多學(xué)科診療模式營(yíng)養(yǎng)管理在老年食管癌化療患者中的應(yīng)用效果

趙瑋，靖明，李淑瑩，司曉培

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年綜合二科，鄭州 450000

2武警河南省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)為食管管腔狹窄導(dǎo)致的吞咽困難，逐漸引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水，在老年患者中更為嚴(yán)重[1-2]。多數(shù)老年食管癌患者在確診時(shí)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，只能采取放療、化療的方式延長(zhǎng)生存期，但是老年患者機(jī)體耐受性差，長(zhǎng)時(shí)間化療會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[3]。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高食管癌患者對(duì)化療藥物的耐受性，提高治療效果并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但大多數(shù)患者依從性差，不能達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果[4]。多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team，MDT）以多學(xué)科診療為中心，從各方面充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的主動(dòng)性，提高患者的依從性，從而達(dá)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的[5]。本研究探討MDT 營(yíng)養(yǎng)管理在老年食管癌化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2021 年11 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年食管癌化療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[6]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為食管癌；③年齡﹥60歲；④接受化療；⑤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重貧血；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫功能缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同分為對(duì)照組（n=51）和觀察組（n=51），對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取MDT 營(yíng)養(yǎng)管理。對(duì)照組中，男28 例，女23 例；年齡60～72歲，平均（62.32±4.29）歲；文化程度：小學(xué)8 例，中學(xué)21 例，大學(xué)22 例。觀察組中，男29 例，女22 例；年齡61～73 歲，平均（62.26±4.32）歲；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)22例，大學(xué)20例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均采用5-氟尿嘧啶+順鉑方案化療：20 mg/kg 5-氟尿嘧啶溶于0.9%生理鹽水中，連續(xù)靜脈滴注5 天，之后劑量減半，隔日1 次；75 mg/m2順鉑溶于0.9%生理鹽水中，第1～3 天靜脈滴注，共治療1 個(gè)月。

對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)，包括健康教育、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取MDT 營(yíng)養(yǎng)管理：組建營(yíng)養(yǎng)管理小組，包括1 名臨床醫(yī)師、1 名營(yíng)養(yǎng)師以及4 名責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者進(jìn)行主觀綜合評(píng)估。入院后由護(hù)士指導(dǎo)患者或其家屬記錄膳食情況；每周進(jìn)行1 次關(guān)于疾病及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，使患者及其家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性；每周對(duì)患者進(jìn)行1 次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)患者每日飲食情況予以調(diào)整，保證營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)；小組成員及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，幫助患者解決疑惑。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)前后分別抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4000 r/min 離心10 min，離心半徑為8 cm，取上清液置于-40 ℃冰箱中備用。采用溴甲酚綠法檢測(cè)血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）水平，采用速率散射比濁法檢測(cè)血清前白蛋白（prealbumin，PA）水平。采用患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）[7]評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)分越高表示整體營(yíng)養(yǎng)狀況越差。②血常規(guī)指標(biāo)。血液采集與血清制備方法同①，應(yīng)用血常規(guī)分析儀檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）水平，采用溴甲酚綠法檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。③生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總體生活質(zhì)量5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組患者化療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、骨髓抑制、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者TP、ALB、PA 水平及PGSGA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，觀察組患者TP、ALB、PA 水平均高于本組干預(yù)前，PG-SGA 評(píng)分低于本組干預(yù)前，對(duì)照組患者TP 水平及PG-SGA 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，PA 水平高于本組干預(yù)前，觀察組患者TP、ALB、PA 水平均高于對(duì)照組，PG-SGA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

2.2 血常規(guī)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者WBC、PLT、Hb 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者WBC、PLT 水平均低于本組干預(yù)前，觀察組患者WBC、PLT 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者血常規(guī)指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者發(fā)熱、骨髓抑制、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

中國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，食管癌發(fā)病率僅次于胃癌，近年來(lái)隨著中國(guó)人口老齡化加快，食管癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[9]。腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)度消耗，導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝異常，再加上老年食管癌患者器官、免疫功能減退以及吞咽困難，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[10-11]。放化療是目前臨床治療老年食管癌患者的重要手段之一，然而化療會(huì)損傷口腔黏膜和腺體，使患者出現(xiàn)食欲喪失、口腔潰瘍、吞咽困難等癥狀，導(dǎo)致患者無(wú)法正常進(jìn)食，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良，因此，對(duì)老年食管癌化療患者進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常重要[12-13]。

研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立高危因素，可導(dǎo)致患者體質(zhì)下降，免疫力降低，增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者康復(fù)[14-15]。老年食管癌患者化療1 周后，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯升高，尤其是自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者，因此，如何在化療期間補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是老年食管癌化療患者干預(yù)的重點(diǎn)[16-17]。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可在一定程度上提高藥物耐受性，但是缺乏針對(duì)性，多數(shù)患者存在能量和蛋白質(zhì)攝入不足等問(wèn)題，且依從性差，不適合老年食管癌化療患者[18]。MDT 營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成，更加專業(yè)、科學(xué)，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教、能力訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從知識(shí)、能力、態(tài)度等多方面調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高患者的依從性，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[19]。MDT 營(yíng)養(yǎng)管理具有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，提高患者的認(rèn)知水平，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性；②定期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及篩查，了解患者的營(yíng)養(yǎng)水平，根據(jù)患者的具體情況，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提高患者對(duì)化療藥物的耐受性，使化療順利完成；③監(jiān)測(cè)和評(píng)估膳食情況，進(jìn)行一對(duì)一健康教育，培養(yǎng)患者平衡膳食的能力，促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，同時(shí)減輕患者疼痛，幫助患者建立良好的自我管理能力[20]。MDT 營(yíng)養(yǎng)管理可增加患者每日蛋白質(zhì)攝入量，減少機(jī)體營(yíng)養(yǎng)流失，增加體重指數(shù)，從而提高患者的依從性[21]。

TP 具有維持血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)并運(yùn)輸多種代謝物的作用，可參與調(diào)節(jié)免疫功能；ALB 可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓；PA 由肝細(xì)胞合成，可參與人體激素和維生素轉(zhuǎn)運(yùn)；血清TP、ALB、PA 可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且PA 具有更高的敏感性[22]。WBC和PLT 可反映患者的免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者TP、ALB、PA 水平均高于本組干預(yù)前和對(duì)照組，PG-SGA 評(píng)分低于本組干預(yù)前和對(duì)照組；干預(yù)后，兩組患者WBC、PLT 水平均低于本組干預(yù)前，觀察組患者WBC、PLT 水平均高于對(duì)照組；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者上述評(píng)分均高于對(duì)照組；觀察組患者發(fā)熱、骨髓抑制、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明MDT 營(yíng)養(yǎng)管理能夠改善老年食管癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與隋婧婧等[23]研究結(jié)果相符。對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，原因可能是采用常規(guī)干預(yù)，患者的依從性較差，生活質(zhì)量較低，營(yíng)養(yǎng)水平較低，導(dǎo)致患者發(fā)生較多的不良反應(yīng)。

綜上所述，MDT 營(yíng)養(yǎng)管理能夠改善老年食管癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。