干預(yù)方面有很好的應(yīng)用價(jià)值。目前COPD無(wú)特效療法,而衰弱是可防可逆的,所以本研究擬基于TTM對(duì)老年COPD患者提供護(hù)理干預(yù),幫助患者建立正確的行為方式,以期提高患者生存質(zhì)量,改善患者臨床結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年12月—2022年12月收治于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門(mén)診部及住院部的處于穩(wěn)定期的老年COPD患者。本課題重要結(jié)果指標(biāo)衰弱評(píng)分為計(jì)量資料因此選用兩樣本均數(shù)比較的樣本含量公式,計(jì)算樣本例數(shù): 依據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)查閱[10]得出,容許誤差為5.12, 合并標(biāo)準(zhǔn)差σ為7.75, 雙側(cè)檢驗(yàn)α取0.05,則Zα/2=1.96, β取0.20,Zβ=0.842, 使Q1=Q2=1/2, 得出共取72例樣本,考慮到中途失訪(fǎng)、脫落因素,擴(kuò)大20%樣本,因此結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件本研究取100例作為研究對(duì)象,并分為對(duì)照組和觀察組,每組50例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第8版診斷為COPD穩(wěn)定期患者; ② 2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南COPD綜合分級(jí)評(píng)A～D級(jí)的患者; ③ 年齡60歲及以上的患者; ④ 神志清楚,并簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有嚴(yán)重的心、腦、腎及其他器官系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病者; ② 距離上次COPD急性發(fā)作2周之內(nèi)者; ③ 具有呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥者; ④ 高血壓危象患者。

1.2 研究工具

一般資料調(diào)查表: 包括年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等條目。

Fried衰弱表型量表(FP): 該量表是一種基于生理狀態(tài)改變從而引發(fā)衰弱狀態(tài)的診斷方法,內(nèi)含5個(gè)典型臨床表現(xiàn),即無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量下降、疲乏、體力活動(dòng)減少、握力下降和步行距離減慢。若總分≥3分,則表示處于衰弱狀態(tài); 1～2個(gè)陽(yáng)性指標(biāo),則提示為衰弱前期狀態(tài); 得分0分,表示無(wú)衰弱,尚處于健康狀態(tài)[11]。

衰弱指數(shù)(FI): FI是KOJIMA G等[12]研發(fā)的一種累積缺陷模型,指?jìng)€(gè)體不健康測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例,包含癥狀、生活自理能力 (ADL)和工具性生活自理能力(IADL)、疾病、心理問(wèn)題、簡(jiǎn)易智力狀況測(cè)評(píng)(MMSE)5個(gè)變量,共35項(xiàng)指標(biāo), FI為不健康指標(biāo)分?jǐn)?shù)除以35。其中FI<0.12表示無(wú)衰弱; FI為0.12～0.24表示處于衰弱前期, FI>0.24表示衰弱狀態(tài),值越大,衰弱程度越嚴(yán)重。FI經(jīng)過(guò)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有良好的可靠性和穩(wěn)定性,可以有效測(cè)量衰弱狀態(tài)及不良結(jié)局[13]。

1.3 方法

對(duì)照組干預(yù)方法: 患者入院后接受常規(guī)護(hù)理措施,主要包括基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理。其中基礎(chǔ)護(hù)理包括環(huán)境、飲食、休息,專(zhuān)科護(hù)理為患者制訂針對(duì)性的護(hù)理措施,比如保持呼吸道通暢、氧療、用藥、心理支持以及幫助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉等。

觀察組干預(yù)方法: (1) 第1步,評(píng)估患者所處的變化階段。根據(jù)行為階段改變量表判斷患者所處的階段。① 前意向階段: 患者并不會(huì)意識(shí)到自己的行為需要改變,該階段患者可能也會(huì)尋求治療,但通常是在別人的強(qiáng)迫下才去行動(dòng)。② 意向階段: 患者意識(shí)到了問(wèn)題的存在,并考慮改變,但還沒(méi)有下定采取行為的決心。③ 準(zhǔn)備階段: 患者有改變行為的傾向,但尚未采取行動(dòng)。④ 行動(dòng)階段: 患者已經(jīng)采取行動(dòng)來(lái)矯正自己不正確的行為。⑤維持階段: 患者努力使獲得的行為改變保持下來(lái)。 (2) 第2步,依據(jù)患者行為意愿變化階段,進(jìn)行對(duì)應(yīng)的心理及行為指導(dǎo),具體方案如下。① 前意向階段: 研究者先了解患者具有不正確認(rèn)知的緣由,或者抵觸改變的原因,向其傳達(dá)負(fù)面行為或者想法的危害信息,此為意識(shí)覺(jué)醒時(shí)期,使患者意識(shí)到自身問(wèn)題,并了解由此導(dǎo)致的不良結(jié)局,幫助患者產(chǎn)生行為改變的意識(shí),即情感喚起時(shí)期; 另外,協(xié)同家屬一起幫助患者建立改變當(dāng)前現(xiàn)狀的好處,重新建立正確認(rèn)知; 發(fā)現(xiàn)、利用患者周邊可以協(xié)助改變的有利條件,改變不利的因素(環(huán)境再評(píng)價(jià))[14]。② 意向階段: 進(jìn)入該階段的患者開(kāi)始思考是否該去改變自己的想法或行為,但通常不會(huì)有所行動(dòng)或者制訂相應(yīng)的計(jì)劃?；颊咴谠撾A段已經(jīng)在考慮,所以研究者應(yīng)該抓住介入時(shí)機(jī),利用患者打算改變的萌芽狀態(tài),使其患者產(chǎn)生改變行為的信念,樹(shù)立改變的信心。③ 準(zhǔn)備階段: 此階段患者已具備基礎(chǔ)的健康意識(shí),關(guān)于疾病的認(rèn)知較之前也有一定程度的提高,患者在此階段已有意識(shí)地為改善自身情況做一些準(zhǔn)備,比如為自己制訂健康計(jì)劃。研究者可以與患者及其家屬共同制訂計(jì)劃,預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生改變過(guò)程中的問(wèn)題和障礙,提供相應(yīng)的解決方案,引導(dǎo)患者把握時(shí)機(jī),做出承諾,協(xié)助制訂周全的行動(dòng)方案。④ 行動(dòng)階段: 患者己經(jīng)在改變過(guò)程中,對(duì)患者已經(jīng)改變的行為進(jìn)行肯定和鼓勵(lì),對(duì)于未完成部分進(jìn)行原因分析,傾聽(tīng)患者在行動(dòng)階段的負(fù)性情緒表達(dá),科學(xué)借鑒他人的成功經(jīng)驗(yàn),心理暗示自己具有能夠完成計(jì)劃的能力,增強(qiáng)患者的自我效能感。 ⑤維持階段: 對(duì)于患者取得的效果給予肯定,患者的家人朋友和社會(huì)工作者、志愿者等都可以成為患者的社會(huì)支持系統(tǒng),幫助患者創(chuàng)建積極向上的良好環(huán)境,增強(qiáng)宣教行為改變和健康相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系,增強(qiáng)患者堅(jiān)持正確行為方式的自信心,提升自我效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組患者的基本信息比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者干預(yù)前衰弱狀況

干預(yù)前, 2組患者FP總分及量表內(nèi)部條目之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前衰弱狀況比較

2.3 2組患者干預(yù)后衰弱狀況

干預(yù)后, 2組患者體質(zhì)量下降、疲乏占比以及FI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組FP總分及活動(dòng)減少占比、6 m步行距離耗時(shí)、握力比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)后衰弱狀態(tài)比較

3 討 論

COPD患者肺功能減弱,通常由于呼吸困難被迫長(zhǎng)期臥床,繼而肌肉流失、骨骼肌功能下降,引起衰弱的發(fā)生[15]。COPD病情與衰弱相互作用的惡性循環(huán)會(huì)加劇衰弱和病情的進(jìn)展,嚴(yán)重影響患者結(jié)局。幫助患者減輕或者延緩衰弱,在一定程度上可幫助患者恢復(fù)肌肉力量及部分機(jī)體功能,進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[16-17]。研究[18]發(fā)現(xiàn),規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善衰弱的COPD老年人的體能、認(rèn)知和生活質(zhì)量。該群體病程持久,患者及其家屬身心俱疲,所以識(shí)別患者所處的不同階段,并針對(duì)該階段中患者所具有的損壞健康的想法與行為,找到合適的方法幫助患者進(jìn)行改變是十分重要的。TTM作為一種最常見(jiàn)的行為改變理論之一,其變化是按照一定的規(guī)律發(fā)展的。TTM運(yùn)用范圍廣,特別是在慢病領(lǐng)域,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[19-20]。相關(guān)研究[5]應(yīng)用TTM對(duì)老年COPD患者進(jìn)行健康教育,結(jié)果顯示,患者的生活質(zhì)量和心理健康狀況均得到了改善。林嘉敏等[18]基于TTM對(duì)COPD患者進(jìn)行了動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談,結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD患者的呼吸困難癥狀得到了有效改善,同時(shí)患者的生活質(zhì)量及自我效能也得到了顯著提高。研究[21-22]顯示,基于TTM對(duì) COPD 群體實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù),可有效改善患者的肺功能,減輕了患者呼吸困難程度,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。FP可用于住院和社區(qū)老年人衰弱狀況的評(píng)估和篩查[23], 但該診斷標(biāo)準(zhǔn)局限于生理領(lǐng)域,主要針對(duì)軀體功能進(jìn)行評(píng)估,未涉及認(rèn)知、心理、精神及社會(huì)方面[24], FI涉及多領(lǐng)域,范圍廣,并易于量性評(píng)價(jià)干預(yù)效果[16]。本研究中, 2組在接受干預(yù)后, CHS總分存在顯著差異。對(duì)于不同階段的患者需進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù),在前期根據(jù)患者的能力、需求及意愿,幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,增強(qiáng)健康動(dòng)機(jī)及信念,掌握正確信息,在日常生活中養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,在不斷溝通的過(guò)程中建立長(zhǎng)久有益的健康行為,進(jìn)而提升依從性及生活質(zhì)量[25]。

基于TTM的護(hù)理干預(yù),可以顯著改善老年COPD患者的衰弱狀況。但本研究存在不足,例如研究樣本量偏少,以及對(duì)研究對(duì)象的干預(yù)時(shí)間較短,未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證臨床效果。