高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及高壓氧對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的影響

吳 丹, 羅歡歡, 黃 柯, 李 娜, 陳 皓

(四川省廣安市人民醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 四川 廣安, 638000)

腦卒中高發(fā)于中老年群體,以缺血性腦卒中較為常見(jiàn),患者主要表現(xiàn)為手腳麻木、口眼歪斜等癥狀[1]。認(rèn)知障礙及神經(jīng)功能損傷是臨床常見(jiàn)的卒中后并發(fā)癥, 50%～70%的患者伴有卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI), 30%的患者可進(jìn)展為血管性癡呆[2-3]。高壓氧治療可增加血氧濃度,緩解腦組織損傷并改善腦代謝,有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種無(wú)創(chuàng)物理療法,通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)引發(fā)局部及相關(guān)的遠(yuǎn)隔效應(yīng),目前在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛[5]。但受刺激頻率、刺激強(qiáng)度和治療時(shí)間等因素影響,不同文獻(xiàn)報(bào)道的rTMS干預(yù)效果差異較大[6]。本研究主要分析高頻rTMS聯(lián)合高壓氧治療對(duì)PSCI的影響,為腦卒中rTMS的規(guī)范化治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年6月就診的118例PSCI患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=59)和對(duì)照組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床MRI、CT、腦血管造影等檢查確診,符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]; ② 年齡45～65歲,首次發(fā)病且病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展者; ③ 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分<26分者; ④ 腦卒中恢復(fù)期患者; ⑤ 自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 因嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MoCA評(píng)分≤16分)、失語(yǔ)癥或其他因素導(dǎo)致無(wú)法配合調(diào)查研究者; ② 合并內(nèi)臟嚴(yán)重器質(zhì)性病變或全身傳染性疾病者; ③患有非腦卒中引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、抑郁癥者; ④ 收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg者; ⑤ 合并氣胸、上呼吸道感染等高壓氧治療禁忌證者; ⑥ 合并體內(nèi)金屬異物置入、顱內(nèi)壓升高和癲癇等rTMS治療禁忌證者。脫落標(biāo)準(zhǔn): ① 研究中途自主退出者; ② 治療依從性較差,影響研究結(jié)果分析者; ③ 治療過(guò)程中出現(xiàn)新的腦梗死灶或腦出血加重,需終止治療者。

本研究符合赫爾辛基人體試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),所有患者知情同意。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組接受腦卒中基礎(chǔ)治療及高壓氧治療: 患者入組后,根據(jù)卒中類型進(jìn)行對(duì)癥和對(duì)因治療,同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、降壓調(diào)脂、改善血液循環(huán)等支持治療。病情穩(wěn)定后開(kāi)展認(rèn)知訓(xùn)練: 通過(guò)辨認(rèn)照片、視頻復(fù)述、詩(shī)歌背誦法進(jìn)行記憶訓(xùn)練,通過(guò)參觀簡(jiǎn)易房間后提問(wèn)屋內(nèi)擺設(shè)的相關(guān)位置進(jìn)行定向訓(xùn)練,通過(guò)拼圖游戲進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練,通過(guò)數(shù)目順序、猜測(cè)游戲進(jìn)行注意力障礙訓(xùn)練,通過(guò)折紙進(jìn)行執(zhí)行力訓(xùn)練,上述訓(xùn)練1次/d, 30 min/次,每周治療5次,共治療8周。高壓氧治療: 采用煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司的YC24000J-X醫(yī)用加壓艙,加壓20 min, 0.24 MPa穩(wěn)壓吸氧4次,每次20 min, 中間休息5 min, 減壓20 min, 每次治療時(shí)間為135 min; 上述治療1次/d, 10次為1個(gè)療程,每療程結(jié)束后間隔休息2 d, 共治療4個(gè)療程。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受高頻rTMS治療: 腦卒中基礎(chǔ)治療及高壓氧治療同對(duì)照組; rTMS治療采用深圳英智科技有限公司的M-50脈沖磁場(chǎng)刺激儀,患者取仰臥位或者坐位,根據(jù)2020版rTMS臨床治療指南與2019-nCoV相關(guān)神經(jīng)精神疾病治療推薦的經(jīng)顱磁刺激療法應(yīng)用指南[8]將“8”字線圈定位于左側(cè)背外側(cè)額葉,頻率為10 Hz, 刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值(MT), 刺激量為1 200個(gè)。再定位于右側(cè)背外側(cè)額葉皮質(zhì),頻率為1 Hz, 刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值,刺激量為800個(gè),總共約30 min。1次/d, 每周5次,共治療8周; 治療過(guò)程中康復(fù)醫(yī)師密切觀察患者治療感受,如有不適及時(shí)處理。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MoCA[9]: 該量表包括注意與集中(6分)、延遲記憶(5分)、語(yǔ)言(3分)、視空間/執(zhí)行(5分)、抽象思維(2分)、命名(3分)、定向力(6分)共7個(gè)指標(biāo),總分0～30分,分值越高表示患者的認(rèn)知能力越好, MoCA總分<26分判定為認(rèn)知障礙。

1.3.2 洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)[10]: 該量表從空間知覺(jué)、定向等7個(gè)方面評(píng)估患者認(rèn)知能力,前3項(xiàng)次級(jí)子項(xiàng)目為5分制及定向中的2個(gè)次級(jí)子項(xiàng)目為8分制,其余均為4分制,最低1分,LOTCA量表總分119分,得分越高表示患者的認(rèn)知功能越好。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(MBI)[11]: 包括進(jìn)食、洗澡等11項(xiàng)內(nèi)容,除洗澡和個(gè)人衛(wèi)生采用1～5分評(píng)分法外,其余各項(xiàng)均采用0、2、5、8、10分5級(jí)評(píng)分法,百分制計(jì)分,患者評(píng)分越低提示日常生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組MoCA評(píng)分比較

觀察組干預(yù)期間無(wú)脫組病例,剩余59例有效病例,對(duì)照組自主退出1例,剩余58例有效病例。治療后, 2組的MoCA各維度評(píng)分及總分高于治療前,且觀察組注意與集中、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間/執(zhí)行以及抽象思維維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組命名、定向力評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組MoCA評(píng)分比較 分

2.2 2組LOTCA評(píng)分比較

治療后, 2組LOTCA量表各維度評(píng)分及總分高于治療前,且觀察組LOTCA量表各維度評(píng)分及總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組LOTCA評(píng)分比較 分

2.3 2組MBI評(píng)分比較

治療后, 2組MBI評(píng)分高于治療前,且觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組MBI評(píng)分比較 分

3 討 論

腦卒中患者常伴有注意力、計(jì)算力、定向力等多領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,關(guān)于PSCI臨床尚缺乏特效療法,多采用藥物治療輔助認(rèn)知訓(xùn)練[12-13]。但認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練療程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢,多數(shù)患者難以堅(jiān)持,治療效果不理想。高壓氧治療可有效增加腦組織供氧,清除氧自由基,緩解細(xì)胞凋亡,降低再灌注損傷; 同時(shí)可通過(guò)內(nèi)源性途徑促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖,有利于神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。既往研究[14]表明,高壓氧治療在改善卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙方面效果良好。研究[15]發(fā)現(xiàn),腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙與雙側(cè)大腦半球間的整合失衡相關(guān),卒中發(fā)生后患側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的抑制作用減弱,導(dǎo)致健側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)過(guò)度活躍,引發(fā)患側(cè)大腦半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)功能重組障礙。而rTMS治療可有效調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性恢復(fù)平衡,但目前臨床尚無(wú)形成相關(guān)治療的共識(shí)與規(guī)范[16]。本研究采用高頻rTMS聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙,獲得良好干預(yù)效果。

本研究以118例PSCI患者為研究對(duì)象,分別給予其高壓氧治療及高頻rTMS聯(lián)合治療,發(fā)現(xiàn)觀察組治療后MoCA及LOTCA評(píng)分改善效果較對(duì)照組存在顯著差異,說(shuō)明高壓氧單獨(dú)治療及rTMS聯(lián)合治療均可有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能,但后者的效果更佳。這得益于rTMS治療可重塑大腦皮質(zhì)整體或局部神經(jīng)網(wǎng)膜功能的作用。rTMS電流可激活靶向定位皮質(zhì)層的椎體神經(jīng)元,引發(fā)軸突內(nèi)部微觀變化,提高突觸功能的可塑性,恢復(fù)退化功能; 同時(shí)還可通過(guò)電流刺激增加神經(jīng)遞質(zhì)、激素及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的釋放,提高大腦動(dòng)脈血流量,調(diào)節(jié)腦代謝,改善腦皮質(zhì)興奮性及海馬神經(jīng)元存活率,從而促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)[17]。一項(xiàng)單中心研究[18]顯示, 1 Hz rTMS治療可提高腦卒中認(rèn)知障礙患者視覺(jué)空間功能、記憶力和注意力評(píng)分及血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平。吳少璞等[19]研究證明, 10 Hz高頻rTMS聯(lián)合高壓氧治療卒中后認(rèn)知障礙可改善患者M(jìn)oCA評(píng)分及P300波幅,這與本研究結(jié)論相符。由于腦卒中患者病變部位和嚴(yán)重程度不同,因此采用rTMS刺激不同部位皮質(zhì)對(duì)認(rèn)知功能的影響可能存在差異,本研究由于樣本容量有限未展開(kāi)分類討論,因此該結(jié)果還有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

不同頻率的rTMS刺激對(duì)大腦皮質(zhì)的作用效果不同[20-21]。通常頻率在1 Hz以下的為低頻rTMS, 常用于抑制健側(cè)大腦半球興奮性,以降低其對(duì)患側(cè)半球胼胝體抑制,達(dá)到間接提高患側(cè)大腦半球興奮性的目的; 頻率高于1 Hz的屬于高頻rTMS, 可直接提高患側(cè)大腦半球興奮性。研究[22-23]顯示,低頻rTMS可改善患者上肢痙攣,而高頻rTMS可提高手關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。還有研究[24-26]指出,高頻rTMS對(duì)神經(jīng)功能損傷的改善作用可能與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子/酪氨酸激酶受體B信號(hào)通路的激活有關(guān),還與其促進(jìn)乙酰膽堿、多巴胺等腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及突觸素的表達(dá),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝的作用相關(guān)。本研究以PSCI患者為樣本,腦卒中病程處于恢復(fù)期,因此采用10 Hz高頻rTMS進(jìn)行治療,以促進(jìn)患側(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)并改善日常生活能力,結(jié)果顯示,觀察組治療后MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組,可見(jiàn)高頻rTMS聯(lián)合高壓氧治療PSCI有利于改善患者日常生活能力,這與患者治療后神經(jīng)功能損傷恢復(fù)和認(rèn)知功能改善關(guān)系密切,提示在腦卒中后不同階段合理選擇rTMS治療方案可獲得良好效果。

綜上所述, 10 Hz高頻rTMS聯(lián)合高壓氧治療PSCI, 可改善患者神經(jīng)功能損傷及認(rèn)知功能,提高其日常生活能力,具有良好臨床應(yīng)用效果。但本研究存在不足之處,例如納入樣本量較少,并為單中心臨床設(shè)計(jì),部分結(jié)論可能存在偏倚,還需后續(xù)補(bǔ)足。