黃連湯的研究進(jìn)展及相關(guān)思考

邢銘瑞，張白雪，蔡永敏

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)仲景中醫(yī)藥研究院，鄭州 450018）

黃連湯出自于《傷寒論》，2018 年被收入“古代經(jīng)典名方目錄（第一批）”[1]，其在臨床應(yīng)用中療效顯著，傳承多年仍行之有效，具有非常重要的研究價值。黃連湯主要用于治療以“上熱下寒”為主要特點的多種病癥，運(yùn)用范圍廣泛。其關(guān)鍵病機(jī)為“上焦有熱，中焦有邪，下焦有寒”，具有“清上溫下，調(diào)和中焦”之效。本文將總結(jié)黃連湯近年來的研究內(nèi)容及理論發(fā)展情況，并探討中醫(yī)經(jīng)典名方及其相關(guān)內(nèi)容的研究思路與方法，以期為經(jīng)典名方的研究提供一定的參考。

1 黃連湯理論研究

黃連湯作為經(jīng)典方劑之一，在方的組成、功效、主治等多方面均有相關(guān)研究，具有一定的理論價值，并能促進(jìn)臨床的發(fā)展。關(guān)于黃連湯方名的出處，歷來都比較統(tǒng)一，認(rèn)為其首次出現(xiàn)在仲景的《傷寒論》，原文為“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。其別名有三，一是《保命歌括》中的“河間黃連湯”，二是《臨證指南醫(yī)案》中的“桂枝黃連湯”[2]，三是《長沙藥解》中的“傷寒黃連湯”[3]。

1.1 黃連湯的制方淵源 黃連湯由黃連、炙甘草、人參、半夏、桂枝、干姜、大棗7 味藥組成。對于黃連湯的制方淵源，陳梅[4]、朱曉樂[5]等將歷代醫(yī)家對黃連湯的認(rèn)識分成三種情況：一是從仲景條文本身及方藥配伍分析解讀黃連湯證；二是以徐大椿為代表的醫(yī)家認(rèn)為黃連湯由半夏瀉心湯變化而成，屬痞證范疇，為瀉心湯類方；三是以喻昌為代表的認(rèn)為此方是小柴胡湯變化而來，取和其上下、交通陰陽之意。以上三種觀點角度不同，但都認(rèn)為黃連湯為和劑，是升降陰陽之方，這也讓我們臨證時多了一些辨證的方法。此外，黃連湯證與干姜黃芩黃連人參湯證的病機(jī)也較為相似，均是上熱下寒之癥，但兩者的寒熱表現(xiàn)和嘔的程度不盡相同，臨床可作為鑒別要點。

1.2 黃連湯證“寒”“熱”部位的探討 關(guān)于黃連湯證“寒熱”的部位一直以來都頗受爭議。一種觀點認(rèn)為是胸?zé)嵛负?。清代醫(yī)家錢潢在《傷寒溯源集》中言：“今胸中有熱，胃中有寒，治寒則逆其熱，治熱必害于寒”。指出黃連湯證實為傷寒郁熱內(nèi)入胸膈，胃中反有陰寒之邪氣，因而腹痛；《傷寒論條辨》有言：“胸上焦也，熱以風(fēng)言……胃中焦也，邪氣以寒言”，認(rèn)為是上焦胸中有熱，中焦胃中有寒。現(xiàn)代文獻(xiàn)也有相關(guān)探討，如施嵐?fàn)朳6]認(rèn)為黃連湯是清熱止嘔之方，病機(jī)是胸（膽）熱胃寒，胸中有邪熱聚集，熱邪上越，故“欲嘔吐”“胃中有邪氣”，指的是脾胃與腸有寒邪，所以腹中痛。

另一種說法是胃熱脾（腸）寒。臧海洋[7]認(rèn)為“胸中有熱”，即胃脘至胸隔有熱邪；“胃中有邪氣”，即脾與大腸有寒邪，從而形成胃熱腸寒，胃失和降的證候特點?，F(xiàn)代醫(yī)家郝萬山認(rèn)為“胸中”指胃，“胃中”指脾，腹中痛為脾寒氣滯，欲嘔吐指胃熱上逆。這種說法也是有據(jù)可循的，如清代醫(yī)家秦之楨在《傷寒大白》中注：“言濕熱上沖嘔吐，故以黃連湯治火逆。前書皆注邪氣為寒氣，誤也”。

綜上，“胸中有熱”和“腹中痛”兩句非常明確的說了癥狀，“熱”“痛”均為主觀感受，條文中的“邪氣”實為虛實寒熱錯雜之象。朱曉樂[5]認(rèn)為黃連湯的病機(jī)為“上焦有熱，下焦有寒，中焦寒熱錯雜，尚可兼一分表證”。人體是個復(fù)雜的機(jī)體，脾胃居于中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾胃病往往由多種邪氣相互交錯引起，或寒熱錯雜，或虛實夾雜等，只有“寒”“熱”“虛”“實”的程度之分，中焦“邪氣”實為虛實寒熱錯雜之象，并非單一的只有“寒”或“熱”。邪氣又是如何來的呢？李杲在《脾胃論》中提到：“無虛邪，則風(fēng)雨寒不能獨(dú)傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣”，可知黃連湯證平素脾胃弱，且條文以“傷寒”開頭，可以理解為此證有表證，或“傷寒”為誘因，寒邪直犯中焦。寒邪入中則傷脾，郁而化熱則傷胃，脾胃又相互影響致升降反常。脾胃主升降，邪氣交錯后導(dǎo)致中焦失和，寒邪熱邪均有，部分熱邪上攻，部分寒邪下行，中焦是欲開而不得全開的狀態(tài)，故而“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛”。

1.3 黃連湯中桂枝作用的探討 經(jīng)過歷代對中草藥認(rèn)識的不斷革新，桂枝的作用有了極大的發(fā)展，在不同方劑中發(fā)揮著不同的作用。馬玉杰[8]、楊學(xué)[9]等認(rèn)為條文中“傷寒”并非指有表證，注解中無“溫覆”“微汗”等方法，故此處桂枝不應(yīng)為解表之意，“傷寒”為誘因更合適。陳梅等[4]則認(rèn)為此證有表證，桂枝可宣通太陽之氣以散寒。清代醫(yī)家徐大椿在《傷寒論類方》中寫道：“此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣，尚當(dāng)外達(dá)，故加桂枝一味，以和表里”。筆者認(rèn)為，此方中無論是否有表證，桂枝都能發(fā)揮其不同的作用?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。若僅有外寒而正氣充盛，寒邪無由入其腠理。因此，黃連湯證應(yīng)有脾胃之氣不足的情況，方中大棗、人參和甘草俱是顧護(hù)脾胃之品。脾胃之氣不足則給邪入里之機(jī)，若有寒邪入里傷中，正氣與之抗衡致中焦失和，桂枝可溫中助陽，若表邪尚存，仍投桂枝兼可解表。由此可知條文雖冠以“傷寒”二字，但無論是有表證或“傷寒”為誘因，桂枝都可在方中發(fā)揮其不同的作用，這也是此方加桂枝之妙。

原文言“胸中有熱”，既然上焦有熱，用桂枝又是何意？孫思邈在治“內(nèi)熱”時，葛根龍膽湯中便用了桂枝，用以治療“傷寒三、四日不瘥，身體煩毒而熱”之癥；《溫病條辨》亦提到白虎加桂枝湯可治上焦溫?zé)?，以桂枝引邪外出，取“熱因熱用之妙”之意；王燾輯錄的《外臺秘藥》將桂枝廣泛用于溫?zé)岵≈?，多與寒涼藥相配伍，舍其溫?zé)嶂?，取其通?jīng)脈、發(fā)表透營之功。以上例證均能表明并非有熱癥不能用熱藥，桂枝為嫩枝入藥，取象比類，有向上向外發(fā)散之力，因此有表可解表，若無表證，桂枝可引邪上行而出。

桂枝辛溫，能通過溫?zé)嶂孕ń?jīng)脈以止痛，亦可直接用于痛癥。馬玉杰等[8]提出“黃連湯中桂枝應(yīng)為芍藥”的觀點，認(rèn)為此方中“腹中痛”與桂枝藥證不符。但筆者認(rèn)為腹痛之癥非只有芍藥可解。李杲在《脾胃論》中言：“如惡熱而渴，或腹痛者，更加芍藥五分、生黃芩二分，如惡寒腹中痛，加中桂三分，去黃芩”。表明桂枝能用于腹痛之癥，且認(rèn)為腹痛惡寒可加桂，而黃連湯證的起因又與“傷寒”有關(guān)，可知方中用桂枝更為合適。真柳誠等[10]考證認(rèn)為漢代無“桂枝”一名，《傷寒論》中“桂枝”是由“桂皮”誤寫而來，而“桂皮”的主要成分桂皮醛可有效抑制急性胰腺炎腹痛[11]，由此可知，桂枝具備明顯的鎮(zhèn)痛解痙作用，若按方證對應(yīng)，桂枝亦可治療“腹中痛”一癥。

綜上，關(guān)于黃連湯的制方淵源和具體的“寒熱”部位，醫(yī)家及學(xué)者雖看法不同，但都認(rèn)為此方為和劑。因此，調(diào)和中焦升降陰陽方為本證治病之本，臨證時應(yīng)準(zhǔn)確把握病機(jī)，精準(zhǔn)辨證，才會屢用屢驗。通過對黃連湯中桂枝作用的分析，強(qiáng)調(diào)了桂枝在無表證時可引邪外出和直接用于痛癥的功效，或可為臨床提供一些參考。

2 黃連湯臨床應(yīng)用研究

黃連湯在《傷寒論》中雖只有一條，但其在臨床上用之多效，多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為該方主要用于上熱下寒之癥，以清上溫下，調(diào)和中焦為主，臨床上可用于治療以下疾?。阂皇窍到y(tǒng)疾病，如上焦的嘔吐、呃逆[12]、胃食管反流[13]等；中焦的膽囊炎、胃痛[14]、消化性潰瘍[15]、胃癌[16]等；下焦的腹痛[17]、腹脹、腹瀉等；二是泌尿及生殖系統(tǒng)疾病，如功能性子宮出血[18]、糖尿病[19]等；三是免疫系統(tǒng)疾病，如腹型過敏性紫癜[18]；四是循環(huán)系統(tǒng)疾病，如冠心病、心律失常等?？梢钥闯觯T如以上與“肝胃不和”“寒熱錯雜”“上熱下寒”病機(jī)相關(guān)的病癥，均能用黃連湯進(jìn)行加減治療。

目前關(guān)于黃連湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究主要集中在對消化系統(tǒng)疾病的治療。如佟麗等[20]將HP 相關(guān)性胃潰瘍患者60 例分為2 組，對照組給予四聯(lián)療法，治療組在此基礎(chǔ)上加黃連湯，結(jié)果顯示黃連湯聯(lián)合四聯(lián)療法可明顯提高 HP 轉(zhuǎn)陰率；又如林穎藝[21]、紀(jì)朋成[22]、于雷[23]等將純西藥治療和中西醫(yī)結(jié)合治療對比分析，均認(rèn)為治療HP 用黃連湯聯(lián)合三聯(lián)或四聯(lián)療法效果最佳；白員印等[24]將86 例反流性食管炎患者隨機(jī)分為2 組，對照組內(nèi)服泮托拉唑鈉腸溶膠囊，實驗組加服加減黃連湯，結(jié)果顯示實驗組的治療效果明顯高于對照組。反復(fù)性口腔潰瘍亦可考慮此方加減，如郝進(jìn)華[25]整理了30 例近年來醫(yī)治的復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者，給予黃連湯，結(jié)果顯示短期內(nèi)口腔潰瘍面積與充血面積均縮小，有效緩解了疼痛程度，遠(yuǎn)期療效更是高達(dá)96.67%。

2.1 黃連湯證病因及治法 黃連湯證最常見且典型的癥狀有腹痛、嘔吐、腹瀉、失眠和胸部不適等，在不同疾病中其病因有所不同。消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的病因大致可分為以下4 種：1）中焦乏運(yùn)，濁氣上行，治以健脾胃，理升降。2）情志不遂，肝木乘土致上熱下寒，治以調(diào)腸胃，理寒熱，柔肝補(bǔ)脾。3）陽氣內(nèi)郁胸中，胃中邪氣致脾胃失于升降，治以通郁陽，理中焦；4）傷寒邪氣傳里，胃中邪氣使陰陽不交而為下寒上熱，治以解表調(diào)中。泌尿及生殖系統(tǒng)疾病則多因脾胃不和而致上熱下寒、下焦失司，治以平調(diào)寒熱、固攝下元；免疫系統(tǒng)疾病如過敏性紫癜等，病因多為氣血失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，內(nèi)郁生熱，治以平調(diào)寒熱，化瘀止血；循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病等，主要病因為中氣虧虛，陽虛寒盛，寒熱失調(diào)，治以清上溫下，溫經(jīng)扶陽，交通陰陽。以上諸多疾病的病因雖有不同，但根源都離不開上下氣機(jī)失疏，中焦脾胃失調(diào)，應(yīng)以調(diào)暢脾胃，宣通上下，平和陰陽為要。

2.2 制方用藥經(jīng)驗 陳瑞春[26]運(yùn)用黃連湯時，主張肝郁加郁金、瓜蔞等理氣解郁；伍天寧[2]將178 例黃連湯的古今醫(yī)案運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)了常見癥狀的相關(guān)加減藥，如腹瀉常加黃芩，腹痛常加芍藥，腹?jié)M、腹痛或腹瀉時常加白術(shù)，惡心嘔吐常加陳皮或吳茱萸，膽囊炎、舌苔厚白、飲食不節(jié)、腹?jié)M等常加大黃。黃連湯作為和劑，除了常用的加減藥物，常用的合方亦多為和劑，意在調(diào)和中焦，使上下通、寒熱平、陰陽和，如瀉心湯類、小柴胡湯、左金丸、旋覆代赭湯、干姜黃芩黃連人參湯、小陷胸湯等。

綜上，黃連湯主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)、泌尿及生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)疾病等，由于現(xiàn)代人們飲食復(fù)雜多樣，疾病多由口而入，飲食過于辛辣或過于寒涼，或因工作繁忙而致過飽過饑等，因此消化系統(tǒng)疾病最為常見，中焦不和又會影響上下焦，也因此出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，如冠心病、心律失常、糖尿病等。臨床應(yīng)用中，除消化性疾病外，其他系統(tǒng)疾病應(yīng)用黃連湯的病案相對較少，臨證時應(yīng)仔細(xì)辨別病機(jī)，為臨證提供更多參考思路。

3 藥理研究

3.1 胃腸疾病 由前可知，黃連湯在臨床中主要用于消化系統(tǒng)疾病，相關(guān)的藥理研究表明，方中藥物的主要成分對改善胃腸有明顯的正向作用。趙志峰[27]、羅光芝[28]等基于特征圖譜，確定了巴馬汀、甘草酸、桂皮醛、小檗堿、甘草苷、6-姜辣素這六個成分為黃連湯定量指標(biāo)成分；彭梅梅等[29]基于特征圖譜和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究，補(bǔ)充黃連堿亦為黃連湯的質(zhì)量標(biāo)志物，通過7 味藥之間活性成分的協(xié)同作用，可多方面發(fā)揮治療胃腸疾病的作用，如抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖和抑制腫瘤相關(guān)炎癥形成等。張玲等[30]對黃連湯防治胃炎的作用機(jī)理進(jìn)行了研究，并提出黃連的核心成份阿魏酸有抗炎、抑菌之效；干姜中的萜類化合物可明顯降低胃黏膜損害水平；而干姜醇提取物、甘草酸、半夏水煎醇沉液等也能通過不同機(jī)理有效控制胃黏膜HP感染，并產(chǎn)生較強(qiáng)的抗?jié)冃ЧＲ陨侠C均表明黃連湯的成分通過直接作用于胃腸而起到抑制炎癥的作用，降低黏膜損害是其主要作用結(jié)果。

3.2 冠心病 張佳樂等[31]對近10 年冠心病熱相關(guān)證的臨床用藥規(guī)律進(jìn)行聚類分析，認(rèn)為相關(guān)證型主要為痰熱瘀阻證、熱瘀痰阻證以及痰熱互結(jié)證，使用頻率較高的中藥有丹參、黃連、半夏、川芎、瓜蔞、黃芪、黃芩等。研究結(jié)果表明，這些藥物的成分能明顯改善冠心病心絞痛患者的綜合癥狀。黃連中的小檗堿可以明顯抑制炎癥反應(yīng)；丹參中丹酚酸ⅡA 等具有顯著的抗炎效果；半夏中的總生物堿是其抗炎的有效部位。由此可知，相關(guān)藥對合用能明顯改善冠心病的炎癥情況，臨床治療冠心病瘀熱相關(guān)證型時可將此類藥物聯(lián)合使用。

3.3 Ⅱ型糖尿病 對于糖尿病的相關(guān)治療，主要是對黃連的主要成分進(jìn)行研究。劉慧玲等[32]認(rèn)為Ⅱ型糖尿病及其并發(fā)癥的病因病機(jī)主要為陰虛燥熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)等，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接角度對Ⅱ型糖尿病的作用機(jī)制進(jìn)行探討，認(rèn)為黃連主要活性成分槲皮素、小檗堿等可在多個方面發(fā)揮治療Ⅱ型糖尿病及相關(guān)癥狀的作用，如調(diào)節(jié)控制糖脂代謝、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增殖與凋亡、促進(jìn)氧化應(yīng)激等。蔡然等[33]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析黃連的作用機(jī)制，認(rèn)為其可通過多組分、多機(jī)制、多靶點協(xié)同作用改善Ⅱ型糖尿病的發(fā)生發(fā)展；武雪揚(yáng)等[34]綜述了近年來黃連素的相關(guān)應(yīng)用，認(rèn)為其主要的作用機(jī)制中就有調(diào)節(jié)血糖一項。

黃連湯的相關(guān)藥理研究已有很多，但仍存在待補(bǔ)充和完善的方面。黃連湯含7 種中藥，每個單一的中藥都由多種成分組成，各成分又相互作用或可產(chǎn)生新的化學(xué)反應(yīng)，達(dá)到新的治療目的，如此繁瑣的工程，大大增加了藥理研究的難度，若再加減變方，則其復(fù)雜性會更高。越是細(xì)究單一成分之間的影響，越容易忽略中醫(yī)的整體觀念，因為單一成分反應(yīng)的效果往往都是部分的、不全面的，因此對某一中藥或方劑的臨床功效還有待更全面的藥理研究。除實驗藥理方面外，通過醫(yī)案研究醫(yī)家的用藥規(guī)律也有其局限性。若醫(yī)案較少或記錄的并不完整，這對研究名家用藥就有很大的難度，且各醫(yī)案在記錄時，均為醫(yī)家自己通過望聞問切得到的病人當(dāng)下的四診情況，我們僅從記錄的文字中不易全面分析該病人當(dāng)時的狀態(tài)。因此，我們應(yīng)進(jìn)行更系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，盡可能多的獲得該醫(yī)家的醫(yī)案，或搜集同時期或同地域其他醫(yī)家的醫(yī)案，主要是用同一方劑或治療同一種疾病的相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行對比分析，以期得到更完整的信息，結(jié)合相關(guān)的藥理研究結(jié)果，從而梳理出醫(yī)家的用藥規(guī)律并進(jìn)行更好的傳承。

綜上，經(jīng)典名方用之多年仍行之有效，其重要性不言而喻。研究方藥大致有三個思路，一是從方藥本身，理清藥物的君臣佐使配伍關(guān)系，將單個藥物的功效聯(lián)系起來，分析藥物或藥對在方劑中的作用從而確定全方的作用特點和趨向；二是通過古今醫(yī)案進(jìn)行分析，與臨證相結(jié)合，通過具體的個體用藥得出湯劑的具體作用；三是利用現(xiàn)代技術(shù)對方藥成分進(jìn)行研究，或是進(jìn)行臨床試驗，研究方藥作用于人體的效果等。通過探討黃連湯證“寒”“熱”部位可知，寒邪來犯加之中焦之氣不足致脾胃升降失常，中焦寒熱之邪均有，熱邪上攻為胸中熱，寒邪下行為腹中痛，中焦為寒熱錯雜之象，欲開而不得全開。還強(qiáng)調(diào)了方中桂枝在無表證時可引邪外出和直接用于痛癥的功效。通過分析黃連湯醫(yī)案相關(guān)的文獻(xiàn)，認(rèn)為黃連湯證的基本病機(jī)為“上熱下寒，中焦失和”，應(yīng)治以“宣通上下，調(diào)和脾胃，平和陰陽”。黃連湯在臨床上主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)、泌尿及生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)疾病等。通過對黃連湯證近年來的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，我們認(rèn)為方藥中各成分的藥理研究具有一定的復(fù)雜性，研究名家醫(yī)案的用藥規(guī)律尚具有不全面性。我們應(yīng)從中醫(yī)理論出發(fā)，理論與臨證相結(jié)合；并通過現(xiàn)代技術(shù)分析完善方藥的作用機(jī)制，也能更好的理解中醫(yī)理論，促進(jìn)臨床研究的發(fā)展，以期進(jìn)一步提高臨床療效。