中醫(yī)腦病臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀

孫永康，劉向哲，韓景輝，楊海燕，王新志，劉彩芳

臨床路徑是一種規(guī)范的醫(yī)療行為，對病人的診療形成標準化方法，包含循證醫(yī)學(xué)、整體護理等多方面內(nèi)容，對病人醫(yī)療費用及住院時間的控制有重要作用[1]。中醫(yī)腦病臨床路徑的啟蒙來自《傷寒雜病論》，該書既注重個體差異，又蘊含整體規(guī)律的思想，具備臨床路徑的要素，從單次的處方中發(fā)現(xiàn)可重復(fù)的臨床規(guī)律，為現(xiàn)代臨床路徑思想提供了良好的借鑒作用[2]。2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布了《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》，旨在規(guī)范常見疾病的診療，以提高整體醫(yī)療水平并減少醫(yī)療資源的浪費。在文獻研究的基礎(chǔ)上，現(xiàn)綜述中醫(yī)常見腦病相關(guān)臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀，為中醫(yī)腦病臨床路徑的實施提供依據(jù)。

1 中風(fēng)病

1.1 缺血性中風(fēng)

1.1.1 急性期 江云東等[3]采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中風(fēng)病臨床路徑治療缺血性中風(fēng)急性期病人55例，與未采用路徑治療的60例病人進行比較，結(jié)果顯示，使用臨床路徑治療病人的臨床療效、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、生活能力評分及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標均改善，認為臨床路徑的使用可提高臨床療效，降低醫(yī)療成本。唐利娟[4]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予病人口服補陽還五湯及針刺治療，構(gòu)建中風(fēng)病氣虛血瘀證臨床路徑診療方案，對63例中風(fēng)病急性期氣虛血瘀證病人進行治療，與單純使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療的對照組41例病人進行比較，治療2周后，結(jié)果顯示，使用路徑組療效優(yōu)于對照組，且治療時間和住院費用更低。彭皓均等[5]回顧2013年—2016年收治的792例病人，臨床路徑使用率達到了80%以上，病人出院30d功能改善程度優(yōu)于使用臨床路徑前，按照臨床路徑管理中風(fēng)，能較好地規(guī)范疾病診療，提高臨床療效。

1.1.2 恢復(fù)期 冶尕西等[6]觀察國家中醫(yī)藥管理局公布的中風(fēng)病恢復(fù)期針灸治療為主的臨床路徑療效，選取中風(fēng)恢復(fù)期病人80例，隨機分為路徑組和非路徑組，非路徑組采用中醫(yī)常規(guī)治療，路徑組按照中風(fēng)病針灸為主的臨床路徑治療，以5 d為1個療程，共干預(yù)4個療程，治療前、治療后、入組3個月后分別對兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力進行評定，結(jié)果顯示，路徑組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力均優(yōu)于非路徑組，且路徑組治療時間及總費用較非路徑組明顯降低。

1.2 出血性中風(fēng) 雷花[7]以常規(guī)西醫(yī)治療加用醒腦靜注射液、口服“破血化瘀，填精補髓”中藥及配合針刺、推拿治療構(gòu)建臨床路徑，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，對多中心的108例病人進行4周干預(yù)，結(jié)果顯示，51例進行臨床路徑診療方案干預(yù)的路徑組病人神經(jīng)功能改善程度及血腫吸收速度優(yōu)于對照組，平均住院時間較對照組減少超過2 d，藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果顯示，路徑組總費用降低，每提高1%有效率，血腫減少1 mL及NIHSS評分每改善1分，路徑組花費分別減少16.33元、198.56元、700.07元。

1.3 中風(fēng)后并發(fā)癥 宮偉國等[8]研究顯示，依托于臨床路徑信息監(jiān)測管理平臺，采用中風(fēng)后肢體痙攣診療路徑治療的病人相較于未采用診療路徑治療的病人，能顯著提高臨床療效和病人滿意度，同時顯示出較好的經(jīng)濟優(yōu)勢。王君等[9]在治療中風(fēng)后口面部功能障礙時開展包括推捏、刺激及訓(xùn)練手法的中醫(yī)促通按摩，在臨床觀察基礎(chǔ)上形成臨床路徑，使用該路徑的病人治療總有效率高于未使用的病人，住院費用明顯降低。

2 眩暈病

眩暈醫(yī)學(xué)科是近幾年頗受重視的?？?，臨床路徑的建立和使用促進了該學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展[10]。劉作印等[11-12]以200例眩暈病病人為研究對象，同時對中醫(yī)證型進行辨證，運用《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中臨床路徑進行治療，結(jié)果顯示，除無腎精不足證，該路徑中其他證型均有分布，且治療方案均有效。梁健威等[13-14]分別對廣東省中醫(yī)院診斷為頸性眩暈、椎基底動脈供血不足、良性位置性眩暈的病人進行觀察，對照組根據(jù)診斷使用甲磺酸倍他司汀、倍他司汀或手法復(fù)位等治療，試驗組采用中西醫(yī)結(jié)合眩暈病診療方案，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸、藥枕、口服中藥及注射中藥，療程為14 d，對病人眩暈癥狀、前庭癥狀、生活質(zhì)量進行評估，結(jié)果顯示，兩組治療后均較治療前有明顯改善，治療第3天及第14天療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2周及3個月隨訪療效，試驗組優(yōu)于對照組，認為該臨床路徑的實施可改善病人近期及遠期療效。孫平等[15]對50例病人進行觀察，隨機分為對照組及試驗組，試驗組按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑方案執(zhí)行，以14 d為1個療程，結(jié)果顯示，治療后兩組進行比較，采用臨床路徑的試驗組平均住院時間、住院費用、臨床療效和病人滿意度均優(yōu)于對照組，提示臨床路徑的使用可縮短住院時間，控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度。

2.1 頸性眩暈 張國雄等[16]對來自廣東省中醫(yī)院各分院急診科的120例頸性眩暈病人進行觀察，將病人隨機分為治療組及對照組，治療組予以臨床路徑為模板的治療，對照組予以常規(guī)治療，以口服中藥7 d及靜脈輸注中成藥3 d為療程，觀察眩暈治療的起效時間、眩暈改善情況、治療費用及急診留觀時間，結(jié)果顯示，治療組相較于對照組癥狀開始緩解時間較早、留觀時間縮短、視覺模擬評分和國際眩暈障礙評分量表改善顯著，且在檢查和其他費用無明顯差異情況下，治療組總費用及日平均費用均明顯低于對照組。也有報道使用中醫(yī)非藥物臨床路徑，賈維剛等[17]觀察1234取穴法針刺臨床路徑的治療效果，結(jié)果顯示，路徑組有效率高于對照組，且治療時間短于對照組，頸性眩暈評價量表(ESCV)評分高于對照組；醫(yī)療費用方面，路徑組每獲得1個ESCV評分，相較于對照組少花費241.38元，每減少1 d住院時間，少花費365.44元，成本-效果比更高。

2.2 高血壓性眩暈 陳勛善[18]觀察76例因原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的眩暈病人，使用國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑進行管理的病人住院天數(shù)及住院總費用較未實施臨床路徑管理的病人少，認為該臨床路徑管理發(fā)揮了積極的作用。李成等[19-20]選取門診高血壓病人，隨機分為路徑組和非路徑組，路徑組按照國家中醫(yī)藥管理局臨床路徑進行治療，非路徑組按照傳統(tǒng)診療思路治療，結(jié)果顯示，路徑組接受臨床路徑治療占比超過95%，路徑組中醫(yī)證候改善有效率、降壓有效率、降壓達標率、血壓達標時間、治療療程滿意率、治療效果滿意率等多項指標均優(yōu)于非路徑組，平均門診就診次數(shù)及治療天數(shù)少于非路徑組，醫(yī)療成本更低。

2.3 后循環(huán)缺血性眩暈 楊文豪等[21]采用前瞻性隊列研究方式，收集湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例住院病人，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用常規(guī)方案治療，試驗組嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布中醫(yī)臨床路徑方法治療，出院時及出院后90 d進行療效評價，結(jié)果顯示，試驗組總有效率達到97.8%，平均住院日下降4.1 d，住院費用減少1 996元，合并癥發(fā)生率下降6%，復(fù)發(fā)率下降1.1%，病人滿意度上升超過6%。李進[22]收集來自廣東省中醫(yī)院的58例住院病人，比較國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布中醫(yī)臨床路徑方法和主管醫(yī)生經(jīng)驗治療方法，出院時收集療效、住院費用、住院時間等信息，出院1個月后進行隨訪，結(jié)果顯示，實施路徑組對路徑的接受度達到100%，總有效率為100%，主要伴發(fā)癥狀改善更優(yōu)，住院費用更少，療程更短，病人對診療服務(wù)更滿意。

3 頭痛病

頭痛病的臨床路徑以中醫(yī)護理臨床路徑為主。楊復(fù)君等[23]對77例頭痛病病人進行觀察，對照組予以正常護理，試驗組加用護理部及腦病科聯(lián)合制定的中醫(yī)護理臨床方案，干預(yù)7 d后，結(jié)果顯示，試驗組臨床療效、病人滿意度及住院時間、住院費用方面取得了較好的效果。陳美華[24]直接以常規(guī)護理與中醫(yī)護理臨床路徑進行對比，干預(yù)時間為1周，結(jié)果顯示，使用臨床路徑組病人頭痛治療有效率較常規(guī)護理組更佳，抑郁及焦慮評分更低，病人對護理工作的滿意度更好，且具有明顯的差異。

4 不 寐

嚴曉麗[25]在辨證基礎(chǔ)上使用中藥、中成藥診療方案治療不寐，按照臨床路徑管理，結(jié)果顯示，使用路徑治療方案的病人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)及SPIEGEL量表評分均較治療前明顯改善。劉妤等[26]使用針刺診療方案治療不寐，與采用艾司唑侖的治療組對比，路徑組平均住院費用降低，臨床療效及病人滿意度提高。郭夢麗[27]使用其他針刺治療的臨床路徑組，與艾司唑侖治療的西藥組進行比較，臨床路徑提高了睡眠質(zhì)量及病人滿意度，而且降低了住院費用，縮短了住院時間，同時取得了更好的安全性。雖然對不寐的中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用相對較少，上述研究結(jié)果顯示，無論是中醫(yī)藥臨床路徑還是針刺臨床路徑的使用，均取得較好的臨床獲益，且有較好的安全性及病人滿意度。

5 文獻發(fā)表時間

檢索4種病種中醫(yī)臨床路徑報道40篇，時間分布見圖1，文獻發(fā)表時間集中于2011年—2016年，2016年后下降。

圖1 文獻發(fā)表時間

6 小 結(jié)

對現(xiàn)有研究報道分析可見，常見腦病如中風(fēng)病、眩暈病、頭痛病、不寐病中醫(yī)臨床路徑的報道主要集中于2011年—2016年，而2016年后對相關(guān)報道較少，可見隨著國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于常見病種臨床路徑發(fā)布后，對臨床產(chǎn)生了影響，臨床路徑相關(guān)研究開始增多，但整體研究數(shù)量較少，且近年來對該方面的研究不足?，F(xiàn)有研究多采用國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑，尤其是對中風(fēng)病及眩暈病的診療，且相較于未實施臨床路徑的病人，臨床療效更好、醫(yī)療花費更低、病人住院時間更短、病人滿意度更高，可見臨床應(yīng)推廣國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑。