老年高血壓腦出血并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎早期患者血清感染指標(biāo)的檢測(cè)及臨床意義

李 民,曹 杰,劉曉斌,孟發(fā)財(cái),李 帥,張 杰

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710068)

高血壓腦出血是我們臨床最常接觸的一種腦卒中類型,通常起病急,病情危重,治療周期長(zhǎng),患者發(fā)病后容易導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾,且致死率極高,始終位于猝死原因的前列[1],為社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。其中老年患者由于常常伴隨基礎(chǔ)疾病、抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等原因,往往更容易預(yù)后不佳。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)是指患者剛發(fā)生腦卒中時(shí)尚未出現(xiàn)肺部炎癥的表現(xiàn),而在卒中后1周以內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥[2]。SAP是腦卒中患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一,急性腦出血患者若合并SAP,1個(gè)月內(nèi)病死率提升3倍[3]。以往臨床上判斷患者有無(wú)炎癥的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例及計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率等,此外白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A protein,SAA)及降鈣素原(Procalcitonin,PCT)等也都是目前廣泛應(yīng)用的能夠反映患者炎性反應(yīng)、輔助診斷細(xì)菌感染的重要指標(biāo),這些指標(biāo)在不同感染性疾病的患者血清中含量均有明顯的升高,并且其水平高低與感染部位的類型、范圍、細(xì)菌種類、嚴(yán)重程度及免疫反應(yīng)狀況等多種因素相關(guān)[4-5]。為了更早、更高效鑒別老年高血壓腦出血患者是否發(fā)生SAP,從而更加及時(shí)的指導(dǎo)臨床治療工作,本文回顧分析了2020—2022年間我院收治的老年高血壓腦出血患者的臨床資料,通過(guò)在治療期間對(duì)入組患者進(jìn)行血清感染指標(biāo)的檢測(cè)分析,探究血清感染指標(biāo)對(duì)老年高血壓腦出血患者在發(fā)生SAP的早期輔助診斷和鑒別診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020—2022年間收治的急性出血性腦卒中患者,共90例,所有患者年齡60～85歲,其中未感染對(duì)照組男22例,女23例,平均(68.2±5.5)歲,SAP感染組男24例,女21例,平均(69.0±5.9)歲;對(duì)照組手術(shù)患者23例,感染者手術(shù)患者21例;入院時(shí)Glasgow評(píng)分≤5分對(duì)照組18例,感染組20例;既往有慢阻肺病史患者對(duì)照組3例,感染組3例;行呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)72 h對(duì)照組13例,感染組11例;對(duì)照組死亡3例,感染者死亡5例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):所有入組病人既往均有高血壓病史,腦出血診斷均在入院當(dāng)天通過(guò)CT或MRI確診,并且排除腦血管畸形、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、淀粉樣變性、腫瘤卒中、凝血機(jī)制異常等其他原因?qū)е碌哪X出血。入組的老年高血壓腦出血患者參照《2015年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識(shí)》[3]判定治療期間是否發(fā)生SAP,凡出現(xiàn)以下項(xiàng)目3項(xiàng)即可診斷:①出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀;②雙肺聞及干濕性啰音,呼吸音減弱和(或)不同程度肺實(shí)變體征;③體溫升高≥37.5 ℃,伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L;④X線或CT提示炎性改變;⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。且治療期間所有入組患者均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系及其他部位感染的情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 檢測(cè)方法 所有入組病人均在腦出血發(fā)病第1天入院時(shí)和第7天清晨采集靜脈血5 ml,送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用CBA試劑盒按說(shuō)明書操作測(cè)定病人IL-6水平變化;使用BN-Ⅱ型蛋白分析儀通過(guò)免疫散射比濁法,測(cè)定病人血清CRP和SAA變化;通過(guò)免疫熒光分析法使用MINI-VIDAS分析儀測(cè)定血清PCT變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,獨(dú)立正態(tài)分布的樣本通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,兩組間數(shù)據(jù)通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較; Logistic多元回歸模型研究SAP感染組血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平與老年腦出血患者并發(fā)SAP的關(guān)系;通過(guò)Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析感染指標(biāo)的相關(guān)性;采用ROC分析SAP感染組IL-6、CRP、SAA、PCT單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP早期診斷的價(jià)值;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清感染指標(biāo)比較 本研究結(jié)果顯示,在腦出血發(fā)病第1天時(shí)SAP感染組病人的血清IL-6、CRP、SAA及PCT檢測(cè)水平與未感染對(duì)照組病人相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而在發(fā)病第7天時(shí)SAP感染組病人的各項(xiàng)血清感染標(biāo)志物水平顯著升高,其感染指標(biāo)水平明顯高于未感染對(duì)照組,四種感染標(biāo)志物水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清感染指標(biāo)比較

2.2 血清感染指標(biāo)對(duì)SAP的影響分析 Logistic多元回歸分析提示,血清SAA和PCT是老年高血壓腦出血患者出現(xiàn)SAP的危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 血清感染指標(biāo)對(duì)SAP的影響

2.3 SAP感染組IL-6、CRP與SAA、PCT的相關(guān)性分析 根據(jù)Pearson相關(guān)性分析提示,在發(fā)病的第7天時(shí)SAP感染組患者常用的血清感染標(biāo)志物IL-6、CRP與SAA、PCT之間呈正相關(guān)(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 SAP感染組IL-6、CRP與SAA、PCT的相關(guān)性

2.4 SAA、IL-6、CRP及PCT對(duì)SAP早期的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析提示,血清感染標(biāo)志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平升高對(duì)老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的早期診斷,曲線下面積分別為0.742、0.684、0.854、0.835,其敏感度分別為68.9%、71.1%、73.3%、84.4%,特異度分別為77.8%、62.2%、86.7%、77.8%,見(jiàn)表4。

表4 SAA、IL-6、CRP及PCT對(duì) SAP早期的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 血清感染指標(biāo)診斷SAP的ROC曲線 血清感染標(biāo)志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的早期診斷,曲線下面積為0.925,敏感度為95.6%,特異度為75.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 血清感染指標(biāo)診斷SAP的ROC曲線

3 討 論

Hannawi等[6]研究指出,腦卒中患者并發(fā)肺部感染的比例約為44%,病死率更是高達(dá)37.3%。老年高血壓腦出血患者由于基礎(chǔ)疾病較多、營(yíng)養(yǎng)狀況通常不佳、抵抗力下降以及臥床時(shí)間較長(zhǎng)等眾多原因,住院后治療難度往往較大,一般預(yù)后較年輕人更差,在罹患腦卒中后SAP的發(fā)生率一般也會(huì)更高。有研究指出,SAP的病原體大多為革蘭氏陰性菌,腦卒中患者的發(fā)病年齡與感染的發(fā)生呈正相關(guān),80歲以上的腦卒中患者SAP發(fā)生率超過(guò)80%,而年齡≥70歲、吸煙及肺部疾病史、GCS評(píng)分≤5、存在誤吸、抗生素使用≥3種等原因均與老年患者發(fā)生SAP有關(guān)[7]。SAP是腦卒中患者臨床診治過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是最終導(dǎo)致老年卒中患者死亡的重要原因[8]。因此,面對(duì)老年高血壓腦出血患者,如何能在患者發(fā)生SAP的早期及時(shí)判定感染,更好的把握臨床治療的最佳時(shí)機(jī)意義重大。

IL-6是一種廣泛參與免疫反應(yīng)的促炎性細(xì)胞因子,可以由淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生,是急性炎癥反應(yīng)和感染防護(hù)的重要誘導(dǎo)劑[9],同時(shí)也與肝細(xì)胞再生、代謝有關(guān),參與肝細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的維持過(guò)程,與肝臟代謝和再生密切相關(guān)[10]。IL-6在炎癥反應(yīng)過(guò)程中反應(yīng)迅速,當(dāng)炎性反應(yīng)開(kāi)始時(shí)即刻被激活,大量IL-6同時(shí)被釋放進(jìn)入血液,并且通過(guò)提升血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透作用,改變?nèi)梭w組織的代謝活性,還能促進(jìn)體內(nèi)釋放其他相關(guān)的炎性細(xì)胞因子,最終能夠參與導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大的過(guò)程,促使患者癥狀進(jìn)一步加重,而當(dāng)炎癥反應(yīng)緩解后,IL-6的表達(dá)也會(huì)迅速降低,回歸正常水平,因此IL-6也是廣泛應(yīng)用于各種早期感染的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。CRP是一種由肝細(xì)胞急性產(chǎn)生合成的時(shí)相應(yīng)激蛋白,當(dāng)體內(nèi)發(fā)生感染或機(jī)體損傷時(shí),由于炎癥因子的刺激,其水平能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速提高,當(dāng)炎癥反應(yīng)減輕、病情好轉(zhuǎn)后其水平會(huì)逐漸恢復(fù)至正常[11],目前已成為臨床使用最廣的感染標(biāo)記物之一。當(dāng)體內(nèi)存在細(xì)菌感染時(shí)CRP表現(xiàn)為顯著升高,而若是病毒感染時(shí)其變化往往并不顯著,因此對(duì)于體內(nèi)的細(xì)菌感染具有十分重要的診斷價(jià)值[12]。SAA也是由肝臟產(chǎn)生的一類正性急性時(shí)相應(yīng)激蛋白,同時(shí)還是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì),正常狀況下體內(nèi)含量甚微,通常濃度不超過(guò)5 mg/L,在炎性物質(zhì)刺激后的8～12 h內(nèi),體內(nèi)迅速生產(chǎn)TNF-α、IL-1、IL-6等多種炎癥因子,當(dāng)肝細(xì)胞受到刺激后能夠快速產(chǎn)生SAA[13],其峰值可升高1000倍左右,此后體內(nèi)SAA的濃度也會(huì)迅速降低。SAA在眾多類炎性疾病過(guò)程中均可高表達(dá),因此特異性稍差,但其敏感性一般較高,即使僅僅在輕微的炎癥反應(yīng)感染過(guò)程中也可快速升高[14],故而SAA能夠作為臨床判斷是否存在急性感染的敏感指標(biāo),目前已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別中。而PCT則是一類在正常情況下體內(nèi)含有量不多的糖蛋白,主要通過(guò)甲狀腺濾泡旁細(xì)胞生成,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生大量PCT,其體內(nèi)水平會(huì)在24 h內(nèi)急劇升高,最高可上升超過(guò)10000倍[15]。PCT是細(xì)菌導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的重要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)志物,在細(xì)菌感染發(fā)生的早期進(jìn)行檢測(cè)可以增加臨床診斷的準(zhǔn)確性,學(xué)者們普遍認(rèn)為PCT與CRP相比,能夠更加準(zhǔn)確、客觀地反映感染的嚴(yán)重程度以及臟器功能障礙[16],但其對(duì)感染部位及感染原因診斷的特異度同樣較低,發(fā)生細(xì)菌、病毒及真菌感染、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)以及多器官功能障礙綜合征(MODS)時(shí),體內(nèi)PCT水平均可升高[17]。體內(nèi)PCT水平在鑒別感染的病原菌時(shí)同樣有重要意義,當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的真菌感染時(shí),PCT往往僅有輕度上升,而當(dāng)體內(nèi)存在細(xì)菌感染或病毒感染時(shí),血清PCT含量均會(huì)明顯升高超過(guò)正常值,并且細(xì)菌感染時(shí)體內(nèi)PCT增加的幅度遠(yuǎn)超過(guò)病毒感染時(shí)升高的水平[18]。

本研究將發(fā)生細(xì)菌性SAP的老年高血壓腦出血患者與未發(fā)生感染的血清感染指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年高血壓腦出血病人在發(fā)生SAP的早期(腦出血第7天時(shí)),其血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平均顯著高于未感染對(duì)照組的病人。通過(guò)Logistic多元回歸分析提示,血清SAA及PCT為老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素,感染不僅會(huì)引發(fā)臨床常用感染指標(biāo)IL-6、CRP的升高,而且還會(huì)導(dǎo)致其他感染標(biāo)志物如SAA、PCT的升高,其變化趨勢(shì)呈現(xiàn)為正相關(guān)。通過(guò)ROC曲線分析進(jìn)一步提示血清IL-6、CRP、SAA及PCT四種感染標(biāo)志物中IL-6和CRP的敏感性及特異性均相對(duì)偏低,相反SAA的特異度最高,PCT的敏感度則最高,因此在發(fā)病早期通過(guò)檢測(cè)這些血清感染標(biāo)志物的變化有助于老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的早期診斷,并且四種感染指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)雖然特異性稍有下降,但其敏感性顯著更高,聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP早期診斷的價(jià)值更高,有助于臨床上更早的鑒別患者是否已經(jīng)出現(xiàn)SAP,尤其是對(duì)于疑似發(fā)生SAP的老年患者,特別是已出現(xiàn)呼吸衰竭等危重情況,無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查確診的患者中,可嘗試通過(guò)進(jìn)行血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平的聯(lián)合檢測(cè)初步判斷是否發(fā)生SAP,進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早開(kāi)展感染相關(guān)的針對(duì)性治療。SAP的治療除了常用的多種臨床治療手段外,還可以使用中醫(yī)針灸技術(shù)輔助治療腦出血后的吞咽功能障礙[19],從而改善療效及預(yù)后,降低患者病死率。

綜上所述,對(duì)于老年高血壓腦出血患者,血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平升高與SAP的發(fā)生密切相關(guān),四者聯(lián)合檢測(cè)有利于SAP的早期診斷,有助于指導(dǎo)臨床開(kāi)展針對(duì)感染的早期干預(yù)。但是目前血清SAA、IL-6、CRP及PCT等感染指標(biāo)雖然敏感性較高,但其特異性仍然略顯不足,無(wú)法判斷感染發(fā)生的具體部位,在患者病情允許的情況下仍需盡快完善影像學(xué)檢查及感染部位病原學(xué)檢測(cè)來(lái)協(xié)助診斷,盡快根據(jù)感染的具體情況開(kāi)展治療。