妊娠期糖尿病的綜合干預(yù)及藥物治療

于素芳

摘要：妊娠期糖尿病為妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，其發(fā)病與胰島β細(xì)胞分泌功能障礙及胰島素抵抗密切相關(guān)，可對母嬰健康構(gòu)成極大危害。同時飲食不當(dāng)、體重增加、缺乏運動等不良生活方式均為導(dǎo)致該疾病發(fā)病率上升的重要影響因素。因此，對于妊娠期糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)及治療將有助于控制疾病發(fā)展，進(jìn)而使其生活質(zhì)量得到明顯提升。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;糖代謝異常;醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù);健康教育;運動療法

中圖分類號：R714.256? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.020

文章編號：1006-1959（2019）01-0059-03

Comprehensive Intervention and Drug Therapy for Gestational Diabetes Mellitus

YU Su-fang

（Department of Obstetrics and Gynecology，Tianjin Permanent Hospital，TianJin 300450，China）

Abstract：Gestational diabetes mellitus is an abnormal glucose metabolism first discovered or occurred during pregnancy，which is closely related to islet β cell secretion dysfunction and insulin resistance，it can cause great harm to maternal and infant health.At the same time，improper diet，weight gain，lack of exercise and other poor lifestyle are important factors that lead to the increase of the diseases incidence.Therefore，ystematic intervention and treatment for gestational diabetes mellitus will help to control the development of the disease and thus significantly improve the quality of life.

Key words：Gestational diabetes;Abnormal glucose metabolism;Medical nutrition intervention;Health education;Exercise therapy

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是在多種因素共同作用下引發(fā)的疾病，如多囊卵巢綜合征、反復(fù)流產(chǎn)史、肥胖等，流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者在全球呈急劇增多趨勢，其中包括孕齡期婦女[1]。國內(nèi)研究顯示，娠期糖尿病平均發(fā)病率達(dá)6.6%，且由于該疾病屬于高危妊娠，除可導(dǎo)致肩難產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形等發(fā)生率上升外，還可能嚴(yán)重影響后人的健康狀況。通過合理控制妊娠期血糖，可有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，因此，加深對妊娠期糖尿病的認(rèn)識，并及時發(fā)現(xiàn)與干預(yù)治療具有重要意義[2，3]。本文就孕婦生活方式現(xiàn)狀、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)、健康教育、運動治療等幾方面對干預(yù)及治療妊娠期糖尿病的研究進(jìn)展作綜述，以在最大限度上減少對母嬰的危害。

1綜合干預(yù)

1.1健康教育? 健康教育為提高妊娠期糖尿病患者對疾病相關(guān)知識認(rèn)知水平的有效手段[4]，通過示教、講課、發(fā)放宣傳手冊等方式可在一定程度上糾正孕婦以往的錯誤認(rèn)知，并促進(jìn)不良生活習(xí)慣的改善等。此外，通過健康教育可協(xié)助穩(wěn)定孕婦血糖水平，進(jìn)而使其能夠較為安全的分娩出健康嬰兒，同時降低多種妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)生[5，6]。故對妊娠期糖尿病患者積極展開健康教育，幫助其建立良好的飲食習(xí)慣及生活方式，對控制血糖水平、確保母嬰健康有重要意義。

1.2心理指導(dǎo)? 妊娠期糖尿病患者由于缺乏對疾病相關(guān)知識的了解、擔(dān)心治療費用高及母嬰健康等，極易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮不安等負(fù)性情緒，從而引起血糖升高，可能加重病情[7]。故有必要對該疾病患者進(jìn)行針對性心理干預(yù)，使其能夠?qū)膊淞⒄_的認(rèn)識，并積極配合臨床治療及護(hù)理工作的開展。通常對于患者的心理疏導(dǎo)，需針對其目前心理狀態(tài)進(jìn)行全面綜合分析，并提供安靜且舒適的住院環(huán)境，同時提供家庭支持治療，使其得到更加系統(tǒng)的支持，從而緩解或消除緊張、焦慮癥狀[8]。

1.3飲食干預(yù)? 妊娠期糖尿病的發(fā)生與孕前、孕期飲食攝入情況存在一定關(guān)系，若攝入較多富含脂肪、熱量食物時將在一定程度上增加該疾病發(fā)生風(fēng)險。通過給予合理的飲食指導(dǎo)不僅可較好的控制患者體重增長，還能夠使血糖水平維持在正常范圍內(nèi)，同時滿足胎兒正常生長發(fā)育及孕婦的生理需求[9，10]。在飲食干預(yù)過程中，結(jié)合孕婦實際情況予以具體指導(dǎo)，使其能夠掌握食品交換法，可有效促進(jìn)良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，并起到控制血糖的作用[11]。對于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的攝入，每天總量應(yīng)控制在150 kJ/kg，進(jìn)入妊娠中晚期時，可增加3%～8%的熱能攝入;碳水化合物每日攝入應(yīng)占總量的40%～50%，脂肪占30%～35%，蛋白質(zhì)占12%～20%，同時要求產(chǎn)婦適量補(bǔ)充鈣及鐵劑、維生素，并嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。此外，還應(yīng)遵循少食多餐原則，確保每日進(jìn)餐5～6次，早餐在全天總量中占10%，午餐、晚餐均占30%，其余分別在上午、下午、睡前加餐，且對于孕婦的體重以每周增長350～400 g為宜[12-15]。

1.4行為干預(yù)? 幫助孕婦建立良好的生活習(xí)慣，做到生活起居規(guī)律，勤洗澡、勤換衣、多飲水等，從而使妊娠質(zhì)量得到明顯提升，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。在指導(dǎo)過程中應(yīng)根據(jù)不同妊娠階段到戶外進(jìn)行有氧運動，以在一定程度上降低孕婦血糖水平，同時提高對胰島素的敏感性[17]，進(jìn)而抑制體重的過度增加，確保產(chǎn)婦能夠正常分娩。但在運動鍛煉時需合理掌握運動時間、運動強(qiáng)度，并盡量選擇有節(jié)奏、舒緩且安全的運動方式[18]。

1.5體重控制? 孕期體重過多增長可增加妊娠期糖尿病患者不良妊娠的風(fēng)險，如新生兒低血糖、先天畸形、巨大兒等[19]，故應(yīng)在孕期或孕前予以平衡膳食及健康生活方式的指導(dǎo)，使其體重控制在正常范圍內(nèi)。通常孕期體重以每周增加300～500 g為宜，整個孕期體重增加則應(yīng)控制在8～12 kg，對于高危孕婦需進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)，為其制定個人體重增長曲線，并養(yǎng)成自我監(jiān)測體重的習(xí)慣，從而使孕婦能夠了解自身各階段體重增長情況，若出現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象，應(yīng)立即幫助其調(diào)整飲食及運動方式等。

1.6自我效能干預(yù)? 妊娠期糖尿病患者因擔(dān)心自身預(yù)后給予胎兒的影響，極易出現(xiàn)緊張、過分焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)，通過對其進(jìn)行個性化教育并輔以印刷教育材料、視頻、光盤等，同時支持孕婦開展自我管理[20]，為其制定有針對性的目標(biāo)任務(wù)，通過多項目標(biāo)式任務(wù)的設(shè)定來增強(qiáng)孕婦的自我效能，此外，還需重視出院后自我效能指導(dǎo)，如囑咐孕婦出院后應(yīng)按時服藥，并定期到醫(yī)院復(fù)診等。

1.7血糖監(jiān)測? 妊娠期糖尿病患者血糖水平可對胎兒并發(fā)癥的發(fā)生形成直接影響，而采用正確方式評估其血糖水平可為疾病治療提供可靠依據(jù)，在整個妊娠期過程中應(yīng)對孕婦血糖進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，以使血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，并較好的預(yù)防低血糖等不良事件的產(chǎn)生[21]。

2藥物治療

當(dāng)妊娠期糖尿病患者空腹血糖>5.8 mmol/L，或飲食治療后餐后1 h血糖>7.8 mmol/L及餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，且在聯(lián)合運動療法效果不佳或持續(xù)出現(xiàn)尿酮時需給予藥物對血糖水平進(jìn)行合理控制。

2.1胰島素治療? 胰島素治療在控制妊娠期糖尿病糖代謝紊亂中可發(fā)揮重要作用，當(dāng)加強(qiáng)鍛煉及控制飲食后仍未達(dá)到理想效果，通常需采取胰島素進(jìn)行血糖控制。其中超短效胰島素類似物起效快，在餐后血糖控制中效果更佳[22]。同時需指導(dǎo)患者或家屬如何掌握胰島素注射劑量、時間、部位及注射技術(shù)等，通常健康女性每天胰島素需要量為0.2～0.7 U/（kg·d），而在妊娠期糖尿病患者治療中，為避免低血糖的出現(xiàn)，一般用量為上述的1/3～1/2，最高劑量不得超過2/3，2 次/d。因早餐后血糖水平明顯升高，故在早餐前胰島素應(yīng)用設(shè)為總量的2/3，剩余劑量則用于晚餐前，治療方式為皮下注射。胰島素混合使用時通常中效胰島素與短效制劑混合使用，比例為2∶1，且胰島素用量需根據(jù)孕婦血糖水平進(jìn)行增減，一般血糖每升高1 mmol/L，需加3～4 U胰島素，并于劑量調(diào)整2～3 d后判斷療效。此外，用藥期間應(yīng)注意孕產(chǎn)次數(shù)及不同妊娠時期對胰島素用量的影響[23]，若為孕晚期或病情較重者需在每日正餐前注射短小正規(guī)胰島素，若孕婦需較大劑量的胰島素治療，應(yīng)采用分量多次注射方式，期間可使用胰島素泵。胰島素泵的使用不僅可起到降低血糖的作用，還能夠避免低血糖的發(fā)生，是一種安全且有效的給藥途徑。但應(yīng)注意，胰島素注射后需密切觀察注射部位有無蕁麻疹、瘙癢等。若發(fā)生異常按醫(yī)囑及時更換劑型，采用抗組胺藥物治療，若出現(xiàn)手顫、全身乏力等情況，則考慮有發(fā)生低血糖的可能，可給予餅干、糖水等甜品予以糾正[24]。

2.2口服降糖藥治療? 口服降糖藥物主要涉及胎盤通透性、藥物有無致畸形作用、藥物與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系3個方面的安全性問題。近年研究表明口服降糖藥物可有效控制血糖水平，且具有使用方便、低血糖發(fā)生率低、價格低廉等優(yōu)勢[25]。其中口服格列本脲、二甲雙胍在該疾病應(yīng)用中的安全性及有效性已不斷被證實，對于拒絕使用胰島素治療的孕婦，可在其知情情況下給予格列本脲或二甲雙胍治療，以更好的控制血糖水平，同時減少對母嬰健康的影響。此外，阿卡波糖屬于葡萄糖苷酶抑制劑，其可通過競爭性抑制小腸內(nèi)葡萄糖苷酶減緩或減少糖的吸收，進(jìn)而有效降低孕婦餐后血糖，故該藥物可能為治療妊娠期糖尿病的另一種可供選擇藥物。

雙胍類可增強(qiáng)胰島素作用、加強(qiáng)外周組織對葡萄糖攝取、減少腸道葡萄糖吸收、提高機(jī)體對胰島素敏感性外，且有抑制肝臟糖異生、減少肝葡萄糖輸出的作用。該藥物雖部分可通過胎盤，但動物實驗并未發(fā)現(xiàn)其有致畸作用，不僅能夠減輕胰島素抵抗（insulin resistance，IR），還有助于恢復(fù)排卵周期，從而在一定程度上減少妊娠早期自發(fā)流產(chǎn)概率[26]。此外，二甲雙胍可通過降低妊娠期糖尿病患者的IR，減少內(nèi)源性胰島素分泌的需求，有利于保護(hù)胰島素β細(xì)胞功能，并對妊娠期糖尿病的發(fā)展起到一定預(yù)防作用。但也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期孕婦使用二甲雙胍治療可進(jìn)一步增加子癇前期的發(fā)生率及圍生期死亡率[27]，故其在控制妊娠期糖尿病、哺乳期血糖有效性及對母嬰近期、遠(yuǎn)期安全性仍有待研究證實。

由于無法確定未經(jīng)治療的孕婦高血糖所帶來的巨大兒或胎兒畸形風(fēng)險是否大于口服降糖藥物所致的胎兒畸形風(fēng)險，以往對于妊娠期糖尿病患者通常不推薦使用胰島素類似物或口服降糖藥物?；请孱惤堤撬庪m在妊娠期糖尿病患者中應(yīng)用較為常見，但研究表明口服降糖藥物潛在的危害與致畸機(jī)制尚未明確，故該藥物的安全性、有效性仍需進(jìn)一步證實。同時噻唑烷二酮類、雙胍類、非磺脲類胰島素促泌劑及二、三代磺脲類等藥物均缺乏無致畸作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3中藥治療? 中醫(yī)臨床多根據(jù)妊娠病與消渴病等相關(guān)理論進(jìn)行辨證論治，母體內(nèi)胰島素抵抗為導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因，故增加胰島素抵抗敏感性為治療妊娠期糖尿病的有效方式之一。中藥在增加胰島素敏感性與胰島素抵抗治療中的作用已被證實，黃連素等中藥成分可發(fā)揮理想的降血糖效果;且經(jīng)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)實驗證實，知母、大黃等藥物的水提取液同樣具有改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性的作用[28]。在中藥復(fù)方研究中發(fā)現(xiàn)，加味桃仁承氣湯能夠提高胰島素敏感性指數(shù)的同時，增加肝細(xì)胞胰島素釋放量，從而使細(xì)胞膜胰島素親和力接近于正常[29]。此外，周氏渴樂寧膠囊、金芪降糖片、陳氏降糖康等中藥復(fù)方均有著降低血糖的作用，這為中藥治療妊娠期糖尿病提供了可能。

2.4基因治療? 妊娠期糖尿病患者多存在白細(xì)胞抗原等位基因的異常表達(dá)[30]，該疾病患者HLA易感基因的確定將有助于治療性或保護(hù)性疫苗的研制，通過基因治療可較好的預(yù)測妊娠期糖尿病患病及并發(fā)癥發(fā)生危險，并識別與干預(yù)基因?qū)θ焉锲谔悄虿〉陌l(fā)生及發(fā)展形成一定阻礙作用，同時給予個體化治療可使患者預(yù)后得到明顯改善。

3總結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的飛速發(fā)展，對于妊娠期糖尿病的治療已取得突破性進(jìn)展，采用單純藥物治療方式無法達(dá)到理想的效果，需在臨床治療中輔以全面、規(guī)范的干預(yù)措施，如進(jìn)行飲食、生活、運動等方面指導(dǎo)，進(jìn)而較好的控制孕婦體重及血糖水平，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，同時延緩或減少產(chǎn)后進(jìn)展為2型糖尿病的可能，最終達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]白敦紅.妊娠期糖尿病高危孕婦的發(fā)病因素分析[J].中國婦幼保健，2017，32（23）：5865-5868.

[2]計靜，韓蓁，米陽，等.妊娠期糖尿病規(guī)范化治療和個體營養(yǎng)干預(yù)的臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2016，31（6）：1172-1174.

[3]師俊梅.妊娠期糖尿病患者的血糖控制效果對妊娠結(jié)局的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2015，17（1）：40-42.

[4]梁秋葉，覃花桃.健康教育對提高2型糖尿病患者認(rèn)知程度及有效控制血糖的效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（1）：80-83.

[5]王穎，楊莎，馮輝，等.健康教育聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)綜合治療對妊娠期糖尿病的影響[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，24（3）：347-348.

[6]耿中群，刁雪芹，曹海偉，等.早期綜合護(hù)理對妊娠期糖尿病患者血糖的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（10）：1580-1583.

[7]徐曉鋒，李華萍，石琴，等.心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)綜合治療妊娠期糖尿病療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（20）：74-75.

[8]Ugur E，Demir H，Akbal E.Postgraduate education needs of Nurses' who are caregivers for patients with diabetes[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2015，31（3）：637-642.

[9]屈利潔.圍生期綜合護(hù)理措施及營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期糖尿病患者的價值[J].醫(yī)學(xué)信息，2018，31（15）：171-172，175.

[10]於紅梅.個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)對妊娠期糖尿病患者體質(zhì)量、血糖控制及妊娠結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（8）：1517-1519，1523.

[11]史波英，吳靜雅，施萍.手測量法則食物交換份法在社區(qū)2型糖尿病患者飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（4）：446-449.

[12]張志佳，錢君.個體化營養(yǎng)支持治療對妊娠期糖尿病高齡孕婦妊娠結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（24）：119-120.

[13]寧珂.飲食治療對妊娠期糖尿病患者血糖的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（9）：1266-1267.

[14]黃艷萍，黃寶琴.妊娠期糖尿病的早期干預(yù)對母嬰預(yù)后的影響[J].新醫(yī)學(xué)，2013，44（7）：482-484.

[15]董晗瓊，姜金霞，王文靜.妊娠期糖尿病患者產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（18）：2228-2232.

[16]Seo YM，Hahm JR，Kim TK，et al.Factors Affecting Fatigue in Patients with Type Ⅱ Diabetes Mellitus in Korea[J].Asian Nursing Research，2015，9（1）：60-64.

[17]吳紅花.運動在妊娠期糖尿病防控中的作用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（6）：535-537.

[18]Vanhove T，Remijsen Q，Kuypers D，et al.Drug-drug interactions between immunosuppressants and antidiabetic drugs in the treatment of post-transplant diabetes mellitus[J].Transplantation Reviews，2016，31（2）：69.

[19]王晨，楊慧霞.妊娠前超重和肥胖對不良妊娠結(jié)局的影響[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（1）：7-11.

[20]張蕾.心理干預(yù)對妊娠期糖尿病患者分娩前后的影響[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（33）：246-247.

[21]Shareef J，F(xiàn)ernandes J，Samaga L.Assessment of clinical pharmacist interventions in drug therapy in patients with diabetes mellitus in a tertiary care teaching hospital[J].Diabetes & Metabolic Syndrome Clinical Research & Reviews，2016，10（2）：82-87.

[22]石建武.短效胰島素和超短效胰島素的臨床藥物應(yīng)用與不同[J].心理醫(yī)生，2016，22（13）：109-110.

[23]劉曉妮，王倩，張麗紅.妊娠期糖尿病產(chǎn)后再發(fā)糖尿病的影響因素及干預(yù)對策[J].中國婦幼保健，2018（1）：57-59.

[24]Davidson MA，Mattison DR，Azoulay L，et al.Thiazolidinedione drugs in the treatment of type 2 diabetes mellitus：past， present and future[J].Critical Reviews in Toxicology，2017，48（1）：1.

[25]Rui-Feng HU，Sun XB.Design of new traditional Chinese medicine herbal formulae for treatment of type 2 diabetes mellitus based on network pharmacology[J].Chinese Journal of Natural Medicines，2017，15（6）：436-441.

[26]楊健姝，華飛，唐暎，等.二甲雙胍在多囊卵巢綜合征患者妊娠期的應(yīng)用[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2014，34（3）：176-179.

[27]魏玉梅，楊慧霞.口服降糖藥妊娠期應(yīng)用評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：414-416.

[28]畢顯清.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期糖尿病臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：1572-1574.

[29]毛振營.加味桃仁承氣湯治療胰島素抵抗臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2005，20（4）：37-38.

[30]成人隱匿性自身免疫糖尿病患者HLA-Ⅱ類易感等位基因及基因型的鑒定[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（8）：581-586.