從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機學(xué)說論治冠心病合并焦慮、抑郁

邱 璐，丁宇坤，李 瑤，王 顯，

目前，生理-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式日漸成熟，越來越多心血管器質(zhì)性病變病人常伴發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙疾病。雙心醫(yī)學(xué)[1]由此應(yīng)運而生，其強調(diào)身心同治的重要性，同時體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的“形神一體觀”。冠心病合并焦慮、抑郁是雙心醫(yī)學(xué)的重要分支，近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域頗受關(guān)注。有研究顯示，焦慮、抑郁作為冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，影響病人治療和預(yù)后，同時增加罹患急性心血管病的風(fēng)險，增加病死率[2]。冠心病起病急，進展快，這些特征均符合中醫(yī)“風(fēng)邪”的特性，故王顯教授提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”的病機學(xué)說，并設(shè)計完成了一系列基礎(chǔ)與臨床的研究，結(jié)果證實了“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機學(xué)說具有被廣泛應(yīng)用及推廣的價值[3-7]。中醫(yī)學(xué)認為“心主神明”，提示心與情志關(guān)系密切?，F(xiàn)探討“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機學(xué)說在冠心病合并焦慮、抑郁中的理論運用。

1 冠心病合并焦慮、抑郁病機的中醫(yī)認識進展

心血管疾病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，焦慮、抑郁歸屬于“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇。《類經(jīng)·疾病·情志九氣》記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然究其所由，則無不從心而發(fā)。”《靈樞·口問》記載：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄鹅`樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！苯灾赋鲂乇院喜⒂糇C的發(fā)生與心密切相關(guān)，《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·平人絕谷》記載：“血脈和利，精神乃居?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗酚涊d：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)也”。這些論述均反映了心主血脈與神明、心主血脈而藏神，神志受損或出現(xiàn)障礙直接影響心中血脈的正常運行，故二者常相兼為病，重則發(fā)為胸痹抑郁，輕即冠心病合并焦慮、抑郁[8]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上有詳細的認識，孫非非等[9]研究顯示，七情內(nèi)傷導(dǎo)致臟腑氣血失調(diào)為重要病機，病位雖涉及五臟但以心肝為主，初期表現(xiàn)為肝郁氣滯、血瘀、痰濕阻滯等癥狀，后期發(fā)展為以氣血陰陽不同程度虛損為主，常虛實夾雜。肖長江教授指出，情志耗傷在雙心疾病發(fā)病中的重要作用，并首創(chuàng)“話療”緩解病人焦慮、抑郁緊張的情緒，達到氣血調(diào)和、營衛(wèi)通利的目的[10]。

冠心病合并焦慮、抑郁的病機闡釋主要體現(xiàn)在“情志變動”，病位以“心、肝”為主。對心血管疾病研究的根源在于心與血管的病變，故對雙心疾病病因病機探討不斷深入，回歸血管本源理念[8]思考和豐富當(dāng)前的研究值得進一步探討，認為“絡(luò)損風(fēng)動”是關(guān)鍵病機之一，與該病的不良進展密切相關(guān)。

2 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”對冠心病合并焦慮、抑郁的認識

2.1 “絡(luò)損神傷”的病機闡釋 經(jīng)絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)主要的組成部分，是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是一種外達肢節(jié)、內(nèi)連臟腑，貫穿內(nèi)外上下、全身各部的組織結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)上經(jīng)脈屬主干，位于骨與肌肉之間，難以發(fā)現(xiàn)，絡(luò)脈簡稱“絡(luò)”，有網(wǎng)絡(luò)之意，屬經(jīng)脈的別支，相較于經(jīng)脈細小，互相交錯縱橫網(wǎng)絡(luò)于全身，功能上具有溝通內(nèi)外，滲灌氣血、濡養(yǎng)全身的作用，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“神經(jīng)-體液-免疫”系統(tǒng)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的復(fù)雜機制。葉天士進一步提出“久病入絡(luò)”學(xué)說，認為病情遷延反復(fù)不愈由淺入深、由氣及血。近代提出的“絡(luò)病理論”已被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)內(nèi)、外、婦、兒等各科臨床實踐中[11-17]。

心血管疾病中，“心絡(luò)損傷”屬中醫(yī)心系疾病的基本病機之一，心絡(luò)由于外感六淫、七情內(nèi)傷等侵襲損傷后，其形態(tài)結(jié)構(gòu)功能皆可受損發(fā)為“病絡(luò)”，“病絡(luò)”作為絡(luò)損的病理表現(xiàn)形式進一步加重，生理功能受損最終形成“絡(luò)病”[18]。絡(luò)脈作為氣絡(luò)和血絡(luò)的統(tǒng)一體[18]，由于年老體弱、久病失養(yǎng)或素體陽虛等導(dǎo)致心臟陽氣不足，心絡(luò)氣血推動乏力或運行不暢、輸布障礙引起氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等使心絡(luò)受損痹阻，表現(xiàn)為胸痛憋悶、心悸氣短、煩躁抑郁、失眠多夢等一系列癥狀。王筠等[19]提出，任何病理因素作用于絡(luò)脈系統(tǒng)均可導(dǎo)致“心絡(luò)虛滯”的病理過程。心絡(luò)受損引起心神失養(yǎng)，從而導(dǎo)致冠心病合并焦慮、抑郁狀態(tài)，即“絡(luò)損神傷”，并指出以通絡(luò)養(yǎng)心安神法為基礎(chǔ)，對絡(luò)氣郁滯、痰濁阻絡(luò)、絡(luò)虛不榮的不同證候需辨證施治[20]。王臻等[21]納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的41例經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后合并輕度性心境障礙的病人，試驗組采用絡(luò)脈康復(fù)法治療，病人癥狀改善及抑郁量表評估結(jié)果優(yōu)于對照組。

2.2 基于“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機學(xué)說的新認識 冠心病病程反復(fù)，病人常合并焦慮、抑郁，且二者共同影響導(dǎo)致惡性心血管事件頻發(fā)。這種“傳變迅速”“病程遷移難愈”“反復(fù)發(fā)作”等多變特點與“風(fēng)動”不謀而合。王顯教授認為，“絡(luò)損”是冠心病合并焦慮、抑郁發(fā)病的關(guān)鍵所在，雖證候復(fù)雜交織，但不外乎寒凝、痰濁、氣滯、血瘀引起，日久均耗傷氣血津液，神明失養(yǎng)故而誘發(fā)疾病發(fā)生發(fā)展，“風(fēng)動”加速病情發(fā)展惡化。故從“治絡(luò)”改善癥狀，改善預(yù)后當(dāng)從“祛風(fēng)”入手。引起絡(luò)損不外乎虛實兩大病因，包括風(fēng)寒內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等，虛有氣虛、血虛、陰陽兩虛等遷延日久絡(luò)脈空虛生風(fēng)；實為多種病理因素產(chǎn)物導(dǎo)致實邪痹阻心絡(luò)，日久化熱，熱毒生風(fēng)[22]?？傊?，虛為本源、實為標(biāo)表；虛為原因、實為結(jié)果，冠心病病程長且易反復(fù)，故常見虛實夾雜。病機多為痰瘀阻絡(luò)、郁毒化熱、熱極生風(fēng)，或久病入絡(luò)，絡(luò)脈失去滋養(yǎng)，引起陰虛風(fēng)動或血虛生風(fēng)，熱極化風(fēng)和絡(luò)虛生風(fēng)皆屬于絡(luò)風(fēng)內(nèi)動范疇[23]。顏曉睿等[24]提出的“虛-痰-瘀-毒-風(fēng)”病機假說指出在心血管事件鏈中“風(fēng)”的重要作用。風(fēng)盛則動，故絡(luò)脈變化無常，《素問經(jīng)絡(luò)論》記載：“經(jīng)有常色而絡(luò)無常變也”[18]，所以心脈病癥具有臨床發(fā)病急驟、病情變化多等特點。不論虛實，病久遷移均引起各種不良并發(fā)癥，包括危重的急性冠脈綜合征，因此早期采用祛風(fēng)通絡(luò)法可減輕癥狀，對改善冠心病病人預(yù)后，減少中間事件及終點事件的發(fā)生具有積極的臨床意義。

總之，各種原因引起心絡(luò)受損不論虛性或?qū)嵭圆∽?，基于絡(luò)脈本身“多虛、多瘀”的病理生理特點，心臟血脈不通與神明失養(yǎng)常引發(fā)焦慮、抑郁、煩躁、失眠等一系列精神障礙，另一方面痰瘀互結(jié)導(dǎo)致冠狀動脈狹窄不通，發(fā)生心絞痛等。焦慮、抑郁狀態(tài)作為一種心脈功能失調(diào)性癥狀，絡(luò)脈損傷初期不是直接的危險因素，病人長期存在精神焦慮，神傷久郁，“氣不行則血不運”，氣機失調(diào)或壅滯不通引起臟腑功能紊亂，氣滯血瘀病久及絡(luò)，加重冠心病的發(fā)生發(fā)展。故從“治未病”角度進行早期干預(yù)與治療，對預(yù)防急性冠脈綜合征的發(fā)生大有裨益。

3 風(fēng)藥的探索運用

3.1 風(fēng)藥的概念 《素問·生氣通天論》記載：“風(fēng)者，百病之始也。”始即開始、最初，指出多數(shù)疾病的防治中不可忽視治風(fēng)?！端貑枴び駲C真臟論》記載：“風(fēng)者，百病之長也。”長即地位首要，數(shù)量多也，指出諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與風(fēng)的關(guān)系密切。故有“治病先治風(fēng)”，通過臨床實踐證實，使用“風(fēng)藥”治療心脈病癥取得顯著的臨床療效[25]。風(fēng)藥，性輕揚開泄，走而不守，具有辛散、走竄、宣通的特性，可通行上下內(nèi)外。冠心病的發(fā)生發(fā)展是由機體內(nèi)外環(huán)境共同作用導(dǎo)致的，各種病理因素與病理產(chǎn)物形成斑塊的過程長達數(shù)年甚至數(shù)十年。根據(jù)疾病傷及血分潛入絡(luò)脈，具有起病急、轉(zhuǎn)變快的特性，如疼痛發(fā)作時部位不確定多伴有放射痛等一系列臨床表現(xiàn)均符合風(fēng)的特性，故在冠心病治療中加用風(fēng)藥具有重要的意義。

3.2 風(fēng)藥的運用 王顯教授認為在“養(yǎng)心解郁安神”的治療基礎(chǔ)上，加以辨證結(jié)合祛風(fēng)通絡(luò)法，可能作為治療的重要切入點。本團隊創(chuàng)制的芪龍通絡(luò)解郁方治療該類疾病效果顯著。全方共9味藥物組成，君藥黃芪15 g，臣藥三七3 g、地龍6 g、丹參10 g，佐藥郁金10 g、赤芍6 g、貫葉金絲桃10 g，使藥冰片0.15 g、酸棗仁12 g。全方共奏益氣活血、疏肝解郁、通絡(luò)止痛之效。用于治療氣虛血瘀、絡(luò)脈痹阻證。證見：胸痛憋悶、心悸氣短、煩躁抑郁、失眠多夢、倦怠自汗、食少便溏，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈弦、細、數(shù)、澀。應(yīng)用黃芪注意人群體質(zhì)，如臨床更年期婦女病人兼氣陰兩虛證時需將黃芪改用五指毛桃(味甘、性平)；氣虛重者可增量至50～60 g，避免黃芪引起情緒與血壓波動的不適；兼有口干盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)，陰虛肝郁表現(xiàn)可加用丹皮、梔子、柴胡、薄荷、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、刺五加等。

肝郁氣滯證、痰熱互結(jié)證、氣滯血瘀證是該病常見的證型，在辨證選方的基礎(chǔ)上靈活加用風(fēng)藥以提高療效。如伴見胸脅脹痛為主，丹梔逍遙散加味疏肝解郁基礎(chǔ)上加用石決明、珍珠母、代赭石、羅布麻葉、龍骨、牡蠣等平肝息風(fēng)；面紅目赤、頭暈耳鳴、煩躁易怒、口苦、咽干咽痛、噩夢紛紜、口舌生瘡、舌紅，苔黃燥、脈滑數(shù)等化火為主加用地龍、鉤藤、龍膽草以鎮(zhèn)肝息風(fēng)；伴見口苦黏膩，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈滑數(shù)，在柴芩溫膽湯化痰清熱同時加用白附子、半夏、桔梗、竹瀝與天竺黃等風(fēng)藥加強清痰熱之功。虛象不明顯主要以氣滯血瘀表現(xiàn)為主，治以血府逐瘀湯加味理氣活血基礎(chǔ)上，合用徐長卿、雞血藤、凌霄花、夏天無等活血祛風(fēng)藥及柴胡、紫蘇梗、枳實、薤白等祛風(fēng)理氣藥。

冠心病病情遷延日久傷及脾腎，引起氣血生化乏源心絡(luò)失養(yǎng)，易導(dǎo)致陰虛風(fēng)動或血虛生風(fēng)且常虛實夾雜。常出現(xiàn)肢體麻木、手足震顫、乏力氣短，動則尤甚，也伴有心悸汗出或虛煩不寐，舌淡苔白或舌紅少苔，脈細弱或結(jié)代或沉微。常加用龜甲、鱉甲、首烏藤、何首烏等滋陰熄風(fēng)藥，考慮部分病人久病入絡(luò)可加用全蝎、蜈蚣、水蛭。

4 小 結(jié)

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”是對冠心病合并焦慮、抑郁“絡(luò)損神傷”病機的進一步認識，尚需基礎(chǔ)研究加以驗證，臨證在“養(yǎng)心解郁安神”傳統(tǒng)治法基礎(chǔ)上，合理辨證配合應(yīng)用相應(yīng)風(fēng)藥以改善臨床癥狀，并在提高預(yù)后，預(yù)防急性心血管事件方面獲得較好的療效。