運動療法治療慢性非特異性腰痛的研究進展

葛逸穎 侯立皓

慢性非特異性腰痛（CNSLBP）是除脊柱特異性疾病及神經根性疼痛以外的一種病程超過12 周，范圍在肋緣以下、臀橫紋以上、兩側腋中線之間的疼痛，有時還伴有大腿牽涉痛[1]。隨著現今社會科學技術的發(fā)展，電子產品的廣泛使用，以及長時間不活動的工作習慣，其發(fā)病率越來越高并呈年輕化趨勢，對日常生活影響日益突出，成為威脅大眾健康的公共衛(wèi)生熱點問題。西醫(yī)上認為其病因為失用性或保護性體位造成椎旁肌萎縮、血清巨細胞病毒pp65 感染、椎間盤退變、長期不當姿勢造成腰骶部韌帶慢性勞損、不恰當的運動導致骶髂關節(jié)紊亂、疼痛恐懼心理等。中醫(yī)方面將其主要病機歸為腰府失養(yǎng)，外邪阻滯筋脈為淺在表現，病變部位主要在肌肉、韌帶、肌腱等經筋軟組織。用現代醫(yī)學眼光看來，就是腰背部肌肉長期疲勞，造成損傷與肌肉僵硬，導致對疲勞的忍耐力下降及肌肉彈性降低，無法保持脊柱的平衡，同時還會受到外界刺激的影響，導致肌肉、韌帶、神經、骨骼、關節(jié)等一系列的疾病[2]。

在管理CNSLBP 方面，非藥物治療比藥物干預更受重視。2016 年的一項綜述（21 項研究，3 085 例患者）認為，單獨運動或與教育相結合對預防腰痛是有效的[3]。并且有研究發(fā)現治療后CNSLBP 患者的肌電信號表現出一定的變化，同時伴隨著疼痛、穩(wěn)定性或功能障礙的改善[4]，證明運動療法是治療腰痛的有效手段。但考慮到CNSLBP 癥狀復雜多變，且病情容易反復，如何選擇恰當的運動方式，提高療效、降低患者復發(fā)率成了治療人員的一個難題。本文通過查閱相關文獻，旨在對目前中西醫(yī)運動療法中相對熱門的幾項方式進行闡述，目的在分析這些運動療法的干預效果及特點，為臨床CNSLBP 患者運動療法的選擇提供參考。

1 西醫(yī)運動療法

1.1 麥肯基療法

二十世紀五十年代，麥肯基療法由新西蘭物理治療師Robin Mckenzie 在給患者一次偶然的“錯誤”治療中發(fā)現，經過長期臨床實踐后，將腰椎伸展的方法推廣于腰痛患者的治療中，被公認為是治療慢性腰痛的有效方法之一[5]。該方法主要是以“伸展”軀干肌肉為動作要點，以一系列的軀干肌肉拉伸，來加強腰部腹部肌群的力量，從而調整脊椎姿態(tài)，使機體恢復其正確的自然狀態(tài)，使疼痛區(qū)域發(fā)生向心性集中[6]。當脊柱朝某個方向做反復運動，可產生不對稱的擠壓力到非運動節(jié)段的椎間盤上，使椎間盤內容物往擠壓的反方向移動。如此反復多次后，移位程度減輕，癥狀也隨之好轉。Alanazi 等[7]運用文獻檢索的方法，選取50 篇符合標準的文獻分析不同運動方式對腰痛的療效，結果表明麥肯基療法在腰痛的治療中對患者的康復效果最好。Lam 等[8]通過文獻回顧性分析的方式，研究了麥肯基療法對急性（≤12 周）或慢性（＞12 周）腰痛患者的疼痛及功能障礙的療效，結果顯示對于急性腰痛，麥肯基療法并不占優(yōu)勢，但對于慢性腰痛在減輕疼痛和改善預后方面均優(yōu)于其他干預措施。麥肯基療法強調的是骨骼的矯正，但在筋的鍛煉復原、恢復后腰椎的穩(wěn)定上還有不足。

1.2 瑜伽

瑜伽起源于古印度[9]。幾個世紀以來，數以百萬計的人都在練習瑜伽。所有瑜伽風格的特點都包含了呼吸技巧（pranayamas），冥想（dhyanas）和身體姿勢（asanas）[10]。其運動意義是能舒緩放松、拉大椎體之間的距離，減輕椎體壓力，促進血液循環(huán)，使腰椎的穩(wěn)定性得到增強，關節(jié)的運動范圍也由此加大。并且瑜伽中的冥想能夠有效提高患者的信念認知和意識傾向，增加對疼痛的耐受能力。雖然嚴格的方法學研究仍處于早期階段，但大多數研究都報告了瑜伽干預的積極效果，Saper 等[11]通過納入320 名低收入、種族不同的CNSLBP 的成年人，每周接受12 次瑜伽課程，12 周后50%的參與者在疼痛強度方面有改善。Zhu 等[12]通過檢索2019—2020 年的在線數據庫中評估瑜伽對慢性腰痛患者疼痛、殘疾和生活質量影響的隨機對照試驗，發(fā)現與非運動治療相比瑜伽可從短期到中期減少疼痛，從短期到長期改善功能障礙，但在身體和精神生活質量上沒有明顯的差異。Wieland 等[13]通過臨床試驗發(fā)現有中度確定的證據表明，瑜伽的不良事件風險主要是背痛的增加。

1.3 懸吊運動

懸吊運動訓練（sling exercise training，SET）是由德國Thomsen 教授發(fā)明的一套設備系統，通過用彈性和非彈性的繩索按照人體骨骼肌和各個關節(jié)的特點懸吊患者，然后按照杠桿力學的原理和閉鏈、開鏈的方式，在不穩(wěn)定狀態(tài)下通過控制核心肌群來保持身體平衡的訓練方法[14]。Hosseinifar 等[15]研究證明身體在不穩(wěn)定狀態(tài)下更能調動休眠或失活的核心肌群，激活深層肌群做功從而增強肌力、提高深層肌肉收縮力和控制力。其方法有仰臥位：患者仰臥于治療床上，兩上肢放松置于身體兩側，膝關節(jié)屈曲，窄懸吊帶在一側腘窩處，寬懸吊帶固定于骨盆，維持身體伸直[16]。此外還有俯臥搭橋、側臥展髖等懸吊方法。Drummond 等[17]通過納入12 項符合以英語發(fā)表的隨機臨床試驗或前瞻性隊列研究進行Meta 分析發(fā)現懸吊運動療法可以有效地減少疼痛、殘疾，并改善慢性腰椎間盤突出癥患者的核心肌肉激活、力量、厚度和發(fā)病情況。但該運動受相關設備影響，需在專業(yè)人員陪同情況下進行鍛煉，無法隨時開展，且目前尚未發(fā)現SET 與其他形式的運動、物理制劑結合藥物治療、中醫(yī)治療或在針灸基礎上的臨床相關效果差異，在這個問題上需要更多高質量的隨機試驗。

1.4 普拉提

普拉提是Joseph Hubertus Pilates 在一戰(zhàn)期間參與戰(zhàn)俘醫(yī)院傷員肌肉力量恢復與控制的療養(yǎng)工作中創(chuàng)造的獨特鍛煉方法，戰(zhàn)后衍生運用于受傷舞蹈演員的康復治療。其講究運用控制、拉伸、呼吸等訓練手段，達到對腰、腹、臀等部位肌肉練習的目標。基于這種方法的練習促進了參與腰盆穩(wěn)定的肌肉，即腹橫肌、多裂肌、膈肌和盆底肌肉功能的恢復。在每次鍛煉中，應遵循該方法的具體原則，強調在人體中立位的身體姿勢基礎上，通過大腦意識控制，用流暢的身體動作和精確的呼吸達到增強身體的控制和平衡能力[18]。Valenza 等[19]對CNSLBP患者進行8 周的普拉提訓練，每周進行兩次練習，每次45 min，對照組患者只進行相關姿勢調整的宣教，結果在疼痛強度（VAS）、腰部活動度（改良Schober 測試）、靈活性（手指到地板測試）、平衡（單肢站立測試）方面干預組都優(yōu)于對照組。Sonmezer 等[20]將40 例腰痛孕婦隨機分配到普拉提運動組（n=20）和對照組（n=20），每周進行兩次運動，普拉提運動組患者的腰痛及生活質量在干預后相較對照組均有明顯改善。但普拉提運動需要用到不同的器械設備，比如彈簧、滑板、拉索等，對練習者身體平衡性和核心肌力量要求高，難度相較其他鍛煉大且受場地限制。

2 中醫(yī)導引術

2.1 八段錦

八段錦是我國傳統中醫(yī)養(yǎng)生功法，可以追溯到中國宋朝（公元10～13 世紀），是一種以人的身體活動、呼吸和心理調節(jié)相結合為要素的中國傳統體育方法，也是一種低強度的有氧運動[21]，以達到舒展拘緊肌肉、改善血液循環(huán)、緩解疼痛為目的。前四式突出的是肩胛夾脊的舒縮蓄勁，后四式側重腰胯的俯沖扭轉與拔伸，勁力從背部向四肢末端傳遞，由內而外蓄積力量，通達全身，進而將全身的經脈、骨骼盡數拉開伸展[22]。做完整套運動能達到屈伸和旋轉活動腰部的作用，主動運動脊柱、上下肢，牽拉粘連的軟組織，可以使肌肉得到放松，提高伸展性與柔韌性，又能主動鍛煉原動肌群，增加肌力和耐力。黃海等[23]通過臨床實踐觀察證明八段錦訓練能夠有效緩解慢性腰痛的臨床癥狀，長期堅持效果更加，并降低復發(fā)可能。王陽[24]通過研究發(fā)現長期八段錦訓練可增強豎脊肌下段、多裂肌、腹直肌下段、腹外肌的肌肉力量和耐力。八段錦動作簡單易學，特別是兩手攀足固腎腰，相關研究明確其可增強腰部及下腹部力量，但對有高血壓和動脈硬化的患者來說做此標準動作可能會導致頭暈。

2.2 五禽戲

五禽戲源于我國古代的仿生導引術，注重中醫(yī)整體觀，伸筋拔骨，從而形神合一，《漢后書·方術列傳》云：“吾有一術，名五禽之戲，一曰虎，二曰鹿，三曰熊，四曰猿，五曰鳥，亦以除疾，并利蹄足，以當導引?！蓖ㄟ^動作模仿虎、鹿、熊、猿、鳥，體會其威猛、安舒、沉穩(wěn)、靈巧、輕捷之姿。在五禽戲的虎撲、鹿抵及熊晃的鍛煉過程中，重心的轉移造成了脊柱的不穩(wěn)定狀態(tài)，為了保持脊柱的穩(wěn)定性，需要通過增加多裂肌參與肌纖維的收縮力，或者增加參與收縮肌纖維的數量來維持重心穩(wěn)定，因而讓多裂肌的收縮能力和主動做功率增加[25]，以增強肌肉的強度，改善骨骼的機械應力，促進血液循環(huán)，提高骨骼的新陳代謝[26]。Yao 等[27]在對患者五禽戲干預后進行較長時間隨訪，發(fā)現患者不僅疼痛減輕，睡眠質量也有所改善，肌肉力量也有一定提高。證明與一般運動相比，在疼痛強度和生活質量方面，五禽戲對CNSLBP 有更好的效果。相較傳統五禽戲，現代簡易五禽戲、健身氣功五禽戲，其具體手型、步法、平衡動作，對練習要領及注意事項均未明確說明，未來仍需要臨床研究比較是否對腰痛患者治療有差異。

2.3 太極拳

太極拳是以中國儒道哲學中的陰陽辨證和太極理念為思想的一種輕盈柔和、內外兼修、自然流暢的傳統拳術，它的特點是需要集中精力完成一系列的動作，以半蹲姿勢進行全身連續(xù)、彎曲、螺旋式的身體運動，這些動作在難度和復雜程度上通常是循序漸進，擁有較強的全面性、適應性、安全性等優(yōu)勢[28]。其原理是能鍛煉人體神經系統、增強人體生理及心理的平衡、幫助氣血運行[29]。Hall 等[30]通過招募社區(qū)CNSLBP 患者進行為期10 周的太極拳鍛煉，發(fā)現與對照組相比，太極拳干預在疼痛強度、疼痛癥狀的嚴重性和疼痛相關的殘疾方面有更大程度的減輕減少。Yan 等[31]通過將20 例患有CNSLBP 的婦女（年齡大于65 歲）隨機分配到太極拳組和常規(guī)組，太極拳組每周練習3 次太極運動，一次60 min，持續(xù)練習6 周，發(fā)現太極拳可以緩解疼痛，在改善患有CNSLBP 老年婦女的步態(tài)和動態(tài)平衡方面優(yōu)于常規(guī)治療，這表明太極拳是一種非常有希望的CNSLBP 康復干預措施。但在發(fā)展過程中，許多簡化的太極拳形式被開發(fā)出來以縮短學習時間，而這些不同的訓練方法導致了運動強度和訓練效果的巨大差異。

2.4 易筋經

易筋經起源于少林內功，在《易經》哲學基礎上，以中醫(yī)經絡學說、氣血理論為指導，逐漸演變?yōu)槠占按蟊姀娚斫◇w、舒筋活絡的健身功法。以脊柱旋轉屈伸為主要形式，通過身體的曲折旋轉和四肢開合使人體氣血流暢，其特點是分筋疏導，即每一勢導引都對應疏導人體每一條經筋，以脊椎為中心的旋轉及脊柱逐節(jié)屈伸運動對軟組織肌肉和韌帶進行拉伸，從而緩解腰椎疼痛，并且增強鍛煉者的腰部肌肉力量，在做動作的同時通過意念行氣引氣，將氣引入丹田，對內具有滋養(yǎng)五臟之氣血，起到強壯筋骨，固攝精氣，濡養(yǎng)臟腑，涵養(yǎng)心性的作用[32]。李陽等[33]將72 例患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用推拿手法治療，治療組在對照組的基礎上，進行易筋經練習，結果治療組在疼痛、活動度、失眠等癥狀改善方面均優(yōu)于對照組。李勇強等[34]選取勞損性腰痛患者24 例，練習易筋經3 個月，結果24 例患者中疼痛、壓痛、功能障礙等癥狀評分較治療前均明顯降低，總有效率為100%，證明易筋經對勞損性腰痛有積極的康復和治療作用。易筋經相較其他導引術更注重呼吸調節(jié)，需要整套動作一起練習，不可挑選部分，且其動作強度需因人而異調整。

3 小結

隨著久坐生活方式的人群增多，CNSLBP 患者的比例必將逐年增高，成為嚴重的社會健康問題。非特異性腰痛雖無特異性病理改變，但導致腰痛的原因較多，來自壓力或憂慮、細菌或病毒、自身不良坐臥習慣、事故、遺傳、吸煙、提重物時姿勢不良、患有嚴重疾病、超重、感冒等。常用的治療方法有口服藥物、草藥外敷、穴位貼敷、針灸、推拿、電刺激、藥物貼片、介入治療、物理治療等，臨床上患者就醫(yī)后多是被動接受治療，自我參與度不高。

運動療法憑借簡單易學、副作用小的特點在臨床治療中會越來越受到青睞，并借此調動患者主動參與度，提高患者自我管理的積極性，以期達到最佳恢復目標。CNSLBP 的運動療法選擇多樣，除了上述提到的方式外，還有水中核心穩(wěn)定訓練、傷科強筋功法、運動感覺訓練、重力肌群訓練等，但尚未有文獻提及哪種運動方式對患者的療效最佳。中西醫(yī)運動療法形式側重點各不相同，但其機制都是通過主動活動來恢復并提高穩(wěn)定肌的運動控制能力，提高機體的協調性和穩(wěn)定性，通過各項牽伸動作，抑制過度興奮的淺層軀干肌、提高緊張短縮肌肉和軟組織的柔韌性，改善肌肉失衡狀態(tài)，將發(fā)出假信息的肌肉縮短到某個程度，從而打破肌肉痙攣與疼痛的惡性循環(huán)，由此解除疼痛。因此，在臨床上需要根據患者特點與需求，選擇個性化的運動治療方案，選擇恰當的運動強度與運動療程，以達到緩解疼痛、改善功能障礙、提高生活質量的目的。當患者掌握適宜的運動方法后，可在家中或工作場所獨立練習，適于未來普及和應用，具有臨床和社會價值。未來的研究中也需要大量的隨機臨床試驗來比較哪種運動療法的干預效果更好。

此外，臨床醫(yī)生也需關注患者的疼痛恐懼心理，通過醫(yī)生對患者的動作指導與交流，建立患者的信任，并提供一種強烈的希望和對變化的期待，來調解患者的無益認知，消除患者的錯誤認知，使其不畏懼鍛煉并逐步形成自律持續(xù)的運動生活方式，進而提高控制疼痛的能力。同時做好健康宣教，讓患者在日常生活中保持正確的坐姿、適當的體重與盡量充足的休息，減輕腰椎的壓力，最終達到康復、回歸健康生活的目標。運動療法是中醫(yī)康復重要組成層面，應著力促進體育運動在康復科中的應用，推動體育衛(wèi)生融合發(fā)展，響應健康中國戰(zhàn)略和全民健身國家戰(zhàn)略。