微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量和炎性因子的影響

盧琴，黃晨雯，湯鳳玲

1福建省立醫(yī)院婦科，福州 350001

2古田縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 寧德 352200

3福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福州 350000

宮頸癌發(fā)病率和病死率逐年上升，且存在一定的地域差異[1-2]，是一類亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)每年新增宮頸癌病例約13 萬(wàn)例，約占全球總新發(fā)病例數(shù)的33%，且宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[3-4]。目前，臨床多采用根治術(shù)對(duì)宮頸癌進(jìn)行治療[5]，包括廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于子宮切除術(shù)中，手術(shù)也逐漸成熟[6]。相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，還能在保障療效的前提下減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，且不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。但臨床對(duì)于微創(chuàng)子宮根治性切除術(shù)的療效仍缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此，本研究探討微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量和炎性因子的影響，旨在為臨床宮頸癌的治療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年6 月福建省立醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③術(shù)后未進(jìn)行放化療治療；④無(wú)重要臟器功能障礙；⑤既往無(wú)盆腔炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前接受過(guò)其他相關(guān)治療；②合并精神疾病或無(wú)法配合治療；③臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150 例宮頸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開腹組（n=68）和微創(chuàng)組（n=82），開腹組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)組患者給予微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)。兩組患者年齡、病程、病理類型、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

開腹組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，包括根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位，臀部墊啫喱墊抬高，全身麻醉，于下腹正中繞臍切開患者腹部20～23 cm，進(jìn)入腹腔后，探查子宮、雙側(cè)附件以及宮頸與膀胱、宮頸與腸道的關(guān)系，確定膀胱和腸道是否被侵及。清掃盆腔淋巴結(jié)，上至髂內(nèi)外血管分叉上3 cm，下至旋髂深靜脈水平，內(nèi)至髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，深至閉孔神經(jīng)以上。行廣泛子宮切除術(shù)，超聲刀打開膀胱腹膜反折并下推膀胱，打開膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩，超聲刀打開子宮、直腸腹膜反折，下推直腸至宮頸穹窿部下4 cm，于子宮動(dòng)脈起始部鉗夾、切斷動(dòng)脈并結(jié)扎，向內(nèi)提拉子宮動(dòng)脈斷端，向外、向下推輸尿管，鉗夾、切斷宮頸動(dòng)脈支，斷端結(jié)扎，鉗夾、超聲刀切斷膀胱、宮頸韌帶，進(jìn)一步下推膀胱至宮頸穹窿下4 cm，于宮頸外3 cm 鉗夾、切斷骶韌帶、主韌帶，7 號(hào)絲線腹內(nèi)斷端縫扎，直角鉗于宮頸外口下鉗夾陰道，上提子宮并于宮頸穹窿下約3 cm 切斷陰道，溫蒸餾水沖洗腹腔及切口。2-0 微喬褥式縫合陰道殘端，盆腔放置22 號(hào)引流管，分層縫合關(guān)閉腹部切口[10]。

微創(chuàng)組患者給予微創(chuàng)手術(shù)，包括微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：患者全身麻醉，在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行穿刺并置入30°腹腔鏡，觀察患者盆腔和腹腔內(nèi)情況，上舉舉宮器或?qū)m底縫合于腹壁外上提子宮，盆腔淋巴結(jié)清掃順序及方法同開腹組。超聲刀切斷子宮圓韌帶，向前打開膀胱腹膜反折，分離子宮動(dòng)脈，于子宮動(dòng)脈起始部夾鉗夾、切斷動(dòng)脈。向內(nèi)提拉子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)斷端，暴露輸尿管，向外、向下推輸尿管，鉗夾、超聲刀切斷子宮動(dòng)脈宮頸支，超聲刀分離、切斷膀胱、宮頸韌帶，進(jìn)一步向下推膀胱，至宮頸外口水平下3～4 cm。超聲刀打開子宮、直腸腹膜反折，超聲刀銳性分離直腸、宮頸及直腸陰道間隙至宮頸外口下4 cm。超聲刀打開直腸側(cè)窩及膀胱側(cè)窩，切斷骶韌帶約3 cm，分離并切斷主韌帶約3 cm 并分離陰道旁組織。于宮頸外口下方結(jié)扎、閉合陰道，超聲刀切斷陰道上段3 cm，從陰道中取出套袋的子宮及切除的淋巴組織。1-0 倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道斷端，盆腔放置22號(hào)引流管，分層縫合皮膚穿刺孔[11]。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)前和手術(shù)后1 個(gè)月，采用中文版癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）[12]和癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的宮頸癌量表（functional assessment of cancer therapy-cervix，F(xiàn)ACT-Cx）[13]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-G 量表和FACT-Cx 量表均包括生理狀態(tài)（7 個(gè)條目）、社會(huì)/家庭狀況（7 個(gè)條目）、情感狀況（6 個(gè)條目）、功能狀況（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度，F(xiàn)ACT-Cx 量表還包括宮頸癌特異模塊（cervical cancer subscale，CCS）（15 個(gè)條目），每個(gè)條目根據(jù)患者過(guò)去7 天的感受分別按照0～4 分進(jìn)行評(píng)分，總分為各維度評(píng)分之和，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。②手術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 天，抽取兩組患者外周靜脈血2 ml，3000 r/min 離心10 min 后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)兩組患者的炎性因子指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿潴留、切口二期縫合、血管損傷、膀胱損傷、腸道損傷、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、淋巴囊腫。④采用電話、微信、郵件等方法對(duì)兩組患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，比較兩組患者的預(yù)后不良情況，包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡、再手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分的比較

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后1 天，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3 天，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于本組術(shù)后1 天，微創(chuàng)組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生腸道損傷和神經(jīng)損傷。兩組患者尿潴留、血管損傷、膀胱損傷、輸尿管損傷及淋巴囊腫發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；微創(chuàng)組患者切口感染、切口二期縫合發(fā)生率均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；微創(chuàng)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為13.41%（11/82），明顯低于開腹組患者的42.65%（29/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.244，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 預(yù)后不良情況的比較

隨訪3 個(gè)月，微創(chuàng)組患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡和再手術(shù)；開腹組發(fā)生復(fù)發(fā)1 例，轉(zhuǎn)移2 例，再手術(shù)2 例；微創(chuàng)組患者的預(yù)后不良總發(fā)生率為0%，低于開腹組患者的7.35%（5/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.164，P=0.041）。

3 討論

宮頸癌作為一種嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，其病因尚未明確，且由于早期宮頸癌缺乏特異性的癥狀和體征，確診時(shí)多已進(jìn)展為中晚期，導(dǎo)致患者的預(yù)后效果并不理想[14-15]。目前，手術(shù)是治療宮頸癌最有效的方式，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[16]。但Meta 分析發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后病死率是開腹手術(shù)患者的6 倍左右，腫瘤原位復(fù)發(fā)率是開腹手術(shù)患者的4 倍左右[17]。因此，臨床對(duì)微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效果仍然存在一定爭(zhēng)議。

有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者生活質(zhì)量較差[18]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后1 月，兩組患者的FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的FACT-Cx、FACT-G 評(píng)分均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)能夠在一定程度上改善宮頸癌患者的生活質(zhì)量，這可能是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，減少了患者的住院治療費(fèi)用，促使患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病和治療，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)促使IL-6、IL-8 等炎性因子釋放，其中IL-6 主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，水平越高表示組織損傷的程度越深，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，促使IL-8 等細(xì)胞因子分泌[19]。此外，TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的多肽激素，作為一種重要的細(xì)胞因子，參與多種生理反應(yīng)和免疫過(guò)程，一般來(lái)說(shuō)，其具有抗腫瘤和抗感染等作用，但與其他細(xì)胞因子的關(guān)系紊亂時(shí)，就會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱和休克等不良反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 天，微創(chuàng)組患者IL-6、IL-8 及TNF-α水平均明顯低于開腹組（P﹤0.01），表明微創(chuàng)根治性切除術(shù)能夠減少炎性因子的產(chǎn)生。這可能是因?yàn)槲?chuàng)根治性切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面小，能夠在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)較快，減輕了免疫應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，極大地提高了手術(shù)效率，且不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者切口感染與切口二期縫合發(fā)生率均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），這可能是因?yàn)槲?chuàng)根治性子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷小，切口感染與切口二期縫合的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)減少。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)能夠有效改善患者的預(yù)后，分析原因可能為微創(chuàng)手術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者能在短時(shí)間內(nèi)回歸正常生活，進(jìn)而快速恢復(fù)機(jī)體功能和免疫功能，從而在一定程度上提高預(yù)后效果。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)能有效提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量，降低炎性因子水平，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性分析，隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。