DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)保護(hù)闊筋膜張肌的臨床研究*

邵亮 陳思鋒 傅宇 李剛

直接前方入路（DAA）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的一類手術(shù)方式，其相關(guān)的研究涉及面較廣，而其效果受多方面因素影響，其中并發(fā)癥是影響其效果較大的方面。而闊筋膜張肌損傷是DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見的并發(fā)癥，常因髖臼顯露、磨銼髖臼、松解和抬高股骨近端時(shí)手術(shù)器械機(jī)械牽拉導(dǎo)致，該肌肉的損傷可導(dǎo)致更多出血、術(shù)后肢體疼痛、異常步態(tài)等最終會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此找到有效控制闊筋膜張肌損傷的治療方式成為臨床研究的重點(diǎn)。而自體髖關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)，將切開的前方關(guān)節(jié)囊完整覆蓋于闊筋膜張肌表面，使該肌肉不與手術(shù)器械直接接觸，因此有助于控制闊筋膜張肌的損傷[3-5]，但是更為全面細(xì)致的研究相對(duì)不足。故本研究將DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)保護(hù)闊筋膜張肌的臨床效果進(jìn)行探討，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年1 月宜春市人民醫(yī)院收治的80 例DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；能夠積極有效配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)畸形；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。惑y關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并多系統(tǒng)器官功能不全；合并糖尿病、高血壓、慢阻肺及其他慢性病；凝血異常；合并多發(fā)性創(chuàng)傷。將患者隨機(jī)分為A 組40 例和B 組40 例。患者均知情同意本研究并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A 組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉后，患者于側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)治療，于髂前上棘1～2 cm 處做手術(shù)切口，長(zhǎng)度約為8 cm，逐層切開及分離其他各層組織，將關(guān)節(jié)囊前方脂肪墊有效去除，切除股骨頭及相關(guān)組織，假體植入及固定，復(fù)位后進(jìn)行其他后期處理，本組在手術(shù)過程中不采用特殊方法來保護(hù)闊筋膜張肌，僅靠術(shù)者注意盡可能地避免損傷該肌肉。B 組則采用自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行治療，在A 組基礎(chǔ)上切開前方關(guān)節(jié)囊后，將其翻轉(zhuǎn)覆蓋在闊筋膜張肌表面，并固定好覆蓋的前方關(guān)節(jié)囊，起到保護(hù)該肌肉的作用。該項(xiàng)技術(shù)的主要難點(diǎn)是正確分離出前方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后將前方關(guān)節(jié)囊整張完整的翻轉(zhuǎn)覆蓋于闊筋膜張肌表面，成為保護(hù)其免受髖臼銼、拉鉤邊緣機(jī)械損傷的屏障。手術(shù)細(xì)節(jié)見圖1～4。

圖1 三角形區(qū)域?yàn)轶y關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，五角星區(qū)域的拉鉤下方為闊筋張肌

圖2 沿虛線切開關(guān)節(jié)囊

圖3 關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)覆蓋闊筋膜張肌，避免其受到手術(shù)器械切割或牽拉，并縫合固定于皮膚

圖4 手術(shù)結(jié)束后將關(guān)節(jié)囊縫回原位

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、手術(shù)前后的血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)分。（1）統(tǒng)計(jì)及比較兩組術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后7 d 內(nèi)進(jìn)行并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)，包括局部軟組織損傷、感染及深靜脈血栓等發(fā)生率。（3）血液指標(biāo)：檢測(cè)血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶。于術(shù)前及術(shù)后1、3 及7 d 分別采集兩組外周靜脈血標(biāo)本，每次采集量為4.0 mL，采集后30 min 內(nèi)送檢，采用全自動(dòng)生化儀及對(duì)應(yīng)的酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行定量檢測(cè)。（4）疼痛情況：于術(shù)前及術(shù)后1、3 及7 d 分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛感受從0～10 中選擇代表疼痛程度的數(shù)字，其中0 分為無痛，分值越高則疼痛感越為強(qiáng)烈，10 分為疼痛最為嚴(yán)重，劇烈疼痛，不可忍受。其中0～3 分歸為無及輕度疼痛，4～6 分歸為中度疼痛，7～10 分為歸為重度疼痛[6]。（5）髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月分別采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能、畸形及活動(dòng)度等方面的評(píng)估，其最高分分別為44、47、4 及5 分，每個(gè)方面均以得分越高表示相關(guān)方面的狀態(tài)越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的數(shù)據(jù)檢驗(yàn)軟件選用SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

A 組男23 例，女17 例，年齡44～81 歲，平均（59.63±7.19）歲，其中股骨頭壞死25 例，創(chuàng)傷性骨折15 例；左側(cè)18 例，右側(cè)22 例。B 組男22 例，女18 例，年齡44～83 歲，平均（60.03±7.22）歲，其中股骨頭壞死27 例，創(chuàng)傷性骨折13 例；左側(cè)17 例，右側(cè)23 例。兩組上述基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

B 組術(shù)后引流量顯著少于A 組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

住院時(shí)間（d）A 組（n=40） 81.36±8.63 15.02±2.23 9.96±1.35 B 組（n=40） 66.61±7.90 10.01±1.96 7.26±0.96 t 值 7.973 10.672 10.308 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 術(shù)后引流量（mL）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B 組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.135，P=0.013），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶及肌酸激酶比較

術(shù)前兩組血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶及肌酸激酶比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 及7 d，B 組血紅蛋白均顯著高于A 組，B 組肌紅蛋白、乳酸脫氫酶及肌酸激酶均顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶及肌酸激酶比較（±s）

表3 兩組血紅蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶及肌酸激酶比較（±s）

組別 血紅蛋白（g/L）肌紅蛋白（μg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組（n=40） 129.31±10.12 113.65±9.10 116.06±9.69 118.35±9.96 62.62±7.71 86.76±9.10 83.10±8.95 82.02±8.75 B 組（n=40） 128.56±10.06 120.03±9.96 125.75±10.10 126.10±11.32 63.01±7.88 80.03±8.81 78.02±8.35 75.35±7.96 t 值 0.332 2.990 4.378 3.250 0.223 3.360 2.625 3.566 P 值 0.740 0.003 ＜0.001 0.001 0.823 0.001 0.010 ＜0.001組別 乳酸脫氫酶（U/L）肌酸激酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組（n=40） 193.66±21.35 393.69±38.72 350.16±36.36 298.72±32.06 176.36±15.35 496.91±39.91 430.03±36.72 323.03±35.61 B 組（n=40） 195.03±22.63 260.75±22.08 251.32±25.68 229.63±19.89 175.96±16.63 403.63±36.39 372.65±33.73 263.03±26.72 t 值 0.278 18.863 14.043 11.581 0.111 10.923 7.278 8.523 P 值 0.781 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.911 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組疼痛、功能、畸形及活動(dòng)度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 個(gè)月，B 組各方面評(píng)分均顯著高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 疼痛功能術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月A 組（n=40） 21.21±2.68 28.95±3.10 33.01±3.26 19.53±2.63 26.75±3.35 32.63±3.61 B 組（n=40） 20.96±2.73 33.15±3.19 36.31±3.59 19.56±2.70 33.10±3.63 38.65±3.99 t 值 0.413 5.971 4.303 0.050 8.130 7.075 P 值 0.680 ＜0.001 ＜0.001 0.959 ＜0.001 ＜0.001組別 畸形活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月A 組（n=40） 2.02±0.23 2.79±0.29 3.06±0.30 3.01±0.26 3.61±0.22 3.95±0.23 B 組（n=40） 2.05±0.25 3.09±0.31 3.36±0.32 3.03±0.25 3.99±0.28 4.32±0.26 t 值 0.558 4.469 4.326 0.350 6.749 6.741 P 值 0.578 ＜0.001 ＜0.001 0.726 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組VAS 評(píng)分結(jié)果構(gòu)成比較

術(shù)前兩組VAS 評(píng)分結(jié)果構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 及7 d，B 組VAS 評(píng)分結(jié)果構(gòu)成均顯著優(yōu)于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組VAS評(píng)分結(jié)果構(gòu)成比較[例（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國(guó)的應(yīng)用率不斷提升，是多類髖關(guān)節(jié)疾病及創(chuàng)傷患者髖關(guān)節(jié)功能改善與恢復(fù)的有效治療方式。DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)相對(duì)突出，其通過肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)過闊筋膜張肌、縫匠肌和股直肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、不損傷髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[8-9]，因此受認(rèn)可程度較高，但是本類手術(shù)術(shù)中闊筋膜張肌損傷、撕裂等情況是較為明顯的不足，這可導(dǎo)致術(shù)中出血增多、術(shù)后疼痛及步態(tài)異常等情況[10-12]，而這極為不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此，對(duì)本類手術(shù)患者進(jìn)行治療的過程，闊筋膜張肌損傷的控制與保護(hù)是臨床研究的重點(diǎn)[13-14]。既往手術(shù)醫(yī)生輕柔地操作、采用紗布遮擋、術(shù)野顯露時(shí)使用帶曲面的拉鉤等措施，并不能取得滿意的效果，隨著手術(shù)的進(jìn)行，仍可能出現(xiàn)闊筋膜張肌的撕裂[15-16]，因此找到更為有效的保護(hù)闊筋膜張肌的方式意義較高。

本研究結(jié)果顯示，自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行治療，其應(yīng)用效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療，表現(xiàn)為B 組術(shù)后引流量相對(duì)A 組較少，B 組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)A 組均更短，B 組并發(fā)癥總發(fā)生率相對(duì)A 組更低，且B 組術(shù)后的血紅蛋白較A 組升高，肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶均較A 組降低、B 組Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分結(jié)果構(gòu)成相對(duì)A 組均更優(yōu)（P＜0.05），因此本研究認(rèn)為自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)在DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的綜合應(yīng)用效果相對(duì)更好。分析原因，可能與自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)創(chuàng)新性地將關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)，整張覆蓋于闊筋膜張肌上，使其成為保護(hù)闊筋膜張肌的屏障，闊筋膜張肌不與手術(shù)器械直接接觸，在髖臼側(cè)及股骨側(cè)操作中避免了髖臼銼及拉鉤邊緣對(duì)闊筋膜張肌的機(jī)械牽拉、切割所造成的肌肉損傷[17-18]，且手術(shù)操作結(jié)束后再將前方關(guān)節(jié)囊歸位縫合，恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)囊的完整性，在減少了闊筋膜張肌損傷的同時(shí)又提升了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的穩(wěn)定性，因此綜合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)相對(duì)突出[19-20]。

綜上所述，本研究認(rèn)為DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用自體關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)保護(hù)闊筋膜張肌的臨床效果較好，有助于保護(hù)闊筋膜張肌、減少手術(shù)并發(fā)癥及縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，因此在DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。