根本原因分析法在我國醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用中的文獻(xiàn)計(jì)量分析

王蕭冉，張 丹

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，清華大學(xué)深圳國際研究生院，廣東深圳，518055

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是對錯(cuò)誤事件進(jìn)行調(diào)查與分析,尋找導(dǎo)致問題發(fā)生的根本原因及其解決策略的結(jié)構(gòu)化方法,以避免相同或類似的問題再次發(fā)生[1],其理論基礎(chǔ)來源于瑞士奶酪理論,即差錯(cuò)的發(fā)生由一系列失誤共同導(dǎo)致。根本原因分析法是一種回溯性分析方法,其將問題的分析放在整個(gè)系統(tǒng)層面而非個(gè)人錯(cuò)誤層面,強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)流程的優(yōu)化。RCA最早用于工業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控管理,直到20世紀(jì)90年代由美國退伍軍人署引入醫(yī)療領(lǐng)域[2],并開始廣泛應(yīng)用于醫(yī)療安全質(zhì)量管理。RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中應(yīng)用的基本流程為:組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行事實(shí)的調(diào)查與問題的分析、找出直接原因、確定根本原因、制定與執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃[3]。國外RCA在醫(yī)院管理中的使用已經(jīng)較為成熟,廣泛應(yīng)用于急診、住院、護(hù)理、醫(yī)院人員培訓(xùn)等領(lǐng)域,建立了安全評估編碼和美國 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations)警訊事件分級的RCA評判標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。RCA在我國醫(yī)療安全質(zhì)量管理領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚,至今有十多年時(shí)間。近年來我國將RCA應(yīng)用于醫(yī)院管理的文獻(xiàn)數(shù)量急劇增加[6],RCA逐漸成為我國醫(yī)療安全質(zhì)量管理的重要工具。但相比于國外,國內(nèi)RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用尚處于起步和探索階段,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程與步驟,研究的深度和廣度有待進(jìn)一步加強(qiáng)?；诖?本研究旨在利用CiteSpace將2000-2022年中國知網(wǎng)中RCA應(yīng)用在醫(yī)院安全質(zhì)量管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,以分析研究熱點(diǎn)與前沿,為國內(nèi)醫(yī)院管理者對于RCA的研究和應(yīng)用提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,以(根本原因分析法 + RCA) * (醫(yī)療安全+醫(yī)療差錯(cuò)+醫(yī)療事故)為檢索式,類型選擇期刊論文,檢索時(shí)間為2000年1月1日-2022年12月31日,不限定學(xué)科,排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會議論文、新聞報(bào)道、評論,共檢索到623篇文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要以及必要時(shí)閱讀正文,剔除與RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用無關(guān)的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)507篇,以Refworks格式導(dǎo)出。

1.2 研究方法

利用CiteSpace 6.1.R 2對發(fā)文量、作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析。時(shí)間跨度選擇2000-2022年,設(shè)置時(shí)間切片為1年,閾值默認(rèn)系統(tǒng)預(yù)定參數(shù)(Top 50)。結(jié)果視圖以尋徑法進(jìn)行裁剪,生成可視化圖譜以分析RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量應(yīng)用的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢。CiteSpace評判圖譜繪制效果的標(biāo)準(zhǔn)包括聚類模塊值(簡稱Q值)和聚類平均輪廓值(silhouette,簡稱S值)。一般而言,Q值的取值范圍為[0,1],Q>0.3表示聚類結(jié)構(gòu)顯著。S值>0.5表明聚類合理,S值>0.7表明聚類結(jié)果令人信服[7]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量情況

共獲得相關(guān)文獻(xiàn)507篇,發(fā)文量及年度分布信息如圖1所示。RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的文獻(xiàn)最早出現(xiàn)在2008年,說明該領(lǐng)域的研究從2008年開始發(fā)展。發(fā)文量可以分為3個(gè)階段。第一階段,2008-2012年,該階段發(fā)文量呈逐步上升趨勢,年發(fā)文量均在20篇以下,處于孕育期。第二階段,2012-2016年,該階段發(fā)文量呈現(xiàn)快速上升趨勢,發(fā)文量由2012年的18篇增長到2016年的66篇,研究進(jìn)入發(fā)展期。第三階段,2017-2022年,發(fā)文量不斷波動(dòng),整體呈現(xiàn)略微下降趨勢,但總體發(fā)文量仍處于較高的水平,年發(fā)文量均在20篇以上,進(jìn)入平穩(wěn)期。

圖1 2000-2022年RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中的年度發(fā)文信息

2.2 作者與發(fā)文機(jī)構(gòu)情況

該領(lǐng)域507篇文章共336位作者,發(fā)表數(shù)量最多的作者發(fā)文量僅3篇,大多數(shù)作者發(fā)文量為1篇,說明RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用領(lǐng)域無高產(chǎn)作者,未產(chǎn)生專業(yè)的研究者,研究力量分散。作者間合作關(guān)系的知識圖譜共得到166條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.003。網(wǎng)絡(luò)密度代表作者之間的聯(lián)系程度,處于低水平,表明該領(lǐng)域的作者之間的合作少,未形成穩(wěn)定的合作團(tuán)體。

對發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析,共305個(gè)發(fā)文機(jī)構(gòu),其中發(fā)文量排名前3的機(jī)構(gòu)為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(4篇)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院(3篇)、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(3篇),單位發(fā)文量均處于較低水平,說明研究力量分散,沒有高產(chǎn)機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系的知識圖譜共得到54條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0012,網(wǎng)絡(luò)密度極低,說明機(jī)構(gòu)大多獨(dú)立進(jìn)行研究,機(jī)構(gòu)之間的合作十分稀少。分析發(fā)文機(jī)構(gòu)類型,絕大部分的發(fā)文機(jī)構(gòu)是醫(yī)院,少量為醫(yī)學(xué)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院主要的發(fā)文部門為護(hù)理部與臨床科室,還包括手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血透中心等。

2.3 關(guān)鍵詞情況

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析結(jié)果。關(guān)鍵詞是高度概括研究內(nèi)容主題的核心詞匯,高頻關(guān)鍵詞可以反映某一領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。將關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析,并得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。共包含266個(gè)關(guān)鍵詞,342條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0097。按照頻次和中介中心性進(jìn)行排序,排名前20位的高頻關(guān)鍵詞見表1?？梢钥闯?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用RCA的主要目的是分析導(dǎo)致醫(yī)院安全質(zhì)量的不良事件的根本原因并提出對策,以改善醫(yī)療質(zhì)量,提高患者滿意度。主要研究范圍是護(hù)理與手術(shù)室,住院患者為主要研究對象,最關(guān)注的問題包括跌倒、并發(fā)癥、給藥差錯(cuò)和醫(yī)院感染等。

表1 RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞及中心性

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類結(jié)果。對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析,共得到有意義的聚類10個(gè),聚類視圖模塊性指數(shù)Q值為0.711>0.3,輪廓性指數(shù)S值為0.9328>0.7,說明聚類結(jié)構(gòu)顯著,結(jié)果合理。聚類結(jié)果反映了RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用中形成的研究熱度類團(tuán),10個(gè)聚類分別為:安全管理、護(hù)理、跌倒、原因分析、護(hù)理管理、不良事件、手術(shù)室、質(zhì)量管理、應(yīng)用、依從性。

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果。突現(xiàn)詞是指在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頻次突然增多、可以反映某一領(lǐng)域發(fā)展趨勢的關(guān)鍵詞。RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理的應(yīng)用按照時(shí)間排序的關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜見圖2。由圖可得,RCA在我國醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的研究領(lǐng)域范圍不斷擴(kuò)大,從聚焦原因關(guān)注改善措施,到提高質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療安全。2008-2014年,研究集中在給藥差錯(cuò)和意外跌倒等臨床不良事件及其改進(jìn)方法,聚焦RCA在臨床安全管理中的應(yīng)用。2014-2020年,研究重點(diǎn)聚焦于門診、患者滿意度、患者依從性等指標(biāo),研究通過RCA分析提高醫(yī)療質(zhì)量的方法。2020-2022年,研究集中在并發(fā)癥、患者安全與用藥安全,強(qiáng)調(diào)RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量應(yīng)用的效果。RCA的使用逐漸規(guī)范化體系化,研究內(nèi)容由單一不良事件發(fā)展至類別事件分析。

圖2 RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用中的研究熱度不斷上升

結(jié)果顯示,我國第1篇RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的文章發(fā)表于2008年,研究RCA在安全護(hù)理管理中的應(yīng)用[8]。此后,發(fā)文量呈現(xiàn)快速上升趨勢,2016年發(fā)文量達(dá)到66篇,研究領(lǐng)域擴(kuò)大至臨床科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血透室等[9-12]。2017年后,發(fā)文量進(jìn)入平穩(wěn)期,始終保持在較高的水平,研究內(nèi)容主要為醫(yī)院各科室不良事件的原因分析、安全管理以及醫(yī)療質(zhì)量的提升,說明RCA在醫(yī)院安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注,研究熱度不斷提升。分析其原因可能為,首先,我國政府對于醫(yī)療安全質(zhì)量的重視程度逐年提高。2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度,推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn),保障醫(yī)療安全。2017年醫(yī)院管理成為國家自然科學(xué)基金二級學(xué)科下的項(xiàng)目分類[13],體現(xiàn)出國家對于醫(yī)院管理的重視,對于醫(yī)院管理項(xiàng)目研究的支持。國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》通知,提出目標(biāo)之一為提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率,強(qiáng)調(diào)運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析不良事件并提出改進(jìn)措施,體現(xiàn)出國家對于醫(yī)療安全質(zhì)量的重視。其次,當(dāng)前國際社會普遍認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生除人為因素外,主要是不科學(xué)的流程導(dǎo)致的系統(tǒng)性原因,應(yīng)當(dāng)不斷完善系統(tǒng)層面的管理進(jìn)而防范不良事件的發(fā)生。RCA作為分析系統(tǒng)性原因的安全管理工具,近年來逐漸受到醫(yī)院管理者的重視,在醫(yī)院不良事件分析與安全管理領(lǐng)域展開廣泛應(yīng)用。

3.2 研究力量分散,作者與機(jī)構(gòu)之間缺乏合作

共檢索到RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的文獻(xiàn)507篇,發(fā)文量居首位的作者發(fā)文數(shù)量僅3篇,發(fā)文量首位的機(jī)構(gòu)發(fā)文數(shù)量僅4篇,大部分作者與機(jī)構(gòu)的發(fā)文量為1篇,尚未突現(xiàn)高產(chǎn)作者與高產(chǎn)機(jī)構(gòu),說明RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的研究未形成固定的研究團(tuán)隊(duì),研究力量十分分散。分析其主要原因可能為醫(yī)院出于對名聲的保護(hù),對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或者警訊事件的分析基本由醫(yī)院內(nèi)部人員完成,較少對外進(jìn)行交流討論,導(dǎo)致發(fā)文量和相關(guān)合作不高[14]。次要原因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)院缺乏專業(yè)的醫(yī)院管理研究人才,醫(yī)療安全質(zhì)量管理工作多由院長、科室主任與護(hù)士長進(jìn)行,其由于工作繁忙往往無暇過多關(guān)注醫(yī)療安全質(zhì)量的提升,對于RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用未形成流程與體系[15]。分析發(fā)文機(jī)構(gòu)的組成,主要包括護(hù)理部、臨床科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血透中心等部門,而醫(yī)院管理的核心部門醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦等發(fā)文量極少,說明醫(yī)院的安全質(zhì)量管理部門未對RCA產(chǎn)生重視。在美國,JCAHO 要求評估的醫(yī)療單位通過自查的方式在45天內(nèi)利用RCA分析所有重大事故和警訊事件,建立了RCA評判標(biāo)準(zhǔn),形成了完整的RCA分析體系[16]。目前,中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟雖已經(jīng)建立了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和流程,但還需要進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用,相應(yīng)的研究未形成穩(wěn)定的研究團(tuán)隊(duì),研究力量分散。

3.3 研究聚焦醫(yī)療不良事件,護(hù)理是主要研究領(lǐng)域

結(jié)果顯示,RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的研究熱點(diǎn)為安全管理、護(hù)理、跌倒、原因分析、護(hù)理管理、不良事件、手術(shù)室、質(zhì)量管理、應(yīng)用、依從性,提示研究聚焦于醫(yī)療不良事件,主要研究領(lǐng)域?yàn)樽o(hù)理,最關(guān)注的不良事件為跌倒。

護(hù)理是RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理研究的主要領(lǐng)域,包含文獻(xiàn)近400篇。護(hù)理工作各環(huán)節(jié)存在眾多不安全因素,具有高風(fēng)險(xiǎn)、不確定性、復(fù)雜性、后果嚴(yán)重性的特點(diǎn),需要有效防范風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。因此,對不良事件進(jìn)行上報(bào)分析,改善系統(tǒng)問題,從錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)對護(hù)理安全質(zhì)量管理十分重要。分析RCA在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)文情況,研究主要聚焦于降低跌倒發(fā)生率、避免輸血錯(cuò)誤、減少非計(jì)劃性拔管、提升用藥安全等方面[17-20],基本方法為利用RCA對既往案例與數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,或?qū)ΜF(xiàn)有流程進(jìn)行分析,找出根本原因并制定可執(zhí)行的改進(jìn)計(jì)劃,通過人員培訓(xùn)實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃,一段時(shí)間后進(jìn)行前后自身對照或?qū)Ρ确治?探索運(yùn)用RCA進(jìn)行計(jì)劃改進(jìn)后的效果,且研究結(jié)果均顯示RCA可有效降低不良事件發(fā)生率、保障患者安全。喬艷等在昆山市第三人民醫(yī)院實(shí)施建立RCA小組[21],結(jié)果表明應(yīng)用RCA后不良事件的發(fā)生率由18.75%下降至10.92%。謝英等將RCA運(yùn)用到骨科患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)管理中[22],結(jié)果顯示應(yīng)用RCA能有效降低跌倒事件的發(fā)生率。此外,RCA在護(hù)理中的廣泛應(yīng)用有利于營造安全護(hù)理的文化氛圍,通過分析系統(tǒng)問題建立起安全護(hù)理的管理體系,提高對于患者安全的重視程度及患者滿意度,進(jìn)而更好地進(jìn)行患者安全管理[23]。

RCA的應(yīng)用能夠提高不良事件上報(bào)率,改善醫(yī)療安全。醫(yī)療安全的不良事件是醫(yī)院自我糾錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑[24],需要通過工具對不良事件進(jìn)行分析以不斷提高醫(yī)療安全。大部分醫(yī)療差錯(cuò)的原因符合冰山理論,表面原因?yàn)椴僮髡叩氖д`,根本原因其實(shí)是系統(tǒng)和組織結(jié)構(gòu)與流程的不合理。研究表明[25],有60%的醫(yī)療錯(cuò)誤是可以避免的,其中70%的誘因是系統(tǒng)及流程失誤。因此,在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生后,對于系統(tǒng)和流程進(jìn)行針對性分析,找出根本原因、提出解決方案對于提升醫(yī)療安全質(zhì)量至關(guān)重要。但既往的醫(yī)療不良事件上報(bào)模式,往往將差錯(cuò)歸咎于表面原因的人為失誤,不能真正避免不良事件的再次發(fā)生[26]。同時(shí),醫(yī)療工作人員出于擔(dān)心上報(bào)后受處罰的心理,往往瞞報(bào)不良事件,更不利于問題的分析,導(dǎo)致不良問題的處理始終停留在表明。RCA基于全流程的分析,將原因歸結(jié)于組織結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)以及過程中的一系列因素,目的是發(fā)現(xiàn)引起不良事件的系統(tǒng)或過程的不足,將責(zé)任從個(gè)人中轉(zhuǎn)移出來,有利于從根源上解決問題,也有利于不良事件的上報(bào)。喬艷等的研究表明[21],在醫(yī)院成立RCA小組后,不良事件上報(bào)率從66.7%上升至88.89%。因此,將RCA廣泛應(yīng)用到臨床,可以減少不良事件的發(fā)生率,同時(shí)提高上報(bào)率,進(jìn)而能夠在更多上報(bào)的不良事件中全面地分析原因,更好地解決安全質(zhì)量問題,形成良性循環(huán),減少不良事件的數(shù)量。

3.4 研究內(nèi)容有待拓展,質(zhì)量有待提高

關(guān)鍵詞分析的結(jié)果顯示,我國針對RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用研究的范圍逐漸增加,由給藥、跌倒向靜脈輸液、并發(fā)癥發(fā)展,涉及的患者從住院患者向門診、手術(shù)患者擴(kuò)展,研究范圍也從患者安全發(fā)展到醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等方面,研究范圍與主題不斷擴(kuò)大。但國內(nèi)針對RCA的研究大多集中在護(hù)理領(lǐng)域,507篇文獻(xiàn)中有近400篇為護(hù)理安全質(zhì)量研究。RCA作為分析差錯(cuò)的結(jié)構(gòu)化方法,在國外已廣泛應(yīng)用至臨床診療、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)院信息系統(tǒng)管理等領(lǐng)域,推進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全質(zhì)量的發(fā)展[4-5]。護(hù)理安全質(zhì)量僅為醫(yī)療安全質(zhì)量的一部分,因此,我國研究者應(yīng)擴(kuò)大研究范圍,將RCA分析納入醫(yī)療全流程中,以全面提高醫(yī)療安全質(zhì)量的水平。

目前,國內(nèi)使用RCA的規(guī)范性有待提高,需要進(jìn)一步推廣RCA的標(biāo)準(zhǔn)化流程與步驟。閱讀納入的文章,諸多研究團(tuán)隊(duì)組建不合理,事件資料收集不全,在分析根本原因時(shí)停留在表面,沒有深挖流程和結(jié)構(gòu)上的具體原因,部分研究甚至將人為失誤作為根本原因,背離了RCA的目的[27]。RCA重在分析系統(tǒng)層面的問題和預(yù)防措施,同時(shí)最終轉(zhuǎn)化成教育培訓(xùn)資料進(jìn)行全員教育[28-29]。目前,我國基于RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理領(lǐng)域的研究還停留在針對具體不良事件或場所分析系統(tǒng)問題的層面,極少對其進(jìn)行系統(tǒng)整理并作為醫(yī)療工作人員教育培訓(xùn)的資料,未達(dá)到RCA降低不良事件發(fā)生率的目的。整體來說,我國RCA在醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)用的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊,大部分研究深度不足,沒有真正使用RCA的方法進(jìn)行根本原因分析。RCA的分析結(jié)果必須應(yīng)用于教育培訓(xùn),如果只是形成報(bào)告,未實(shí)現(xiàn)其警示與教育價(jià)值,就未達(dá)到RCA的真正目標(biāo)。

綜上,RCA在國內(nèi)醫(yī)院管理中的應(yīng)用逐漸流行,其能夠從組織與系統(tǒng)層面分析問題的根本原因,降低不良事件的發(fā)生率,提高不良事件上報(bào)率。但目前我國研究存在研究內(nèi)容局限、質(zhì)量較低、缺乏標(biāo)準(zhǔn)的問題。因此在今后的研究中,應(yīng)注重RCA在全醫(yī)療過程中的拓展,注重實(shí)施的規(guī)范性和研究的科學(xué)性,利用RCA創(chuàng)造出更有價(jià)值的醫(yī)療安全質(zhì)量管理理念。