基于共生理論的安徽省某城市醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展現(xiàn)狀研究

顧維波 ，謝 笑，王漢文 ，張倩倩 ，王 穎 ，汪卓赟

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，醫(yī)院管理學(xué)教研室，安徽合肥，230601；2安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥，230032；3安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心，安徽合肥，230032；4安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽合肥，230000

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的加速推進(jìn),建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)已成為滿足當(dāng)今人民群眾對健康新需求與解決衛(wèi)生資源不平衡、不充分矛盾的有效舉措[1]。2009年新醫(yī)改意見中明確提出要積極推動全國各地醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,將推進(jìn)多形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)作為工作目標(biāo),強(qiáng)調(diào)要形成完善的政策體系。同年12月,安徽省人民政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》,指出要使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、管理、利益、責(zé)任共同體,實(shí)現(xiàn)全面健康管理。2019年安徽省衛(wèi)生健康委員會等印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》在總結(jié)過往醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出擴(kuò)大緊密型城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)建設(shè)范圍,目前安徽省16個(gè)市已實(shí)現(xiàn)緊密型城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)全覆蓋。加快城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè),對于有效整合安徽省醫(yī)療救治資源、提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、解決“看病難、看病貴”問題具有重大意義[2]。梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前對醫(yī)聯(lián)體的研究主要集中于認(rèn)知情況、實(shí)施效果、存在的問題、發(fā)展對策等方面[3-5],停留于理論和案例介紹層面,缺乏實(shí)證研究分析,雖然全國各地的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了一些成績,也有效解決了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的資源配置不合理等問題,但我國城市醫(yī)聯(lián)體發(fā)展仍處于初級階段,內(nèi)部協(xié)作機(jī)制不完善、各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)定位不明確、社會各界認(rèn)知存在不足等問題依然嚴(yán)峻[6]。加之安徽省城市醫(yī)聯(lián)體改革近幾年才開始起步,目前對城市醫(yī)聯(lián)體的研究較少,因此對安徽省城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究具備一定的必要性。本研究以安徽省某城市醫(yī)聯(lián)體為研究對象,基于共生理論,通過問卷調(diào)查獲取相關(guān)數(shù)據(jù)資料,分析城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題,并提出相應(yīng)的對策。

“共生”的涵義起源于生物學(xué),由德國學(xué)家德貝里于1879年首次提出,認(rèn)為共生是多個(gè)共生單元在相應(yīng)的環(huán)境中以某種方式所形成的關(guān)系[7]。我國學(xué)者袁純清將共生運(yùn)用到經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域用于解決現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)問題[8],并構(gòu)建了共生理論。共生理論是各共生單位通過合作性競爭調(diào)整共生單元之間的關(guān)系,從而達(dá)到共贏可持續(xù)的效果,而非單純的排他性競爭。從其要素來說,共生理論包括共生單元、共生環(huán)境、共生界面和共生模式4個(gè)要素,四者相互聯(lián)系、相互貫通,即在特定的共生環(huán)境中,各共生單元通過共生界面依據(jù)不同的共生模式形成特定的關(guān)系。早期對于共生的研究集中于生物領(lǐng)域,隨著研究領(lǐng)域的擴(kuò)大,已廣泛應(yīng)用于哲學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域[9-11]。但目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基于共生理論的研究較少,李從容等構(gòu)建了基于共生理論的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)關(guān)系[12],紀(jì)凱等基于共生理論研究了醫(yī)聯(lián)體下雙向轉(zhuǎn)診的困境[13],沈曉等運(yùn)用共生理論對婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐進(jìn)行了研究[14],因而將共生理論引入醫(yī)聯(lián)體的研究具有一定的適用性與價(jià)值性。

城市醫(yī)聯(lián)體是由多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與組成的共同體,追求自身利益的同時(shí)也需兼顧自身的責(zé)任,通過對醫(yī)療資源的整合和醫(yī)療任務(wù)的分工,協(xié)調(diào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系,促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方合作共生共贏。因而從共生理論角度,城市醫(yī)聯(lián)體可作為一個(gè)共生系統(tǒng)。本研究中的主要共生單元是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院;共生環(huán)境是政府制定的相關(guān)政策以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員為規(guī)范醫(yī)院發(fā)展所制定的各項(xiàng)管理制度;共生界面包括相關(guān)醫(yī)聯(lián)體科室的設(shè)立與雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療共享等信息技術(shù)平臺建設(shè);共生模式是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作的方式,即緊密型、半緊密型與松散型合作模式[15]?；诖?本研究運(yùn)用共生理論對城市醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行實(shí)例研究,以期為安徽省城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以安徽省某省級醫(yī)院城市醫(yī)聯(lián)體為研究對象,選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷由各醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)人填寫。該城市醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“合肥樣板”,醫(yī)聯(lián)體成員單位眾多,多種醫(yī)聯(lián)體模式共存,所實(shí)施的舉措與理論建設(shè)更為符合實(shí)際,具有很強(qiáng)的代表性,此城市醫(yī)聯(lián)體于2015年6月25日正式成立醫(yī)聯(lián)體,首批醫(yī)聯(lián)體單位23家、5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,2016年醫(yī)聯(lián)體單位37家,2017年醫(yī)聯(lián)體單位46家,2018年醫(yī)聯(lián)體單位51家,2019年醫(yī)聯(lián)體單位58家,2020年底醫(yī)聯(lián)體單位57家,與24家單位續(xù)簽醫(yī)聯(lián)體協(xié)議,4家未續(xù)簽,2021年底醫(yī)聯(lián)體單位60家。

1.2 研究方法

通過對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文獻(xiàn)資料與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件的分析,參考共生理論在醫(yī)聯(lián)體中的共生單元、共生環(huán)境、共生界面和共生模式4個(gè)要素內(nèi)容,同時(shí)邀請從事醫(yī)院管理、醫(yī)聯(lián)體研究等領(lǐng)域?qū)＜覍φ{(diào)查問卷提出建議,并進(jìn)行多次修改。選取安徽省合肥市某城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放自設(shè)調(diào)查問卷《安醫(yī)大二附院醫(yī)聯(lián)體成員單位2021年業(yè)務(wù)運(yùn)行基本情況》。問卷調(diào)查采取預(yù)調(diào)研,保證調(diào)查數(shù)據(jù)與實(shí)際情況一致,再進(jìn)行正式調(diào)查。問卷內(nèi)容包括4個(gè)方面。①基本情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院舉辦主體、是否下設(shè)分院、醫(yī)院所屬的合作模式。②醫(yī)療服務(wù)提供情況。雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)、各項(xiàng)具體公共衛(wèi)生服務(wù)管理、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專家“下沉”等情況。③醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況。醫(yī)聯(lián)體管理科室、耗材、藥品、影像、心電、檢驗(yàn)、一體化急救等科室中心建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療共享系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像云等信息平臺建設(shè)。④醫(yī)聯(lián)體管理情況。醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)管理制度建設(shè)等情況,如激勵機(jī)制,考核機(jī)制等。選取典型代表安徽省某省級醫(yī)院城市醫(yī)聯(lián)體,調(diào)查時(shí)間為2022年11月2日-2022年12月1日,考慮到疫情的因素,問卷通過線上填寫,發(fā)放問卷40份,回收38份,其中包括三級醫(yī)院15家,二級醫(yī)院17家、基層社區(qū)醫(yī)院6家。每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅回收1份問卷,同時(shí)確保問卷數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠型,回收率為95%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 16.0對收集的問卷進(jìn)行初步數(shù)據(jù)整理錄入及匯總。采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定量資料采取均數(shù),定性資料采取頻數(shù)比例進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

調(diào)查的醫(yī)聯(lián)體成員單位中,主要調(diào)查對象為三級醫(yī)院與二級醫(yī)院,其中一半醫(yī)院設(shè)有分院,由政府舉辦的醫(yī)院占比最高,將近調(diào)查總數(shù)的3/4,僅有極少數(shù)屬于私立醫(yī)院由社會團(tuán)體或個(gè)人舉辦。調(diào)查醫(yī)聯(lián)體共生模式合作關(guān)系中,調(diào)查對象為緊密型合作模式的醫(yī)院最多,占據(jù)一半以上,半緊密型合作模式最少,僅有3家。見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)提供分析結(jié)果

2.2.1 按共生單元分類。所調(diào)查的38家醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi),按共生單元將醫(yī)院分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院。將調(diào)查的年轉(zhuǎn)診人次數(shù)、上轉(zhuǎn)人次數(shù)與下轉(zhuǎn)人次數(shù)等醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)院不同等級求其平均值。結(jié)果顯示,三級醫(yī)院的年轉(zhuǎn)診人次數(shù)、上轉(zhuǎn)人次數(shù)、下轉(zhuǎn)人次數(shù)皆超過二級醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院所提供的,表明共生單元等級越高,其對于醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施程度與認(rèn)可程度越高。見表2。

表2 不同共生單元2021年醫(yī)療服務(wù)提供情況

2.2.2 按共生模式分類。將所調(diào)查的38家醫(yī)聯(lián)體成員按共生模式將合作模式分為緊密型、半緊密型與松散型3種類型。結(jié)果顯示,緊密型醫(yī)聯(lián)體的年轉(zhuǎn)診人次數(shù)、上轉(zhuǎn)人次數(shù)、全年專家下社區(qū)次數(shù)、健康體檢人次數(shù)與參加醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)人次數(shù)皆遠(yuǎn)超于松散型醫(yī)聯(lián)體,而松散型醫(yī)聯(lián)體的下轉(zhuǎn)人次數(shù)卻超于緊密型醫(yī)聯(lián)體。見表3。

表3 不同共生模式2021年醫(yī)療服務(wù)提供情況

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)開展情況。業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面,38家醫(yī)聯(lián)體成員中有35家開展醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)與知識更新培訓(xùn),包括合理用藥學(xué)習(xí)、規(guī)范用血學(xué)習(xí)與病案質(zhì)控學(xué)習(xí)等,不斷加強(qiáng)與基層醫(yī)聯(lián)體單位科研協(xié)作能力。其中27家開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)的較少,將近一半醫(yī)院未開展。公共衛(wèi)生服務(wù)管理方面,健康宣教、傳染病報(bào)告與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處理方式更為規(guī)范,覆蓋率皆超過90%。32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病健康管理,如開設(shè)糖尿病?？崎T診、胰島素治療工作坊、建立智慧健康小屋等。對于家庭醫(yī)生服務(wù)與中醫(yī)健康管理稍顯不重視,僅23家醫(yī)院開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),21家開展中醫(yī)健康管理服務(wù),為群眾提供中醫(yī)健康咨詢、調(diào)理等治未病服務(wù)。醫(yī)療資源“下沉”方面,30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年都會派遣醫(yī)療專家前往社區(qū)坐診,21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士前往社區(qū)免費(fèi)義工,進(jìn)行人才培養(yǎng),變“輸血”為“造血”。同時(shí)包括一半醫(yī)院設(shè)有亞?？葡鲁林粱鶎?實(shí)行線上看專科,線下看全科模式,讓社區(qū)百姓在家門口能享受到三甲醫(yī)院各亞?？茖＜业木?xì)化和整合化醫(yī)療服務(wù)。見表4。

表4 醫(yī)療服務(wù)開展情況

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與管理情況

2.3.1 共生界面。醫(yī)聯(lián)體的共生界面是表現(xiàn)共生關(guān)系強(qiáng)弱的基礎(chǔ),能夠做為共生單元交換醫(yī)療資源、醫(yī)療信息的通道或媒介。研究中的共生界面包括醫(yī)聯(lián)體相關(guān)科室的建設(shè)以及雙向轉(zhuǎn)診等信息平臺的建設(shè)。結(jié)果顯示,在醫(yī)聯(lián)體相關(guān)科室中心建設(shè)方面,38家醫(yī)聯(lián)體成員中有28家設(shè)立統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體管理科室,還有十余家并未設(shè)立相關(guān)科室。一體化耗材中心、中心藥房、醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)中心等中心設(shè)立率皆很低,120急救共享中心僅有26.3%的醫(yī)院設(shè)立。包括一半醫(yī)院建有其他?？坡?lián)盟,如胸痛卒中?？坡?lián)盟、房顫聯(lián)盟、創(chuàng)傷與皮膚病聯(lián)盟等?？坡?lián)盟。對于信息平臺的建設(shè),有14家醫(yī)院與牽頭醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同,實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、RIS等無縫對接,其中有一半以上醫(yī)院建立完善的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像云系統(tǒng)與電子健康卡系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通和患者信息共享。同時(shí)有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生在線簽約、在線履約等功能。見表5。

表5 醫(yī)聯(lián)體科室與信息技術(shù)建設(shè)情況

2.3.2 共生環(huán)境。醫(yī)聯(lián)體的共生環(huán)境能夠決定醫(yī)聯(lián)體的共生關(guān)系如何產(chǎn)生以及能否持續(xù)存在與發(fā)展,正向的共生環(huán)境能促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展,反向則會起到阻礙作用。本研究中的共生環(huán)境指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為規(guī)范其發(fā)展而制定的管理體系,正向的共生環(huán)境即是已建立相關(guān)完善的管理體系,反向環(huán)境指相關(guān)管理體系并未完善或未建立。目前安徽省已出臺多項(xiàng)緊密型城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)文件,從醫(yī)?；稹⒕幹平y(tǒng)籌與政府補(bǔ)助等多方面促進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體發(fā)展,創(chuàng)新安徽“天長模式”多項(xiàng)改革經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示,此城市醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)管理體系設(shè)立率皆達(dá)到70%以上,其中財(cái)務(wù)管理體系、績效考核管理體系設(shè)立率高達(dá)80%,應(yīng)急管理體系、患者安全管理體系、醫(yī)院感染管理體系、醫(yī)療質(zhì)量管理體系與護(hù)理質(zhì)量管理體系等普及率也接近80%,總體數(shù)據(jù)表明此醫(yī)聯(lián)體中大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共生環(huán)境屬于正向的。見表6。

表6 醫(yī)聯(lián)體管理體系建設(shè)情況

3 討論

3.1 不同等級的共生單元發(fā)展不協(xié)調(diào),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層成員單位醫(yī)療服務(wù)能力有待提升

醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)的建立應(yīng)以醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展與提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為主要出發(fā)點(diǎn),選擇價(jià)值理念與組織文化趨同的共生單元,建立協(xié)同高質(zhì)量的共生單元。協(xié)同高質(zhì)量的共生單元能有效減少醫(yī)聯(lián)體成員間的利益沖突,緩輕醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中運(yùn)行不通暢等問題。雖然結(jié)果中顯示超過90%的共生單元開展業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),但不同等級共生單元的年轉(zhuǎn)診人次數(shù)、上轉(zhuǎn)人次數(shù)、下轉(zhuǎn)人次數(shù)、全年專家下社區(qū)次數(shù)與醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)人次數(shù)皆存在較大差距,說明安徽省不同等級共生單元所提供的醫(yī)療服務(wù)差距過大,對醫(yī)聯(lián)體的重視程度也較為不一致等問題。由于三級醫(yī)院所擁有的醫(yī)療資源比較豐富,全年專家下社區(qū)次數(shù)、參加醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)人次數(shù)遠(yuǎn)超于二級醫(yī)院,幫扶基層社區(qū)醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量。隨著基層社區(qū)醫(yī)院職能的加強(qiáng)與醫(yī)療資源的不斷下沉,越來越多人“小病”選擇到基層就診,安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年均健康體檢人次數(shù)達(dá)到二級醫(yī)院與三級醫(yī)院體檢人數(shù)的兩倍。在醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角”分布的狀態(tài)下,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終面臨著人力資源不足、醫(yī)療資源不足、醫(yī)療質(zhì)量不高等問題[16]。加之城市醫(yī)聯(lián)體是由不同等級共生單元組成,其醫(yī)院行政區(qū)域、發(fā)展目標(biāo)與價(jià)值觀等不同[17],很容易造成文化沖突,導(dǎo)致共生單元間信息交流、合作意愿、業(yè)務(wù)幫扶與資源共享等方面存在阻礙,很難實(shí)現(xiàn)平等的協(xié)作融合,影響醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)中各共生單元協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展。面對這些困境,安徽省應(yīng)結(jié)合國家長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略部署,積極引進(jìn)長三角地區(qū)的高質(zhì)量醫(yī)療資源,建立與蘇、滬、浙等地區(qū)醫(yī)療合作與協(xié)作關(guān)系,鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)高學(xué)歷、高層次的人才,探索建立首席專家制度,提質(zhì)擴(kuò)容優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時(shí)基層醫(yī)院需重視人才的培養(yǎng),全面提升基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要形成規(guī)范的人員培訓(xùn)與幫扶機(jī)制[18],上級應(yīng)尋求多種形式對基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)。在醫(yī)療服務(wù)開展情況中,高年資護(hù)士、醫(yī)療專家等醫(yī)療資源“下沉”情況并不是很理想,加之高等級共生單元所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)較重,很難分出充足精力為基層指導(dǎo),導(dǎo)致在幫扶過程中,“虹吸效應(yīng)”加劇,越來越多醫(yī)療資源與病源涌入大中型醫(yī)院。同時(shí)為了自身利益最大化,不愿將病人轉(zhuǎn)診其他成員醫(yī)院,造成其他成員醫(yī)院運(yùn)行困難,自身造血能力跟不上等局面,政府部門需出臺相關(guān)政策或措施,著力推動共生單元“三個(gè)轉(zhuǎn)變”,實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”[19],優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不想牽”或“牽不動”的局面[20]。

3.2 緊密型共生關(guān)系存在“紙面協(xié)議”問題,緊密型醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)部合作協(xié)議需明確加強(qiáng)

互利共生關(guān)系是共生系統(tǒng)中最理想的關(guān)系,又可分為對稱性互利共生和非對稱性互利共生。城市醫(yī)聯(lián)體中最理想的對稱性互利共生關(guān)系即緊密型城市醫(yī)聯(lián)體,其中各共生單元互惠共生、緊密聯(lián)結(jié)、上下協(xié)動,緊密型合作模式是實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)持續(xù)發(fā)展的最優(yōu)選擇[21]。緊密型醫(yī)聯(lián)體共生模式相比于松散型醫(yī)聯(lián)體共生模式,能夠更好協(xié)調(diào)上下級醫(yī)院之間的利益,合作關(guān)系更為緊密與穩(wěn)定,將醫(yī)院間復(fù)雜的競爭關(guān)系變?yōu)楹献鞴糙A的局面,形成互惠共生的利益共同體。緊密型醫(yī)聯(lián)體間能夠提供廣泛性、長遠(yuǎn)性、系統(tǒng)性的醫(yī)療資源,因而安徽省城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意建設(shè)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體。本研究調(diào)查的38家安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅有20家為緊密型合作模式,占比52.6%,將近一半醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)最優(yōu)互利共生關(guān)系。結(jié)果顯示緊密型醫(yī)聯(lián)體的年轉(zhuǎn)診人次數(shù)、上轉(zhuǎn)人次數(shù)、健康體檢人次數(shù)與參加醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)人次數(shù)皆優(yōu)于松散型醫(yī)聯(lián)體,但松散型醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)人次數(shù)卻超于緊密型醫(yī)聯(lián)體,全年專家下社區(qū)次數(shù)幾乎相近。此間反映雖一些成員醫(yī)院簽訂緊密型合作模式協(xié)議,實(shí)際行動上執(zhí)行的卻是松散型關(guān)系,與牽頭醫(yī)院之間的聯(lián)系卻過于松散,合作不夠緊密,醫(yī)療資源互通不夠密切,上下轉(zhuǎn)診不優(yōu)、工作效率低下與提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過差等問題。同時(shí)也直接造成牽頭醫(yī)院不能為緊密型成員單位提供長久、穩(wěn)定與系統(tǒng)的幫扶與指導(dǎo),以及提供的醫(yī)療資源下沉產(chǎn)出效益低下。因而安徽省城市醫(yī)聯(lián)體各成員單位應(yīng)按照“五包”(實(shí)行醫(yī)?；痤A(yù)算包干、基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金預(yù)算包干、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約包干、政府補(bǔ)助打包、機(jī)構(gòu)編制總額打包)和“十統(tǒng)一”(統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一醫(yī)保補(bǔ)償政策、統(tǒng)一藥品耗材保障、統(tǒng)一慢病防控管理、統(tǒng)一信息化建設(shè)、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一后勤服務(wù)管理)的路徑建設(shè)緊密型城市醫(yī)聯(lián)體,以目標(biāo)為引領(lǐng),簽訂明確具體的緊密型合作協(xié)議,形成常態(tài)化的緊密性合作機(jī)制[19]。同時(shí)維持醫(yī)聯(lián)體各成員聯(lián)體、聯(lián)心、聯(lián)通、聯(lián)動的狀態(tài),做到共商共建共擔(dān)共贏局面,實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化、資源一體化、利益一體化,著力提升人民群眾健康水平,最終實(shí)現(xiàn)真正意義上“四方滿意”的緊密型互利共生的關(guān)系[18]。總體來說,城市醫(yī)聯(lián)體應(yīng)追求真正意義上的緊密型互利共生關(guān)系,而非表面上緊密型實(shí)際上非對稱的互利共生關(guān)系。

3.3 安徽省城市醫(yī)聯(lián)體科室中心與信息平臺覆蓋不夠全面,系統(tǒng)科學(xué)的共生界面急需完善

共生界面作為共生系統(tǒng)中各單元相互聯(lián)結(jié)的紐帶,為共生單元的信息交流與物質(zhì)交換提供了平臺[22]。醫(yī)聯(lián)體中的共生界面包括醫(yī)聯(lián)體科室中心與信息平臺的建設(shè)。結(jié)果顯示,調(diào)研的安徽省城市醫(yī)聯(lián)體成員單位中統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體科室的未設(shè)立率達(dá)26.3%,耗材中心、中心藥房、醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、遠(yuǎn)程會診中心、遠(yuǎn)程影像中心、遠(yuǎn)程心電中心、120急救共享中心等醫(yī)聯(lián)體相關(guān)科室中心的覆蓋率皆過低,對醫(yī)聯(lián)體成員單位間開展業(yè)務(wù)交流與工作協(xié)調(diào)造成嚴(yán)重的阻礙。各共生單元應(yīng)建立統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體管理科室,專人專事負(fù)責(zé),履行好監(jiān)督管理等職責(zé);建立醫(yī)聯(lián)體中心藥庫,統(tǒng)一采購、配送、審方與質(zhì)量管理;建立SPD耗材管理中心,科學(xué)、規(guī)范管理物資耗材,開啟精益管理的全“醫(yī)”時(shí)代[23];建立遠(yuǎn)程會診中心與MTD會診中心,實(shí)行線上看?？?線下看全科模式;建立胸痛、卒中、房顫、創(chuàng)傷等?？坡?lián)盟,構(gòu)建多區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò),提升整體醫(yī)療救治水平。關(guān)于信息平臺的建設(shè),雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像云系統(tǒng)、電子健康卡等醫(yī)聯(lián)體共生界面還未實(shí)現(xiàn)全覆蓋,甚而一些成員醫(yī)聯(lián)體單位都無法實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通與患者就診信息共享。由于相關(guān)信息技術(shù)或平臺的缺失,會造成上下級醫(yī)院之間檢驗(yàn)結(jié)果的不信任,下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可上級醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果,上級醫(yī)院卻未必認(rèn)可下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn),更不利于安徽省城市醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。信息平臺建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療資源整合的有效路徑,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部要在實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、RIS、RACS無縫對接的基礎(chǔ)上,完善雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、電子健康卡系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像云系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)等,為患者提供一站式服務(wù)以及診療過程全追蹤,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通共享,開啟“智慧醫(yī)療”新模式[24]。

3.4 安徽省城市醫(yī)聯(lián)體配套管理體系尚未健全,正向共生環(huán)境仍有優(yōu)化空間

共生環(huán)境是共生關(guān)系形成與持續(xù)發(fā)展的必備條件,良好規(guī)范的共生環(huán)境能引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體各成員單位的合作關(guān)系向緊密型互利共生模式發(fā)展[5]。安徽省城市醫(yī)聯(lián)體在制度層面是否缺乏規(guī)范的政府政策與配套管理體系,是有效發(fā)揮分級診療作用的關(guān)鍵。正向的共生環(huán)境即已建立完善的醫(yī)聯(lián)體管理體系,對城市醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起促進(jìn)作用,反向的共生環(huán)境則起阻礙作用[25]。作為公立醫(yī)院的主導(dǎo)者,政府部門應(yīng)積極發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌兼顧的能力,建立健全有助于城市醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)發(fā)展的規(guī)章制度與相關(guān)政策[26],針對性地落實(shí)配套措施,為城市醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?fàn)I造正向的外部共生環(huán)境。當(dāng)前安徽省政府積極推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè),不斷深化緊密型城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵,依據(jù)國家政策文件制定相應(yīng)安徽省醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的實(shí)施指導(dǎo)意見。此城市醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套管理體系覆蓋率已達(dá)到80%左右,總體的共生環(huán)境屬于正向的,但仍有20%左右的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未建立健全相應(yīng)的管理體系,同樣會引起各共生單元之間的利益沖突,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行受阻、發(fā)展不暢等問題。如缺少績效考核體系,將影響著醫(yī)務(wù)人員開展工作的積極性;缺失財(cái)務(wù)安全管理體系,則會影響醫(yī)聯(lián)體總額支付制與醫(yī)?；鸬暮侠矸峙?。因而建設(shè)完備合理的醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)管理體系顯得尤為必要[27],建立醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理體系,明確專戶資金的使用與管理要求,確保醫(yī)聯(lián)體資金獨(dú)立管理,穩(wěn)步提升醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理水平[28-29];建立醫(yī)聯(lián)體績效考核管理體系,將考核結(jié)果作為人員晉升、任免、評優(yōu)評先的依據(jù),發(fā)揮績效考核的正向?qū)蜃饔肹30]。同時(shí)牽頭醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)處、院感處等職能部門到各成員單位進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)[31],指出問題并落實(shí)整改,同質(zhì)化管理并形成質(zhì)量督導(dǎo)報(bào)告[32],指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位持續(xù)改進(jìn),明確各成員單位的責(zé)任與義務(wù),營造良好規(guī)范的共生環(huán)境,促進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。