武漢市某醫(yī)院患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好研究

李程洪，陳景潤，向 晨，張治國，3，劉紅海，肖 黎

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院門診辦公室，湖北武漢，430030； 2華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030； 3湖北省衛(wèi)生技術(shù)評估研究中心，湖北武漢，430030； 4華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病案科，湖北武漢，430030

互聯(lián)網(wǎng)線上問診可以有效緩解我國醫(yī)療資源分布不均的供需矛盾,促進醫(yī)療資源的合理分配,改善“看病貴”的就醫(yī)現(xiàn)狀[1]。新冠疫情的暴發(fā)進一步促進了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展,患者在復診時會更傾向于選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[2]。2020年8月,武漢市衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于切實做好信息化支撐常態(tài)化疫情防控信息化項目建設的通知》,要求疫情期間推廣線上醫(yī)療服務,推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。因此,武漢市諸多醫(yī)院迅速開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設。但是,武漢市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還處于起步階段,仍面臨著諸多問題。如患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不了解、不信任;相對于無法醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,患者更傾向于線下就診等。亟待從需求端角度出發(fā),了解患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好。

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn),國外學者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究相對較少,大多是關(guān)于遠程醫(yī)療的研究[3-4]。國內(nèi)學者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究,大多是從政府、醫(yī)療機構(gòu)角度探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀、未來發(fā)展趨勢等,少有從患者角度開展的相關(guān)研究[5-6]。基于此,本研究從需方角度出發(fā),通過離散選擇試驗分析武漢市某醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的偏好,為我國進一步明確患者需求、更好地開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務提供參考和借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以武漢市某醫(yī)院的就診患者及家屬為研究對象。該醫(yī)院是一家大型三甲醫(yī)院,其患者群體主要為武漢市居民。2017年3月,經(jīng)湖北省衛(wèi)生健康委批準,醫(yī)院掛牌了“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”,為湖北省首家。因此選取該醫(yī)院患者及家屬為研究對象具有較好的代表性?？紤]到年齡較大的個體往往無法準確理解離散選擇試驗問卷,同時目前使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主體大多為中青年,因此本研究將調(diào)查對象限定為18歲以上、45歲以下的患者。課題組于2022年1月在武漢某醫(yī)院開展問卷調(diào)查,現(xiàn)場在門診大樓,采用方便抽樣的方式選擇正在掛號與候診的患者及家屬,共發(fā)放問卷405份,根據(jù)DCE問卷中的控制問題判斷問卷有效性,回收有效問卷325份,問卷有效率80.25%。

1.2 研究方法

1.2.1 KANO模型。KANO模型由日本的Kano教授于1984年首次公開提出,廣泛應用于顧客需求確認和滿意度提升的關(guān)鍵因素研究中[7]。采用文獻回顧法與專家咨詢法初步提煉出10個與本研究相關(guān)的影響患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的屬性,包括醫(yī)院等級(互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)院等級)、問診后醫(yī)生首次響應時間、醫(yī)生的平均好評率、頁面操作難易程度、問診價格、是否推送健康教育知識、信息安全、是否支持人工服務、是否支持醫(yī)保支付以及是否支持藥品配送[8-15]。KANO 模型可以根據(jù)患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的需求對有關(guān)屬性的重要性進行排序,從而選擇出離散選擇試驗的重要屬性。根據(jù)KANO模型相關(guān)理論,與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的屬性可分為5類,分別為:必備屬性(必須滿足的需求,當不提供此需求,患者滿意度會大幅降低)、期望屬性(提供此需求,患者滿意度會提升;當不提供此需求,患者滿意度會降低)、魅力屬性(不提供此需求,患者滿意度不會降低;提供此需求,患者滿意度會有很大提升)、無差異屬性(不在意的需求,對患者滿意度毫無影響)、反向?qū)傩?沒有此需求,提供后患者滿意度反而下降)[16]。根據(jù)屬性的正向和反向選擇向受訪者提問,設計5級量表,編寫問卷,如表1;采取線上線下結(jié)合的方式,抽取年齡18歲以上受訪者填寫KANO模型問卷,將受訪者的正反向問題答案按照表2匯總;然后,根據(jù)匯總結(jié)果判斷各屬性的歸屬,同時計算相關(guān)屬性的Better-worse系數(shù),根據(jù)系數(shù)大小進行優(yōu)先排序,篩選出最終屬性。

表2 KANO模型需求分析評估

1.2.2 離散選擇試驗。離散選擇試驗(discrete choice experiment,DCE)假定受訪者在面臨一系列的選擇時會根據(jù)自身情況、個人喜好、主觀認知等因素進行理性分析,按照效用最大化準則(utility maximization rule)進行抉擇,主要應用于對偏好的探索[17]。DCE最大的優(yōu)點在于對樣本量要求不高。由于每份DCE問卷包含了多個DCE問題,DCE問卷的信息量往往較高。關(guān)于樣本量的確定,很多學者也提出了各自的觀點。Johnson和Orme最早提出了拇指法則:N>500c/(t×a)。其中,c代表任意屬性中最大的水平數(shù),t表示問卷中DCE問題的數(shù)量,a代表DCE問題中包含的選項個數(shù)[18]。根據(jù)該公式,本研究的樣本量大于63即可滿足數(shù)據(jù)分析需要。同時,國際藥物經(jīng)濟學與結(jié)果研究協(xié)會發(fā)表的一篇文獻指出,當樣本量低于150時,DCE模型的精度隨著樣本量的增加快速增高,當樣本量超過300時,DCE模型的精度改善變得平緩[19]。本研究通過KANO模型確定了DCE的最終屬性及水平,見表3。然后通過DCE研究武漢市某醫(yī)院患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好。

表3 DCE試驗各屬性及水平描述

1.2.3質(zhì)量控制。采用Ngene 1.1軟件實現(xiàn)本試驗的設計,最終形成16個DCE問題,兩個版本問卷,每個版本問卷包含8個DCE問題。于2021年11月在武漢市硚口區(qū)選取20個患者參與預調(diào)查,以了解受訪者完成問卷所需的大致時間及可能會出現(xiàn)的問題。預調(diào)查后對調(diào)查方案進行完善,保證受訪者對問卷的理解不會出現(xiàn)偏差,同時對DCE問題的數(shù)量進行調(diào)整,控制每個受訪者完成問卷的時間在20-30分鐘左右。為識別受訪者是否正確理解DCE問題,每個版本的DCE問卷增加一個控制問題選擇集,該選擇集下的兩個選項“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院A”和“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院B”中,“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院A”中的每一屬性的水平均優(yōu)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院B”。見表4。若受訪者在較短時間內(nèi)選擇了該選項,則證明受訪者能夠正確理解DCE問題且認真填寫了該問卷。為提高問卷效率,本研究未設置退出機制(opt-out choice)。

表4 DCE問卷中的控制問題

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.2 建庫并錄入數(shù)據(jù),通過SPSS 25.0軟件對調(diào)查對象的基本情況進行描述性分析,利用Stata 16.0混合Logit模型對離散選擇數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 KANO模型的調(diào)查結(jié)果

通過KANO模型確定應納入DCE的屬性,從而制定最終的DCE問卷。KANO模型的調(diào)查采取實地調(diào)查與網(wǎng)絡調(diào)查結(jié)合的方式,向武漢某醫(yī)院的就診者發(fā)放54份問卷。剔除無效問卷后,最終得到48份有效問卷。根據(jù)KANO 模型的評估表,匯總患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)屬性的需求情況,見表5,根據(jù)調(diào)查結(jié)果計算出Better+∣Worse∣系數(shù)。其中,Better=(A+O)/(A+O+M+I),Worse=-1×(O+M)/(A+O+M+I)。系數(shù)值最大的7個屬性見表6。

表5 屬性需求排列匯總

表6 Better-worse系數(shù)

2.2 調(diào)查對象基本情況

325份DCE有效問卷中,男性占比48.00%,女性占比52.00%,男女比例均衡;武漢市常住患者(居住時間超過6個月)占比80.00%;學歷在大專及以上的有273人(84.00%);96.69%的人參加了醫(yī)療保險。有151人有過直接或間接聯(lián)網(wǎng)在線問診經(jīng)歷;對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解途徑,有221人(68.00%)是通過官網(wǎng)或官方微信公眾號,有112人(34.46%)是通過線下實體醫(yī)院或朋友推薦,有56人還未聽說過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2.3 患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好分析

根據(jù)混合logit回歸模型結(jié)果可知,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的7個屬性均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),各屬性系數(shù)符號均為正,符合預期,見表7。

表7 Mixed Logit模型估計結(jié)果(總體)

通過回歸系數(shù)的絕對值可知,醫(yī)保報銷和醫(yī)院等級是受訪者最關(guān)心的兩個屬性。在其他條件相同的情況下,武漢市患者更傾向于選擇支持醫(yī)院等級為三甲醫(yī)院(β=0.4659,P<0.01)和醫(yī)保報銷(β=0.4658,P<0.01)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;藥品配送是關(guān)注度最低的屬性(β=0.0982,P<0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院等級與醫(yī)保報銷顯著影響患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇

醫(yī)院等級對樣本醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響最大。在中國現(xiàn)有的衛(wèi)生服務體系下,三甲醫(yī)院是國內(nèi)等級醫(yī)院評審中的最高一級。在普通患者的認知中,三甲醫(yī)院意味著更高的醫(yī)療水平、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務、更小的誤診率。而依托于三甲醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,功能建設得往往更加完善,服務涵蓋更廣,能夠給予患者更好的就醫(yī)體驗,滿足患者對醫(yī)療知識、看病問診的需求。馬弘新、黃秀清的研究也表明在線問診中存在等級歧視,醫(yī)生所在醫(yī)院等級越高,醫(yī)生問診量越大[20]。這也給武漢市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展熱潮提出了警示?？紤]到樣本醫(yī)院患者對于醫(yī)院等級格外看重,可以考慮集中資源發(fā)展以三甲醫(yī)院為依托的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,三甲以下的醫(yī)院則需要選擇合適的線上問診方式,如聚焦于某一功能或某一服務,以減少人力物力資源的浪費。

醫(yī)保報銷同樣顯著影響樣本醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。我國醫(yī)療服務費一直在不斷增長,患者醫(yī)療成本壓力日益增大。調(diào)研時發(fā)現(xiàn),部分受訪者以能否醫(yī)保報銷作為選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的唯一條件,他們認為在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診的疾病,一般為慢性疾病,因此,只要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報銷即可。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付能促進線上醫(yī)療服務的開展,推動醫(yī)療服務模式從“以醫(yī)生為主導”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[21]。國家也出臺了相關(guān)政策鼓勵各地將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付。如2019年8月30日,國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》,明確提出符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務,按照線上線下公平原則配套醫(yī)保支付政策。根據(jù)長江日報等主流媒體的公開報道,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院等武漢市部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療已納入醫(yī)保支付。但將近一半互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無法線上醫(yī)保報銷,或報銷流程繁瑣,這無疑降低了患者的使用意向,限制了公眾的主動參與度。因此武漢市各醫(yī)院在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時需要及時增加線上醫(yī)保報銷功能,簡化報銷流程,以提升患者的使用意向。

3.2 醫(yī)生平均好評率、人工服務情況對患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有一定影響

排在第3位的影響因素是醫(yī)生的平均好評率。醫(yī)生的平均好評率也會直接影響患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇。通常評分越高的醫(yī)生,選擇率越高,但是在線評分并不能完全客觀反映醫(yī)生的水平。因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有必要建立合理的評價體系,從多方面對醫(yī)生進行評價,真實客觀地反映醫(yī)生的整體服務,以便對后來患者提供更加精準的幫助[22]。患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診后,醫(yī)生首次回復時間很短,甚至“秒回”,但卻是無效回答,此后與患者之間再無任何溝通,可能會導致醫(yī)院與患者之間的矛盾。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能盲目地規(guī)定醫(yī)生首次響應時間或接診數(shù)量,更加需要注重問診質(zhì)量,做到真正解決患者的問題。因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要設置合理的評價體系,從職稱、有效接待次數(shù)、患者評價、24小時內(nèi)回復次數(shù)及時間等多方位進行評分。

排在第4位的影響因素是人工服務,說明患者在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時,遇到過各種問題,希望有專業(yè)的人員解決問題。本研究過程中,在武漢市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中,人工服務功能不完善,有些醫(yī)院人工客服電話常處于無法接通或占線狀態(tài);一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人工客服對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院了解程度不足,無法專業(yè)解答患者在問診過程中遇到的問題。部分醫(yī)院甚至沒有人工服務渠道?？紤]到患者的需求,且對患者選擇偏好影響較大,應該配備受過專業(yè)培訓的人員進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人工服務。

3.3 問診后醫(yī)生響應時間、頁面操作流程與藥品配送情況對患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響較小

問診后醫(yī)生首次響應時間對患者選擇偏好影響相對較低。這可能是因為患者選擇到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診的疾病都是一些常見病、慢性病,不需要醫(yī)生緊急回復,只要能夠解決患者的問題即可。但根據(jù)王夢浛等人的研究,感知互動正向顯著影響患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的使用意愿,其中就包括響應時間[9]。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的同時,仍要盡可能縮短問診后醫(yī)生響應時間,以增進患者與平臺的黏性。

頁面操作流程對于患者選擇偏好的影響明顯弱于其他因素,考慮到在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診的患者大多是能夠無障礙使用智能手機的患者,這些患者如若遇到操作頁面復雜時,一般自行探索即可解決問題。然而,韓揚陽等人在對患者不愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響因素進行分析發(fā)現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院軟件操作流程繁瑣會明顯影響患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[11]。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的建設應當充分考慮患者的就診體驗。