甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀群的研究進(jìn)展△

謝瑋，王娟，楊帆

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)系，蘭州 730000

2甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸二科，蘭州 730050

全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)有可能成為全球第四大腫瘤[1]。甲狀腺屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)，在人體中起著重要的作用。研究表明，甲狀腺癌患者在確診之后的心理問(wèn)題和治療期間出現(xiàn)的癥狀，對(duì)疾病的預(yù)后及患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[2]?；颊咴谥委熎陂g及術(shù)后出現(xiàn)的多種癥狀同時(shí)存在并且相互聯(lián)系，相互影響。研究者在對(duì)多種腫瘤進(jìn)行的探索性因素分析研究中，標(biāo)記出具有相似特征且又比較常見的癥狀，將它們歸納整理為癥狀群。癥狀群的主要特征是同時(shí)出現(xiàn)兩種或者多種并發(fā)癥，包括胃腸道、心理、疼痛、疲勞、睡眠障礙和抑郁等的集群。開展癥狀群的研究不僅能夠?yàn)榧谞钕侔┗颊甙Y狀管理提供理論支持，還有利于對(duì)癥狀群進(jìn)行管理，提高患者的生活質(zhì)量。本文綜述癥狀群的概念、表現(xiàn)、測(cè)評(píng)工具以及管理方式，為甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀群的管理提供理論依據(jù)。

1 癥狀群

癥狀群的理念最初由Dodd 等[3]在2001 年提出，2005 年Kim 等[4]將癥狀群的概念重新定義為在同一時(shí)間段兩個(gè)或者兩個(gè)以上的癥狀同時(shí)存在，并且癥狀與癥狀之間相互關(guān)聯(lián)、相互協(xié)同導(dǎo)致該癥狀的作用強(qiáng)度增加，產(chǎn)生其他的癥狀。甲狀腺癌患者在住院期間對(duì)于疾病的認(rèn)知、心理以及生理的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中，多種癥狀相互作用，導(dǎo)致患者預(yù)后及生活質(zhì)量變差。國(guó)內(nèi)外在對(duì)癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)癥狀群進(jìn)行評(píng)估與管理，可以直接影響患者的健康結(jié)局[5]。美國(guó)國(guó)家癌癥中心在2007 年對(duì)癥狀群的研究進(jìn)行了循證討論，將癥狀群的定義特征進(jìn)行總結(jié)，主要以患者的癥狀體驗(yàn)、時(shí)間特征以及癥狀群內(nèi)相關(guān)的表型和分子機(jī)制為特征，針對(duì)這些機(jī)制進(jìn)行設(shè)計(jì)與干預(yù)[6]，并且圍繞癥狀群提出了兩個(gè)問(wèn)題：①癥狀群是否穩(wěn)定存在；②癥狀群的命名在時(shí)間變化下是否保持穩(wěn)定[7]。國(guó)內(nèi)有關(guān)癥狀群的研究報(bào)道以消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌多見，目前對(duì)癥狀群的研究并未得出一致結(jié)論。

2 甲狀腺癌癥狀群

2.1 特異性癥狀群

目前治療甲狀腺癌的方式以手術(shù)為主，術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、手足麻木、低鈣血癥等一系列癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)咽喉疼痛、咽干等相應(yīng)癥狀的原因在于手術(shù)過(guò)程中體位的擺放，長(zhǎng)時(shí)間保持頭頸過(guò)伸位所致；手術(shù)過(guò)程中氣管插管時(shí)氣管插管套囊的壓力過(guò)高導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道黏膜損傷，從而出現(xiàn)咽痛和聲音嘶啞；手術(shù)過(guò)程中甲狀旁腺的損傷造成患者術(shù)后低血鈣，出現(xiàn)手足麻木，手足麻木癥狀除了與低血鈣有關(guān)，同時(shí)也與手術(shù)方式及留置引流管相關(guān)[8]；麻醉時(shí)的氣管插管同樣刺激氣管黏膜，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰等癥狀，當(dāng)患者嚴(yán)重咳嗽時(shí)，傷口壓力增大導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)甚至出現(xiàn)傷口出血、血腫和窒息的情況。于曉敏等[8]在對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，咳嗽、咽痛是術(shù)后常見癥狀。翁艷翎等[9]的研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌常伴隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者常出現(xiàn)頸間綜合征，具體表現(xiàn)為肩部功能受損、感覺異常、手臂活動(dòng)受限等。曾慧凌等[10]對(duì)早期甲狀腺癌術(shù)后癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對(duì)患者造成的傷害是多方面的，患者的語(yǔ)言功能、吞咽功能均受到不同程度的影響，干擾患者的生活。

2.2 胃腸道癥狀群

甲狀腺癌患者胃腸道癥狀具體表現(xiàn)為口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏。曾慧凌等[10]在對(duì)甲狀腺癌術(shù)后早期癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn)，口干在消化道癥狀群中的發(fā)生率最高，約有96%的患者在術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，患者由于手術(shù)時(shí)保持長(zhǎng)期的頸部過(guò)伸體位，胸肩過(guò)度拉伸，對(duì)頸部血液的回流及椎動(dòng)脈血流產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等癥狀，術(shù)前應(yīng)多練習(xí)頭頸過(guò)伸位，麻醉清醒后讓患者抬高床頭休息，改善該癥狀[11]。吳笑敏等[12]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，患者受手術(shù)體位、應(yīng)激和麻醉實(shí)施時(shí)間等多因素的影響，術(shù)后24 h 是惡心嘔吐的高發(fā)期，且女性患者的發(fā)生率高于男性患者。

2.3 疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群

Chan 等[13]對(duì)亞洲甲狀腺癌幸存者的研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌根治術(shù)后，疲勞和失眠是最常見的癥狀，由于頸部神經(jīng)分布密集，術(shù)后極易出現(xiàn)頸部疼痛導(dǎo)致患者入睡困難，術(shù)后24 h 是患者出現(xiàn)傷口出血和喉頭水腫的高發(fā)時(shí)間段，需在床旁進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行氣管切開。氣管切開后的患者因傷口疼痛及心理原因而出現(xiàn)入睡困難、睡眠淺，是患者產(chǎn)生失眠性焦慮、抑郁等負(fù)性心理癥狀的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的出現(xiàn)與患者的年齡、是否留置引流管以及麻醉藥物的耐受性相關(guān)。甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，切除該器官后的患者長(zhǎng)時(shí)間服用甲狀腺素是導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲乏癥狀的原因。曾慧凌等[10]對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者早期癥狀群的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛-疲乏-睡眠障礙是甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生率最高（96%）的癥狀，其中疲乏的發(fā)生率最高，與張瑋等[14]的研究結(jié)果一致。

2.4 心理癥狀群

甲狀腺癌的確診、治療方案的確定，均引起患者心理負(fù)擔(dān)加重。患者在不同的時(shí)間段產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，影響患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者在診斷治療期間，因信息需求未滿足而出現(xiàn)焦慮，術(shù)前容易出現(xiàn)恐懼、害怕等心理癥狀，術(shù)后擔(dān)心傷口恢復(fù)而出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等情緒[15-17]。研究表明，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性，無(wú)論是術(shù)前的緊張情緒還是術(shù)后擔(dān)憂傷口愈合、頸部是否留有瘢痕以及手術(shù)切除后是否存在并發(fā)癥，均是產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因。同時(shí)相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)心理癥狀與疲乏程度呈正相關(guān)。

3 甲狀腺癌癥狀群的測(cè)評(píng)工具

3.1 MD 安德森癥狀評(píng)估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI）

在2004 年，Wang 等[18]將MDASI 進(jìn)行編譯，該量表包括兩個(gè)部分，共19 個(gè)條目。第一部分有13個(gè)條目：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感，其中概括了4 個(gè)不同的癥狀群，分別是甲狀腺特異性癥狀群、疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、胃腸道癥狀群、心理癥狀群。每個(gè)條目從“無(wú)癥狀”到“癥狀最嚴(yán)重”分別賦值0～10 分。第二部分有6 個(gè)條目：評(píng)估第一部分的癥狀對(duì)一般活動(dòng)、工作、情緒、行走、人際關(guān)系、生活樂(lè)趣的干擾程度[19]。該量表信度為0.82～0.94。

3.2 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）

EORTC QLQ-C30 共30 個(gè)條目，概括了5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)）、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個(gè)總體健康狀況/生活質(zhì)量領(lǐng)域和6 個(gè)單一維度（氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難），除了癥狀領(lǐng)域評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差之外，其他領(lǐng)域評(píng)分越高，則生活質(zhì)量越好[20]。

4 甲狀腺癌癥狀群的管理

4.1 非藥物干預(yù)

2013 年，Berger 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法、補(bǔ)充療法和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等一些非藥物干預(yù)手段在緩解幾種腫瘤類型的各種癥狀群方面顯示出積極的結(jié)果，對(duì)患者疲勞、焦慮、抑郁等癥狀群顯示出了有效性。

4.1.1 心理干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行早期的心理干預(yù)，能夠有效減少患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生。認(rèn)知干預(yù)療法是心理學(xué)干預(yù)的重要方法，通過(guò)在臨床中的應(yīng)用，改善了患者的不良情緒，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[22]。王娟等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者或者家屬實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)療法后，正性情緒評(píng)分明顯提高，負(fù)性情緒評(píng)分明顯降低，心理彈性水平也明顯提高，對(duì)改善患者負(fù)性情緒具有積極意義。

4.1.2 中醫(yī)干預(yù) 中醫(yī)療法作為常用的干預(yù)方式，在改善患者生理、心理等方面具有積極意義。郭麒竹和張紅林[24]的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺腹部對(duì)應(yīng)咽喉部穴位，可以起到加強(qiáng)治療的作用，改善患者聲音嘶啞等癥狀。在已有研究中發(fā)現(xiàn)，針刺、艾灸、刮痧、耳穴壓豆及礦鹽包熱敷等中醫(yī)療法的應(yīng)用，可以改善甲狀腺癌患者在術(shù)后出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，同樣可緩解疲乏、睡眠障礙以及頸肌勞損等癥狀[25-27]。

4.1.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法、頸肩操鍛煉可幫助術(shù)后患者快速恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量[28-30]。唐華[31]對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的研究結(jié)果顯示，通過(guò)頸肩部的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，患者向健側(cè)屈、向患側(cè)屈的活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，前屈和后伸的活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，提示甲狀腺癌術(shù)后患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)頸部和肩部功能的恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，同時(shí)可以緩解頸部的瘢痕增生。所以術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉，不僅有助于快速恢復(fù)，還能夠提高生活質(zhì)量。

4.2 綜合干預(yù)

甲狀腺癌患者術(shù)后由于多癥狀的困擾，各種癥狀之間相互聯(lián)系、協(xié)同作用，需要多模式及多學(xué)科綜合干預(yù)，提供專業(yè)的癥狀管理方案，對(duì)改善患者癥狀群有積極意義。Henry 等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)目前的指南，接受跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理方法的甲狀腺癌患者的結(jié)局水平明顯優(yōu)于一般護(hù)理，患者對(duì)整體護(hù)理的滿意度更高，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理和支持，患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于一般護(hù)理患者。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、加速康復(fù)外科集束化的措施[33]，由?？漆t(yī)師、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師和社工共同參與，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理、早期康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理，能安全、有效地促進(jìn)患者康復(fù)。已有相關(guān)研究人員將綜合干預(yù)、跨理論模型干預(yù)模式用于多種癥狀的甲狀腺癌術(shù)后患者的治療過(guò)程中，具體包括健康教育、飲食干預(yù)、心理干預(yù)等，效果明顯，能顯著改善甲狀腺癌患者的負(fù)性心理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)后續(xù)康復(fù)[34]。

4.3 遠(yuǎn)程護(hù)理管理

協(xié)作護(hù)理是基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方法，通過(guò)教育患者、監(jiān)測(cè)依從性和治療反應(yīng)以及調(diào)整治療來(lái)優(yōu)化結(jié)果，各種協(xié)作護(hù)理在改善疼痛、抑郁方面具有公認(rèn)的有效性。Kroenke 等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，電話集中式遠(yuǎn)程護(hù)理管理（電話）與自動(dòng)癥狀監(jiān)測(cè)（網(wǎng)絡(luò)）相結(jié)合，改善了接受治療的腫瘤患者的疼痛和抑郁結(jié)果。Choi Yoo 等[36]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程護(hù)理管理是管理腫瘤患者疼痛和抑郁的一種經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施。張璟等[37]的研究顯示，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用支持，可對(duì)甲狀腺癌患者的信息需求加深了解，針對(duì)性地為患者提供方案支持，滿足患者的信息需求，提升患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

本研究對(duì)癥狀群的概念、測(cè)評(píng)工具以及甲狀腺癌術(shù)后患者的癥狀歸納以及癥狀管理等進(jìn)行綜述。目前的相關(guān)研究對(duì)甲狀腺癌癥狀群尚未有明確的定義，缺乏更加可靠的測(cè)評(píng)工具，關(guān)于美國(guó)癌癥中心提出的核心問(wèn)題尚未有明確的解決方式，對(duì)甲狀腺癌癥狀群的研究處于探索階段，雖然有相關(guān)的癥狀干預(yù)，但對(duì)于癥狀群尚未開展多中心的研究，并且對(duì)癥狀群管理尚未有規(guī)范化的方案。因此在今后的研究中，需要逐步開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，借鑒成功的腫瘤癥狀群的管理方案，制訂規(guī)范化的有關(guān)甲狀腺癌癥狀群的管理方案，進(jìn)行多模式及多學(xué)科綜合干預(yù)，為甲狀腺癌患者提供專業(yè)的癥狀管理方案。