綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者口腔黏膜反應(yīng)、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響

徐衛(wèi)麗，王玲，馬小娟，馬艷紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，鄭州 450000

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，中國(guó)是鼻咽癌發(fā)病率最高的國(guó)家，且南方地區(qū)發(fā)病率高于北方，中國(guó)鼻咽癌病死率占全部惡性腫瘤的3%，成為中國(guó)重點(diǎn)防治的惡性腫瘤之一[1]。目前臨床治療鼻咽癌的方法主要有手術(shù)、化療、放療等，其中放療是鼻咽癌的首選治療方法[2]。放療主要通過(guò)放射線損傷腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞凋亡，但放療靶區(qū)沒(méi)有選擇性，不可避免地會(huì)出現(xiàn)放射性皮膚損傷及口腔黏膜炎等不良反應(yīng)，給患者的心理和生理造成影響，影響生活質(zhì)量[3]。因此，在放療過(guò)程中采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施可提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)保證患者放化療的順利實(shí)施有重要意義[4]。綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)以患者為中心，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化患者的心理干預(yù)從而提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量[5]。本研究探討綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者口腔黏膜反應(yīng)、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的鼻咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)鼻咽癌放射治療指南（2020 版）》[6]中關(guān)于鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②化療方案為順鉑+氟尿嘧啶，放療方案為調(diào)強(qiáng)放療；③合并不同程度的口腔黏膜炎；④意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)放化療治療；②合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100 例鼻咽癌患者，依據(jù)干預(yù)方式的不同分為常規(guī)干預(yù)組和優(yōu)質(zhì)干預(yù)組，每組50 例，常規(guī)干預(yù)組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者給予綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)。常規(guī)干預(yù)組中，男30例，女20例；年齡23～75歲，平均（48.22±5.12）歲；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；病理類型：角化型10 例，非角化型40 例。優(yōu)質(zhì)干預(yù)組中，男27 例，女23 例；年齡22～73 歲，平均（48.05±2.10）歲；體重指數(shù)17～25 kg/m2，平均（22.12±2.20）kg/m2；病理類型：角化型12 例，非角化型38 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)干預(yù)組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康知識(shí)宣教、口腔清潔、注重飲食和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，向患者及家屬講解具體的治療方案，增強(qiáng)患者對(duì)治療的認(rèn)知。

優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者給予綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)。①健康宣教：根據(jù)患者的文化程度向其講解鼻咽癌及口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制、治療方法及注意事項(xiàng)，告知患者鼻咽癌的危害，引導(dǎo)患者正確面對(duì)腫瘤，培養(yǎng)患者的遵醫(yī)行為，使其積極配合各項(xiàng)治療，囑患者調(diào)整作息。②心理護(hù)理：向患者介紹放療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，緩解患者的心理壓力。根據(jù)患者自身特點(diǎn)開(kāi)展文娛活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量。心理醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行心理輔導(dǎo)，掌握患者放療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情緒變化，為患者講解口腔黏膜炎的知識(shí)和治療成功的案例，促使患者主動(dòng)接受治療。③口腔護(hù)理：根據(jù)口腔酸堿值為患者選擇相應(yīng)的漱口液，清除食物殘?jiān)?，使口腔pH 值維持在6.5～7.5；根據(jù)口腔黏膜反應(yīng)級(jí)別選擇合適的漱口液，根據(jù)口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重程度適當(dāng)延長(zhǎng)漱口時(shí)間。若患者出現(xiàn)口腔疼痛或吞咽困難需口服止痛劑，使用表面麻醉劑漱口。④放射性皮炎護(hù)理：患者頸部皮膚照射后會(huì)出現(xiàn)干燥、脫皮、刺癢等癥狀，放療前去除患者身上的金屬制品，以免加重皮膚損傷；照射野皮膚避免冷熱刺激和摩擦，不使用沐浴露和肥皂擦洗；放療期間穿寬松低領(lǐng)的棉質(zhì)衣物，修剪指甲，外出應(yīng)打傘，避免陽(yáng)光直射；皮膚出現(xiàn)潰爛者可使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑預(yù)防感染，加速傷口愈合。⑤功能鍛煉：長(zhǎng)期進(jìn)行張口功能鍛煉，以改善顳頜關(guān)節(jié)柔韌性，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防組織纖維化，降低張口困難發(fā)生率。定期進(jìn)行點(diǎn)頭訓(xùn)練、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、咽津、叩齒、張口運(yùn)動(dòng)，每次10 min，每天3次。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)美國(guó)急性放射損傷性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組患者的口腔黏膜反應(yīng)情況：0 級(jí)，口腔黏膜無(wú)變化；Ⅰ級(jí)，輕度疼痛；Ⅱ級(jí)，口腔可見(jiàn)片狀黏膜炎，中度疼痛；Ⅲ級(jí)，口腔可見(jiàn)融合纖維性黏膜炎，疼痛嚴(yán)重；Ⅳ級(jí)，口腔潰瘍出血，疼痛劇烈。②干預(yù)前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，量表包括軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③干預(yù)前后，采用癥狀自評(píng)量表（symptom checklist-90，SCL-90）[9]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，包括人際關(guān)系、焦慮、抑郁、恐怖4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分10 分，評(píng)分越低表明心理狀態(tài)越好。④采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意度，包括護(hù)理環(huán)境、護(hù)理制度、護(hù)理服務(wù)、護(hù)患溝通4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分為50 分，評(píng)分越高表明護(hù)理滿意度越高，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.803。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔黏膜反應(yīng)情況的比較

干預(yù)后，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者口腔黏膜反應(yīng)情況優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.000，P=0.046）。（表1）

表1 兩組患者的口腔黏膜反應(yīng)情況[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QOL-C30 量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QOL-C30 量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者EORTC QOL-C30量表各維度評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.3 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90 量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者SCL-90 量表各維度評(píng)分均低于本組干預(yù)前，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者SCL-90 量表各維度評(píng)分均低于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SCL-90 評(píng)分的比較

2.4 護(hù)理滿意度的比較

優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者的護(hù)理環(huán)境、護(hù)理制度、護(hù)理服務(wù)、護(hù)患溝通評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

3 討論

鼻咽癌是一種低分化癌，其對(duì)放射線的敏感性較高，且病灶部位和頸部淋巴引流區(qū)域均在照射野內(nèi)，因此，放療常作為鼻咽癌的首選治療方式，但大多數(shù)患者放療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷，輕者色素沉著，重者皮膚潰爛[10]。研究顯示，皮膚特點(diǎn)、照射部位、年齡等均是影響放射性皮膚損傷的因素，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，盡管針對(duì)影響因素采取措施，放射性皮膚損傷的發(fā)生率仍很高[11]。健康人口腔中寄居了多種細(xì)菌群，放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷正常組織，破壞黏膜保護(hù)屏障；唾液腺損傷后，口腔pH 值下降，容易引發(fā)口腔黏膜病變，影響腫瘤治療效果。生理應(yīng)激會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒會(huì)反過(guò)來(lái)作用于生理狀況，降低機(jī)體的免疫力，形成惡性循環(huán)[12]。因此，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)改善鼻咽癌患者負(fù)性情緒、減輕不良反應(yīng)有重要意義。

近年來(lái)，腫瘤的治愈率逐漸提高，評(píng)價(jià)腫瘤治療效果逐漸從關(guān)注治愈率和功能重建轉(zhuǎn)移至生活質(zhì)量，這種評(píng)價(jià)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)護(hù)理人員提出了更高要求[13]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)要求增強(qiáng)護(hù)理人員的自身責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，采取健康宣教、心理干預(yù)、口腔護(hù)理、功能鍛煉等多方面的有效干預(yù)，為患者提供系統(tǒng)、全面的護(hù)理服務(wù)[14]。放療后加強(qiáng)患者的口腔運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，能夠有效預(yù)防口腔繼發(fā)性感染、頸部活動(dòng)受限、張口困難等并發(fā)癥。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的前提下開(kāi)展綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)更加注重對(duì)患者的心理干預(yù)，以保證、鼓勵(lì)、解釋等精神支持方式幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[15-16]。綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)將團(tuán)體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合，使具有相似經(jīng)歷的患者分享感受和體驗(yàn)，可明顯改善患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)可使患者合理發(fā)泄自身情緒，明顯改善患者的心理痛苦[17]。此外，綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)進(jìn)一步拉進(jìn)了患者與護(hù)理人員的關(guān)系，通過(guò)及時(shí)解答患者的各種問(wèn)題，可提高護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化患者的自我護(hù)理意識(shí)[18]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者口腔黏膜反應(yīng)情況優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組；干預(yù)后，優(yōu)質(zhì)干預(yù)組患者EORTC QOL-C30 量表各維度評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，SCL-90 量表各維度評(píng)分均低于常規(guī)干預(yù)組，護(hù)理環(huán)境、護(hù)理制度、護(hù)理服務(wù)、護(hù)患溝通評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組。表明綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)可有效改善鼻咽癌患者口腔黏膜反應(yīng)和不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，與胡春毅等[19]的研究結(jié)果相符。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)鼻咽癌患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式能夠在一定程度上控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，規(guī)避高劑量照射后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)硬化，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相符[20]。但本研究也存在以下不足之處：未進(jìn)行大樣本研究；納入患者均來(lái)自單一科室，未進(jìn)行多中心研究；納入研究時(shí)間較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的研究。后續(xù)需進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)時(shí)間跨度或多時(shí)間段的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，綜合優(yōu)質(zhì)干預(yù)可有效改善鼻咽癌患者口腔黏膜反應(yīng)和不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。