基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)居民家庭收入的影響

朱春奎，廖福崇

1復(fù)旦大學(xué)國(guó)際關(guān)系與公共事務(wù)學(xué)院，上海，200433；2上海市科技創(chuàng)新與公共管理研究中心，上海，200433；3中南大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙，410029

2022年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》,指出要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用,持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。黨的二十大在總結(jié)過(guò)去5年的工作和新時(shí)代10年的偉大變革中,明確指出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%。黨的十九屆四中全會(huì)指出,要實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接,著力解決好相對(duì)貧困問(wèn)題。絕對(duì)貧困的消除并不意味著貧困問(wèn)題的終結(jié)[1-2],絕對(duì)貧困指的是居民家庭收入低于劃定的貧困線(xiàn),而相對(duì)貧困指的是收入差距過(guò)大帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題[3]。由于我國(guó)不同區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度存在較大的差異[4-5],如何解決由發(fā)展的不平衡帶來(lái)的相對(duì)貧困,將會(huì)是一項(xiàng)重要的政策問(wèn)題。按照世界銀行的通行標(biāo)準(zhǔn),目前我國(guó)居民家庭收入的平均值仍處于中等水平。正是基于這樣一個(gè)事實(shí),圍繞著如何擺脫中等收入陷阱,實(shí)務(wù)界和學(xué)術(shù)界展開(kāi)了諸多討論。實(shí)際上,為了持續(xù)提升居民家庭收入,黨和政府做出了諸多相應(yīng)的制度安排,其中進(jìn)一步完善和健全社會(huì)保障制度體系是一個(gè)重要的政策抓手。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于減少家庭貧困和提高居民家庭收入,進(jìn)一步推進(jìn)實(shí)現(xiàn)共同富裕,具有十分重要的意義。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系建設(shè)不斷推進(jìn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的政策目標(biāo)正在逐步推進(jìn)[6-7]。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)防止因病致貧和因病返貧的政策效應(yīng),相關(guān)研究提出了諸多具有啟發(fā)性的研究結(jié)論[8-9]。遺憾的是,現(xiàn)有研究存在兩個(gè)方面的不足。第一,基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低相對(duì)貧困的研究相對(duì)比較缺乏。打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)后的貧困治理問(wèn)題主要是相對(duì)貧困,如何通過(guò)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障政策鞏固和拓展扶貧攻堅(jiān)的成果是一個(gè)十分重要的研究議題。現(xiàn)有的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)減貧效應(yīng)的研究,大部分是在絕對(duì)貧困標(biāo)準(zhǔn)和扶貧攻堅(jiān)的政策情境下展開(kāi)的[10]。對(duì)于我國(guó)在打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)之后相對(duì)貧困如何治理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以發(fā)揮何種作用等政策議題的關(guān)注相對(duì)比較缺乏,需要進(jìn)一步加強(qiáng)。第二,現(xiàn)有研究在一定程度上忽視了家庭結(jié)構(gòu)性因素對(duì)相對(duì)貧困的影響。是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)體層面的行為,部分研究?jī)H僅在個(gè)體層面討論基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效應(yīng),忽視了家庭結(jié)構(gòu)性因素的影響。相關(guān)研究在探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)時(shí),雖然控制了諸如家庭人口數(shù)量、家庭撫養(yǎng)比以及家庭戶(hù)主特征等結(jié)構(gòu)性因素,但是缺乏一致性的分析框架,模型構(gòu)建的理論基礎(chǔ)有待加強(qiáng)[11]。

可持續(xù)生計(jì)分析框架以生計(jì)資本為核心變量,旨在探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響居民家庭收入和貧困狀況,是研究相對(duì)貧困問(wèn)題的重要理論基礎(chǔ)[12]。生計(jì)資本是理解居民家庭收入和家庭貧困的重要概念,是家庭發(fā)展生計(jì)能力和各類(lèi)資產(chǎn)要素。生計(jì)資本是指物質(zhì)資本、自然資本、社會(huì)資本、人力資本和金融資本[13],生計(jì)資本的狀況影響生計(jì)活動(dòng)和生計(jì)能力,最終影響到居民家庭收入和家庭貧困狀況。健康資本是生計(jì)資本的重要組成部分,健康資本的狀況會(huì)對(duì)居民家庭收入和家庭貧困產(chǎn)生重要影響。健康資本是指家庭成員健康狀況的總體水平,通常使用自評(píng)健康程度等指標(biāo)測(cè)量[14]。實(shí)際上,家庭成員患病意味著健康資本較低,直接影響家庭的生計(jì)活動(dòng),同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)影響家庭整體貧困狀況。從這層意義上看,探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民家庭收入的影響,健康資本是一個(gè)重要的中介變量。換言之,健康資本在醫(yī)保減貧的過(guò)程中發(fā)揮了中介效應(yīng)。對(duì)于任何家庭而言,都存在著資源可及性的問(wèn)題,如果家庭成員能夠很好地利用不同類(lèi)型的生計(jì)資本開(kāi)展生計(jì)活動(dòng),則不容易陷入貧困。堅(jiān)持以人民為中心,不斷提高人民生活水平,是中國(guó)共產(chǎn)黨走在時(shí)代前列的密碼[15]。通過(guò)數(shù)字技術(shù)賦能民生保障,不斷提升家庭可持續(xù)生計(jì)能力,是實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要途徑[16]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)等公共服務(wù)對(duì)于提升家庭生計(jì)能力具有顯著的作用[17],由于我國(guó)區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在一定的不平衡,促進(jìn)基本醫(yī)療公共服務(wù)均等化對(duì)于實(shí)現(xiàn)共同富裕十分重要[18],多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)是一條重要的公共政策路徑。本研究基于可持續(xù)生計(jì)分析框架,運(yùn)用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2010年、2012年、2014年、2016年和2018年的長(zhǎng)時(shí)段數(shù)據(jù),采用面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型和傾向性評(píng)分匹配法兩種方法檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)居民家庭收入的影響及其內(nèi)在機(jī)理。中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2010-2018年的面板數(shù)據(jù)樣本量大、追蹤質(zhì)量高,并且對(duì)本研究所關(guān)注的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)變量的測(cè)量連續(xù)穩(wěn)定,比較契合本研究的研究問(wèn)題。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所使用的數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)家庭追蹤調(diào)查。中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)是由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心組織實(shí)施的全國(guó)性追蹤調(diào)查,調(diào)查采用計(jì)算機(jī)輔助調(diào)查技術(shù),目的是通過(guò)收集村居、家庭和個(gè)體3個(gè)層面的數(shù)據(jù),反映我國(guó)社會(huì)、人口和家庭的變遷。本研究使用數(shù)據(jù)已經(jīng)獲得北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心的授權(quán),相關(guān)數(shù)據(jù)文檔可以從北京大學(xué)中國(guó)家庭追蹤調(diào)查官方網(wǎng)站下載(http://www.isss.pku.edu.cn/cfps)。家庭和居民調(diào)查每?jī)赡赀M(jìn)行一次。2010年為基線(xiàn)調(diào)查,CFPS基線(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋了全國(guó)25個(gè)省份,包括635個(gè)村居,14960戶(hù)家庭,33600個(gè)居民以及8990個(gè)兒童。2012年為第1輪追蹤調(diào)查,2014年為第2輪追蹤調(diào)查,2016年為第3輪追蹤調(diào)查,2018年為第4輪追蹤調(diào)查。經(jīng)過(guò)北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心的授權(quán),獲取了中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2010-2018年的最新數(shù)據(jù),本研究使用的是2010年、2012年、2014年、2016年和2018年的家庭數(shù)據(jù)和成人數(shù)據(jù)。對(duì)所使用的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了細(xì)致的數(shù)據(jù)清理工作,依據(jù)家庭樣本識(shí)別碼和個(gè)體樣本識(shí)別碼,將2010-2018年間的樣本進(jìn)行了數(shù)據(jù)整合。其次,為了保持追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性,刪除了追蹤不連續(xù)的樣本,僅保留在2010-2018年間均接受了調(diào)查的樣本。針對(duì)具體的自變量、因變量和控制變量,逐一進(jìn)行了編碼檢查和賦值,確保變量測(cè)量符合邏輯。最終本研究獲得了一個(gè)涵蓋家庭信息和個(gè)體信息的大樣本平衡面板數(shù)據(jù),包含6068戶(hù)家庭和15192個(gè)居民。

1.2 變量測(cè)量

在變量測(cè)量方面,基本醫(yī)療保險(xiǎn)是本研究主要關(guān)注的自變量,因變量均是家庭人均可支配收入,旨在探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響居民家庭收入。不同類(lèi)型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有不同的保障作用,對(duì)于居民家庭收入的影響也存在較大的區(qū)別。以可持續(xù)生計(jì)分析框架為基礎(chǔ),本研究對(duì)相關(guān)變量的測(cè)量如下。自變量基本醫(yī)療保險(xiǎn)是1個(gè)類(lèi)別變量,在中國(guó)家庭追蹤調(diào)查的原始數(shù)據(jù)庫(kù)中,有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的選項(xiàng)一共有5個(gè),分別是公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。由于在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中,主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種類(lèi)型。其他的諸如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療,不是我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的主要形態(tài),而是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。此外,由于公費(fèi)醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的總體覆蓋率較低,且在數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及的樣本量很少,因此本研究主要保留了以下3種類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn),分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

以可持續(xù)生計(jì)分析框架為基礎(chǔ)[19],本研究對(duì)生計(jì)資本的相關(guān)測(cè)量主要分為5個(gè)方面。①在自然資本方面,使用家庭擁有土地的市場(chǎng)價(jià)值以及家庭擁有的耕地/林地/草地等的面積。自然資本是家庭生計(jì)活動(dòng)的起點(diǎn)和基礎(chǔ),生產(chǎn)生活的各個(gè)環(huán)節(jié)都和自然資本直接或者間接相關(guān),對(duì)于家庭生計(jì)和民生福祉具有十分顯著的影響。土地作為一種重要的生產(chǎn)資料,是自然資本的主要表現(xiàn)形式。由于不同地域和自然條件下,土地的價(jià)值是不一樣的,土地面積不能很好地反映土地作為一種生產(chǎn)資料的屬性,因此本研究主要選擇土地的市場(chǎng)價(jià)值對(duì)家庭自然資本進(jìn)行測(cè)量。②在物質(zhì)資本方面,采用居民房屋的類(lèi)型進(jìn)行測(cè)量。這一測(cè)量方式在可持續(xù)生計(jì)理論的相關(guān)研究中得到了較多的應(yīng)用[20]。北京大學(xué)中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)的原始編碼規(guī)則是1代表單元房,2代表平房,3代表四合院,4代表別墅,5代表聯(lián)排別墅,6代表小樓房。北京大學(xué)《中國(guó)家庭追蹤調(diào)查技術(shù)報(bào)告》對(duì)于該測(cè)量題項(xiàng)進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明,指出該題項(xiàng)主要表征家庭的物質(zhì)資本情況,數(shù)字越大表明物質(zhì)資本條件越好。此外,發(fā)表在國(guó)際權(quán)威刊物的文獻(xiàn)也采用這一測(cè)量方式和編碼規(guī)則表征物質(zhì)資本[21]。③在金融資本方面,分別選擇了金融資產(chǎn)的市場(chǎng)價(jià)值進(jìn)行測(cè)量。這里的金融資產(chǎn)包括家庭儲(chǔ)蓄、股票、期權(quán)、基金、理財(cái)產(chǎn)品等,使用市場(chǎng)價(jià)值進(jìn)行衡量能夠比較全面地涵蓋不同類(lèi)型金融資產(chǎn)的基本情況,便于進(jìn)行匯總計(jì)算和比較。④在人力資本方面,使用受訪(fǎng)者最高教育年限進(jìn)行測(cè)量。中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)每一年均提供了受訪(fǎng)者的具體受教育年限,數(shù)據(jù)豐富且測(cè)量準(zhǔn)確。因此在探討家庭可持續(xù)生計(jì)的相關(guān)問(wèn)題時(shí),教育程度受到了較多的關(guān)注,在一些研究中也直接用受教育程度作為家庭人力資本的主要指標(biāo)。⑤在社會(huì)資本方面,參考相關(guān)文獻(xiàn)的做法[22],使用能否從親戚朋友處借到錢(qián)進(jìn)行測(cè)量。原始題項(xiàng)為“去年全年,從親戚朋友獲得借款的總額”,本研究進(jìn)行了編碼轉(zhuǎn)化,1表示能夠借到錢(qián),0表示不能借到錢(qián)。社會(huì)資本指的是人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中對(duì)特定社會(huì)個(gè)體帶來(lái)的社會(huì)支持。社會(huì)資本主要是和人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系在一起,主要的測(cè)量指標(biāo)有春節(jié)期間拜年的親朋數(shù)量、能夠借錢(qián)的親朋數(shù)量、親朋聚餐的頻率以及家庭成員當(dāng)中是否有退伍軍人和村干部等[23]。除此之外,依據(jù)前文理論分析,健康資本是影響居民家庭收入的重要因素。參考相關(guān)文獻(xiàn)的做法,使用自評(píng)健康程度對(duì)健康資本進(jìn)行測(cè)量[24]。本研究所使用變量定義及其賦值情況見(jiàn)表1。

表1 變量定義及賦值

1.3 研究方法

采用面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型和傾向性評(píng)分匹配法兩種方法探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的程度。面板數(shù)據(jù)回歸分析能夠探討多種因素對(duì)于因變量的影響,適合本研究的研究問(wèn)題。居民家庭收入是貧困狀況的重要指標(biāo),首先使用居民家庭收入作為因變量,探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)。居民家庭收入會(huì)受到多個(gè)方面因素的影響,因此在探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響居民家庭收入時(shí),需要對(duì)相關(guān)的協(xié)變量進(jìn)行控制。本研究提出了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的計(jì)量方程:

Incomeit=α0+α1Medcareit+α2Xit+λt+ηt+εit

Incomeit表示家庭i在t時(shí)間的收入水平,Medcareit表示醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況。系數(shù)α1是本研究關(guān)注的核心。Xit表示個(gè)體i在t時(shí)期的個(gè)人特征和家庭特征。εit為隨著時(shí)間變化的誤差項(xiàng)。在可持續(xù)生計(jì)的一致性框架下,通過(guò)控制個(gè)體層面的人口學(xué)變量以及家庭層面的生計(jì)資本變量,通過(guò)面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型,分析醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)于居民家庭收入的影響。

傾向性評(píng)分匹配法是進(jìn)行因果推斷的重要方法之一[12]。從傾向性評(píng)分匹配法基本原理的角度看,實(shí)際上是通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)上構(gòu)造一個(gè)實(shí)驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組,通過(guò)將協(xié)變量進(jìn)行配對(duì),基于觀(guān)測(cè)數(shù)據(jù)構(gòu)造一個(gè)反事實(shí)框架進(jìn)而識(shí)別出核心自變量和結(jié)果變量之間的因果關(guān)系。事實(shí)上,一個(gè)特定的研究對(duì)象在一定時(shí)期只能夠觀(guān)察到處理變量取值為1或者取值為0,因此有必要在統(tǒng)計(jì)意義上構(gòu)建實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)照組是未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本研究主要探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效應(yīng),參保和未參保是一個(gè)典型的二分虛擬變量。因此,傾向性評(píng)分匹配法適合探討醫(yī)療保險(xiǎn)參保和居民家庭收入之間的因果聯(lián)系。采用Stata 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和計(jì)算。

中介效應(yīng)模型常常用于自變量對(duì)因變量的影響機(jī)制分析。在社會(huì)科學(xué)中,自變量對(duì)于因變量的影響往往不是直接的,中間可能存在著復(fù)雜的社會(huì)結(jié)構(gòu)和異質(zhì)性的影響[25]。正是基于這一點(diǎn),中介效應(yīng)模型在影響機(jī)制和作用機(jī)理的相關(guān)研究中得到了十分廣泛的應(yīng)用,溫忠麟和葉寶娟有關(guān)中介效應(yīng)的研究產(chǎn)生了重要影響[26]。本研究的自變量是基本醫(yī)療保險(xiǎn),因變量是居民家庭收入,中介變量是健康資本。一方面,基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)健康資本產(chǎn)生影響。另一方面,健康資本能夠?qū)用窦彝ナ杖氘a(chǎn)生影響。因此需要進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

對(duì)于面板數(shù)據(jù)而言,中國(guó)家庭追蹤調(diào)查成人樣本量為15192人,從追蹤樣本的城鄉(xiāng)分布來(lái)看,農(nóng)村樣本累計(jì)7805人(51.38%),城市樣本累計(jì)7387人(48.62%)。追蹤樣本居民的家庭年純收入整體估計(jì)量的均值為4.4259萬(wàn)元,標(biāo)準(zhǔn)誤為91644.65元,最小值為0元,最大值為833.6萬(wàn)元。

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況的描述性統(tǒng)計(jì)

依據(jù)中國(guó)家庭追蹤調(diào)查居民數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)信息,可以看出從2010-2018年,未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本比例逐步降低,而參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本比例逐步升高。具體而言,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例在2010年、2012年、2014年、2016年和2018年的情況分別為74.65%、83.23%、87.59%、88.11%和88.58%。

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的固定效應(yīng)模型

基于面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民家庭收入的影響,模型估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的面板固定效應(yīng)模型

模型1是零模型,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況為自變量,家庭總收入為因變量。參加醫(yī)保的估計(jì)系數(shù)為1.176,在99.9%的置信水平下顯著。模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入了個(gè)體層面的控制變量,估計(jì)結(jié)果表明參加醫(yī)保的估計(jì)系數(shù)為1.090,在99.9%的置信水平下顯著。模型3在模型1的基礎(chǔ)上加入了家庭層面的控制變量,模型顯示參加醫(yī)保的估計(jì)系數(shù)為1.135,在99.9%的置信水平下顯著。模型4同時(shí)加入了個(gè)體層面控制變量、家庭層面控制變量、時(shí)間固定效應(yīng)以及省份固定效應(yīng)。模型表明參加醫(yī)保的估計(jì)系數(shù)為0.781,在99.9%的置信水平下顯著,說(shuō)明參加醫(yī)保的居民家庭年收入更高。

2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的傾向值分析

控制個(gè)體層面的相關(guān)變量以及家庭層面的生計(jì)資本和生計(jì)策略等變量,通過(guò)常用的logit模型,預(yù)測(cè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的傾向得分。本研究同時(shí)采用3種匹配方法。鄰近匹配的比例是1比4,即一個(gè)未參保個(gè)體匹配4個(gè)參保個(gè)體,這一配對(duì)比例和樣本的總體分布相一致,能夠最大程度地利用樣本信息。半徑匹配采用的是默認(rèn)的半徑0.01。通過(guò)1比4的比例進(jìn)行鄰近匹配,發(fā)現(xiàn)匹配之后協(xié)變量的偏差有效地減少。對(duì)協(xié)變量偏差進(jìn)行比較之后,還有必要對(duì)共同支持域進(jìn)行進(jìn)一步的檢驗(yàn)。共同支持域的檢驗(yàn)結(jié)果表明,通過(guò)鄰近匹配之后,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有較好的匹配效果,即參加醫(yī)保的研究對(duì)象和未參加醫(yī)保的研究對(duì)象能夠配對(duì)。本研究計(jì)算了3種不同的匹配方法的因果關(guān)系系數(shù),具體模型結(jié)果見(jiàn)表3。

實(shí)證分析結(jié)果表明,醫(yī)療保險(xiǎn)具有顯著的減貧效應(yīng),醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民家庭收入的正向影響在因果推斷的層面是成立的。具體而言,首先,使用最近鄰匹配方法,未參加醫(yī)保的樣本量為4271,參加醫(yī)保的樣本量為31049,因果關(guān)系系數(shù)為0.314,標(biāo)準(zhǔn)誤為0.021,t值為15.01,說(shuō)明參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠帶來(lái)顯著的減貧效應(yīng)。其次,按照常用的0.01作為匹配半徑,可以發(fā)現(xiàn)未參加醫(yī)保的樣本量為4271,參加醫(yī)保的樣本量為31031,因果關(guān)系系數(shù)為0.157,標(biāo)準(zhǔn)誤為0.022,t值為6.86,系數(shù)表明參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠帶來(lái)顯著的減貧效應(yīng)。最后,使用核函數(shù)kernel匹配方法,模型中未參加醫(yī)保的樣本量為4269,參加醫(yī)保的樣本量為31018,因果關(guān)系系數(shù)為0.254,標(biāo)準(zhǔn)誤為0.018,t值為5.98,模型結(jié)果顯示參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠帶來(lái)顯著的減貧效應(yīng)。

2.5 基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的機(jī)制檢驗(yàn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的機(jī)制分析結(jié)果見(jiàn)表4。模型1是以健康資本作為因變量,分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康資本的影響。模型估計(jì)結(jié)果表明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康資本依然具有顯著的正向影響。模型2以居民家庭收入作為因變量,基本醫(yī)療保險(xiǎn)是核心的自變量。模型2回歸系數(shù)為0.738,在95%的置信水平下顯著,說(shuō)明基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民家庭收入具有顯著的正向影響。模型3以居民家庭收入作為因變量,回歸系數(shù)為0.158,在99%的置信水平下顯著,說(shuō)明健康資本對(duì)于居民家庭收入具有顯著的正向影響。模型4以居民家庭收入為因變量,基本醫(yī)療保險(xiǎn)和健康資本作為自變量,對(duì)健康資本的中介效應(yīng)機(jī)制進(jìn)行模型檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民家庭收入的影響系數(shù)為0.542,在95%的置信水平下顯著。

表4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民家庭收入的機(jī)制分析

3 討論

3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民家庭收入水平

研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民家庭收入水平,兩者之間存在因果聯(lián)系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)能夠提高參保居民家庭生計(jì)能力和生計(jì)活動(dòng)的效率,有效防止因病返貧[22]。同時(shí)為參保家庭提供兜底性醫(yī)療保障,降低貧困脆弱性。理論機(jī)制1體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提升家庭生計(jì)活動(dòng)的效率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)有利于保障家庭生計(jì)活動(dòng)的質(zhì)量和效率,通過(guò)促進(jìn)家庭生產(chǎn)能力的提高實(shí)現(xiàn)減貧。事實(shí)上,家庭成員罹患疾病會(huì)帶來(lái)一系列的連鎖反應(yīng),嚴(yán)重影響生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等生計(jì)活動(dòng),對(duì)于居民家庭收入和家庭消費(fèi)帶來(lái)多種形式的影響[27]。家庭勞動(dòng)成員患病將直接影響家庭的生計(jì)活動(dòng),導(dǎo)致其生產(chǎn)效率下降,進(jìn)而影響到家庭整體的創(chuàng)收能力和福利水平[28]。理論機(jī)制2體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)提供兜底性保障,降低貧困脆弱性[29]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)個(gè)人積累和財(cái)政補(bǔ)貼兩種資金的積累方式,為參保家庭在面對(duì)意外疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí)提供了相對(duì)可靠的醫(yī)療資源保障,有效降低了其貧困脆弱性[30]。進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用,需要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)政投入,不斷提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。

除此之外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民家庭收入的正向影響在城鄉(xiāng)家庭之間存在差異。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、保障待遇、醫(yī)保目錄和基金管理的統(tǒng)一,近年來(lái)取得了顯著的成效。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》,持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的相關(guān)體制機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的目標(biāo)協(xié)同推進(jìn),能夠?yàn)槿嗣袢罕娞峁┯行У尼t(yī)療保障。事實(shí)上,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇在城鄉(xiāng)之間存在十分顯著的差異,不利于全體人民共同富裕的實(shí)現(xiàn)[31]。以城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋為政策抓手,持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,有助于充分保障城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,促進(jìn)社會(huì)公平正義和增進(jìn)人民福祉。

3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)健康資本的中介機(jī)制對(duì)居民家庭收入產(chǎn)生正向影響

研究發(fā)現(xiàn)健康資本在基本醫(yī)療保險(xiǎn)減貧效應(yīng)的過(guò)程中發(fā)揮了中介作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著地提升家庭的健康資本積累,進(jìn)而對(duì)居民家庭收入產(chǎn)生顯著的正向影響。健康資本在醫(yī)保減貧的過(guò)程中能夠發(fā)揮重要的作用。健康是開(kāi)展生計(jì)活動(dòng)的基礎(chǔ)性條件,也是實(shí)現(xiàn)收入增加和貧困減少的核心要件[24]。相關(guān)研究指出基本醫(yī)療保險(xiǎn)有利于提升家庭健康和人力資本水平,通過(guò)家庭勞動(dòng)力的生產(chǎn)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)減貧[32]。人力資本是生計(jì)資本的重要內(nèi)容之一,家庭勞動(dòng)人口的數(shù)量和健康水平直接影響著家庭通過(guò)人力資本創(chuàng)造收入和提升福利的能力。家庭成員罹患疾病會(huì)引起一系列反應(yīng),對(duì)于家庭消費(fèi)和支出帶來(lái)多種形式的影響[11]。一方面,從直接影響上看,家庭勞動(dòng)成員患病將影響家庭的生計(jì)活動(dòng),使得其生產(chǎn)效率下降,進(jìn)而影響到家庭整體的創(chuàng)收能力和福利水平。另一方面,從間接影響上看,醫(yī)療費(fèi)用的支出會(huì)擠壓其他家庭支出的份額,影響到家庭長(zhǎng)遠(yuǎn)的投資和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)劃,降低未來(lái)的消費(fèi)能力[33]。在家庭成員罹患重大疾病時(shí),教育支出、投資支出等立足于未來(lái)的投入將會(huì)被削減甚至取消,對(duì)于整個(gè)家庭的可持續(xù)生計(jì)能力產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有增收和減貧效果,其中的一條作用機(jī)制就和健康資本密切相關(guān)[22]。健康資本對(duì)于貧困程度具有十分顯著的影響。健康資本的提升能夠有效地增強(qiáng)家庭生計(jì)能力,提高生計(jì)活動(dòng)的效率,對(duì)于實(shí)現(xiàn)減貧具有十分正面的作用[34]。除此之外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠直接影響到健康資本的積累?；踞t(yī)療保險(xiǎn)能夠引導(dǎo)參保群體科學(xué)就醫(yī),在醫(yī)療費(fèi)用支出方面能夠通過(guò)醫(yī)?；鸹蛘邎?bào)銷(xiāo)補(bǔ)償,有利于消除患病群體的就醫(yī)顧慮,提升看病就醫(yī)的效率。