中西醫(yī)結合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并視網膜病變1例

鐘佩 王利民

【關鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；視網膜病變；中西醫(yī)結合治療

中圖分類號：R593.24+1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）16-0181-03

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是由自身免疫介導的，以血清中出現多種針對細胞成分的自身抗體為特征的常見結締組織疾病[1]。SLE臨床表現為發(fā)熱、口腔潰瘍、面頰部蝶形紅斑等，可累及眼、腎臟、關節(jié)、皮膚等全身多個系統(tǒng)，其中約1/3的SLE患者有出現累及眼部情況[2]，最常見的眼部表現為干燥性角結膜炎，其次是由于視網膜微血管異常或血管阻塞引起的SLE性視網膜病變[3]。此外，SLE累及眼底還可出現脈絡膜及視神經病變，均會導致不同程度的視力下降，影響患者的生活質量。目前SLE合并視網膜病變的治療方式主要采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑，但長期使用糖皮質激素副作用明顯，且羥氯喹長期大劑量服用會造成患者不可逆的視網膜損害，同樣也會造成血液系統(tǒng)和胃腸道等的不良反應[4]。而中醫(yī)藥對減少糖皮質激素的使用劑量及副作用有明顯的作用，并且在控制SLE的病情進展具有良好的效果。故本文旨在通過對病案的分析，探討中醫(yī)藥在治療SLE合并視網膜病變上的治療優(yōu)勢。

1 臨床資料

患者，女，41歲，因“右眼視力下降8+年，左眼視力下降半年”于2022年7月入院?；颊?0+年“SLE病史”，8+年前出現右眼視力下降，視物模糊于外院診斷為“右眼底出血”，行右眼底激光光凝術，術后視力恢復不佳，此后患者未定期到眼科復診。半年前患者出現左眼視力下降，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”于我院風濕免疫科住院，至我科會診，診斷為：雙眼視網膜血管炎；右眼黃斑水腫。建議積極治療系統(tǒng)性疾病后，于我科住院治療?；颊呶从柚匾?，現在上癥基礎上出現左眼視物遮擋，眼前黑影飄動，為求進一步治療就診于我科門診，門診以“絡損爆盲（雙眼）”收入我科病房。入院癥見：雙眼視力下降，伴左眼視物遮擋，眼前黑影飄動，無視物變形、變色，無畏光、流淚、眼痛等不適，精神可，納可眠差，二便調，舌紅，苔少，脈細數。查體：T：36.5 ℃，P：86次/min，R：20次/min，BP：118/86 mmHg，心肺腹（-）。?？茩z查：VOD：0.2（矯正0.6），VOS：0.08，雙眼眼瞼無紅腫，瞼板腺口見分泌物堵塞，結膜稍充血，角膜透明，前方深淺適中，房水清亮，虹膜紋理清，瞳孔圓，對光反射靈敏，雙眼晶狀體透明，右眼玻璃體混濁，左眼玻璃體血性混濁。右眼底見視盤邊清，部分血管呈白線狀，網膜見散在陳舊性激光斑及出血灶，黃斑中心凹反光未見。左眼見視盤色淡，視網膜各象限可見出血灶及滲出灶，部分血管呈白線狀，余窺不清。眼壓：R：18 mmHg，L：16 mmHg。眼底照相：雙眼SLE視網膜病變。黃斑OCT：左眼黃斑神經上皮層變薄，右眼黃斑形態(tài)尚可。電腦驗光：右眼：-3.5DS/0.37DC×63，左眼：-4.75DS/1.37DC×36。眼前段照相：雙眼正常眼外觀。眼部B超：雙眼玻璃體混濁，左眼盤周可見增殖膜。眼底血管造影：右眼主照眼，右眼造影見后極部網膜少許熒光滲漏，陳舊性激光斑熒光著染。左眼造影見廣泛無灌注區(qū)，血管閉塞，黃斑拱環(huán)破壞，盤周網膜見少許微血管瘤樣點狀高熒光。輔助檢查：免疫全套：IgG：17.75 g/L，補體C3：0.67 g/L。余陰性。傳染病標志物、凝血四項、大便常規(guī)：正常。診斷：雙眼系統(tǒng)性紅斑狼瘡性視網膜病變；左眼玻璃體積血；左眼缺血性視網膜病變。結合患者病史癥狀、體征，入院后，西醫(yī)治療予以甲潑尼龍、艾拉莫德片口服控制基礎疾病，左氧氟沙星滴眼液預防感染，曲克盧丁腦蛋白水解物注射液靜脈滴注營養(yǎng)神經，在局麻下行視網膜激光光凝術。中醫(yī)治療：患者舌紅，苔少，脈細數。結合其癥狀辨證為陰虛火旺之絡損暴盲。故以“滋陰清熱，涼血化瘀”為法，予埋針治療（雙側睛明、承泣、四白、陽白、曈子髎）活血通絡；穴位貼敷（雙側絲竹空、血海、肝腧、腎腧、足三里、三陰交）調理臟腑功能；中藥涂擦（雙眼周）活血化瘀。眼保Ⅰ號（丹羚眼保膠囊）口服滋陰清熱、通絡明目。中藥內服以“滋陰清熱，涼血化瘀”為法予：連翹芯9 g，石斛15 g，山藥12 g，冬葵子10 g，牡蠣30 g（先煎），淫羊藿6 g，地骨皮10 g，青葙子6 g（包煎），淡竹葉9 g，酒制峰膠2袋，中藥14付，1劑/d（分3次），內服。經上訴治療半個月后，復查視力：VOD：0.4（矯正0.6），VOS：0.1（矯正0.4）?；颊唠p眼視力較前提高，左眼視物遮擋、眼前黑影飄動減少，無視物變形、變色，無畏光、流淚、眼紅、眼痛、眼脹等不適。患者出院，囑其繼續(xù)服用中藥，注意用眼，避免勞累及過度用眼。

2 討論

2.1 西醫(yī)方面

2.1.1 SLE定義 SLE是好發(fā)于中青年女性的自身免疫性疾病，可累及多個臟器，主要特征為體內存在多種自身抗體及多器官系統(tǒng)損害。病理性自身抗體和免疫復合物的產生是其發(fā)病的關鍵因素。目前認為該病的發(fā)生與遺傳、雌激素水平等因素相關，可造成體內B細胞增值，T淋巴細胞減少，免疫力低下，產生大量的自身抗體同體內自身抗原結合形成免疫復合物，沉積在人體各個部位，從而造成多器官損害。

2.1.2 SLE眼部損害 33%～35%的SLE患者合并眼部病變，SLE常見的眼部損害包括視網膜病變、干燥性角結膜炎、鞏膜炎和視神經病變[5]。SLE視網膜病變的病理機制尚未明確，臨床認為主要是由于免疫復合物、補體等共同參與從而導致的微血管病變，而不僅僅是血管炎。微血管病變往往比較輕微，與糖尿病性視網膜病變相似。但一旦發(fā)展為嚴重血管閉塞，則會對視力以及視野造成影響。研究表明[6]，由SLE引起的視力障礙通常是由視網膜和視神經病變引起的。據文獻報道[7]，SLE患者視網膜病變的主要表現為小的血管內出血、視網膜棉絮絨斑、小動脈狹窄伴毛細血管和靜脈擴張及血管彎曲，其中棉絮斑屬于良性病變，對視力影響較小，而血管閉塞性疾病則會嚴重影響視力，表現為廣泛的視網膜毛細血管灌注缺如，視網膜中央動脈或靜脈阻塞，并由此產生嚴重眼部缺血繼發(fā)新生血管后遺癥。SLE患者出現視網膜病變主要與兩種機制相關，一是典型的視網膜病變，與血管內皮上沉積的免疫復合物導致補體激活，吞噬功能增強及炎癥介質有關；二是由于抗磷脂抗體誘導的視網膜血管血栓形成，導致視網膜中央動脈阻塞和視網膜中央靜脈阻塞的血管病變。SLE患者視網膜病變與疾病的活動性密切相關，且與中樞神經系統(tǒng)以及腎臟累積相關。

2.1.3 SLE目前治療方案 SLE視網膜病變常在疾病活動時發(fā)生，常采取糖皮質激素聯合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、羥氯喹、甲氨蝶呤等）治療。伴有嚴重視網膜動脈阻塞者，需早期、足量糖皮質激素或短期沖擊治療。能調控人體免疫狀態(tài)，抑制炎癥反應，但長期使用糖皮質激素副作用明顯，且羥氯喹長期大劑量服用會造成患者不可逆的視網膜損害，同樣也會造成血液系統(tǒng)和胃腸道等的不良反應。而中醫(yī)藥對控制SLE的病情進展具有良好效果，且對減少糖皮質激素的使用劑量及其副作用具有積極作用。

2.2 中醫(yī)方面

2.2.1中醫(yī)關于SLE的認識 SLE常見的臨床表現包括面部紅斑、發(fā)熱、關節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏等等。中醫(yī)古籍中也有類似癥狀的記載?！吨赜啅V溫熱論》[8]：“溫毒發(fā)斑......壯熱煩躁，起臥不安；外或頭面紅腫，咽喉紅腫，吐膿血，面赤如錦紋，身痛如被杖......如是而發(fā)斑者，點如豆大而圓，色比紫黑而顯，胸腹腰腹具稠?！币虼烁鶕渑R床表現與特點可歸屬于中醫(yī)的“紅蝴蝶斑”“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”等疾病范疇。SLE具有遺傳傾向，中醫(yī)認為其患病與自身稟賦不足有關，且SLE多發(fā)于中青年女性，正值經帶胎產期，多有腎陰虛、精血不足表現，易外感邪毒，阻滯身體經絡，從而導致氣血津液運行出現障礙，日久郁而化熱，產生瘀血、痰飲、熱毒之邪，損傷臟腑。因此，中醫(yī)認為SLE發(fā)病多是由于先天稟賦不足、腎陰虧損為本，以外感邪氣、熱毒瘀互結為標，兩者相互聯系。

2.2.2中醫(yī)關于SLE合并視網膜病變的認識 中醫(yī)典籍中并沒有SLE合并視網膜病變的記載，但根據其特點和臨床表現可將其歸屬于中醫(yī)“絡損暴盲”范疇。在全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）《中醫(yī)眼科學》中對絡損暴盲的定義為：因眼底受損出血導致視力突然下降的眼病。清代葉天士開創(chuàng)了絡病理論，視網膜血管結構纖細分布密集屬于中醫(yī)學“絡脈”范疇，因此視網膜病變 屬于“絡病”范疇。暴盲最早見于《證治準繩？雜病》：“暴盲，平日素無他病，外不傷輪廓，內不損曈神，條然盲而不見也。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩及久患熱病，痰火之人得之則煩躁秘渴；病于陰者，多色欲、悲傷、思蝎、哭泣太頻之故，傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚，驚恐無措者得之。屢有因頭風，痰火、元虛、水少之人眩是發(fā)而醒則見。能保養(yǎng)者，亦有不治自愈；病復不能保養(yǎng)，乃成痼疾。其證最速。”《銀海指南？腎經主病》提出暴盲的病因為“屬相火上浮，水不能制”。本病是多種原因導致眼底脈道損傷、血溢脈外而遮避神光。結合臨床可將其病因歸納為以下幾個方面[9]：①心肝火旺，循經上攻目竅，灼傷目絡，血溢脈外；②七情內郁，肝失疏泄，五志化火，火郁絡脈，脈絡受損，血溢絡外；③瘀熱傷陰，陰虛火旺，虛火上炎，灼傷脈絡，血不循經而外溢。本病例中的患者為中年女性，平素操勞加之患病日久，導致肝腎虧虛，陰液不足，陰虛火旺，灼傷目絡，瘀血內阻，脈絡不暢，血溢脈外，故見視衣出血。視衣受損，神光發(fā)越受阻，故見視物模糊、視力下降等癥。

2.3 病案分析 本例患者為中年女性，以“右眼視力下降8+年，左眼視力下降半年”為主癥，屬于中醫(yī)“絡損暴盲”范疇?；颊咂剿夭賱诩又疾∪站茫瑢е赂文I虧虛、陰液不足，陰虛火旺，灼傷目絡，瘀血內阻、脈絡不暢，血溢脈外，故見視衣出血。視衣受損，神光發(fā)越受阻，故見視物模糊、視力下降。舌紅，苔少，脈細，均為陰虛火旺之象。中醫(yī)辯癥為陰虛火旺之絡損暴忙，其病位在目。故選取眼周穴位，以滋陰清熱、涼血化瘀為法予埋針治療活血通絡，中藥涂擦治療及中藥熱奄包活血祛瘀，穴位貼敷治療通絡明目。中藥內服予石斛益胃生津、滋陰清熱，峰膠、地骨皮養(yǎng)陰清熱，山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺，連翹芯清心明目，青箱子清肝明目，浙貝軟堅散結，冬葵子利水活絡，淫羊藿補腎陽、祛風濕，淡竹葉淡清熱除煩。合方共奏滋陰降火，清熱明目之效。使用激素治療能緩解炎性反應，改善細胞通透性，起到抗炎抗過敏的作用，聯合中醫(yī)治療即能減輕激素的副作用，又能發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，提高治療效果。

3 總結

中西醫(yī)結合治療SLE合并視網膜病的效果良好，可有效改善患者的癥狀、體征，提高其視力，減少激素和免疫抑制劑相關不良反應。SLE性視網膜病變的患者早期常常無明顯眼部癥狀表現，通常是在行眼部檢查后才發(fā)現患病。因此SLE患者應該定期到眼科行眼底檢查，以盡早發(fā)現是否合并有視網膜病變，早期治療，盡可能恢復患者視力。因SLE合并視網膜病變在臨床中少見，本研究只是個案分析，需要后期更多的臨床研究提供數據支持。

參考文獻

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編輯 扶田