中國0～18歲兒童青少年坐高下肢長比和坐高身高比的參照標準與生長曲線

張亞欽 李 輝 宗心南 武華紅

《中國兒童體格生長評價建議》[1]及《兒童體格發(fā)育評估與管理臨床實踐專家共識》[2]均指出身材勻稱度評價是體格生長評估中不可缺少的內容之一,對識別生長發(fā)育異常相關疾病具有重要臨床意義。其中坐高下肢長比(SH/LL)和坐高身高比(SH/H)是評價身材比例勻稱度的常用指標[2],對其進行精確評估能夠為身高異常(矮身材或高身材)的病因識別指明方向,為相關疾病的診斷與鑒別診斷提供關鍵證據(jù)[3,4]。由于身材比例存在明顯種族差異[5],需要建立適于本民族人群的參照標準。本課題組于2015年報道了中國0～18歲兒童SH/LL百分位數(shù)值[6],而在臨床實踐和相關研究中,身材比例勻稱度評價,尤其異常判定界值,更多采用標準差單位法[4,7-10]。由于迄今為止缺乏相應參考數(shù)值及曲線圖,無法滿足臨床及相關研究工作需求,為此,本研究制定SH/LL和SH/H的標準差單位參照值和生長曲線圖,旨在為身材勻稱度評估提供更加全面和實用的標尺,進一步豐富和完善我國兒童生長發(fā)育評價的標準化指標體系。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 采用“中國0～18歲兒童青少年身高、體重的標準化生長曲線”[11]的源數(shù)據(jù)庫進行分析,即7歲以下兒童數(shù)據(jù)來源于“2005年中國九市7歲以下兒童體格發(fā)育調查”中北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明九城市的城區(qū)數(shù)據(jù);6～19歲兒童數(shù)據(jù)來源于“2005年中國學生體質與健康調查研究” 中上述九城市及周邊城市(代表該省中上社會經濟地區(qū))城區(qū)數(shù)據(jù);6～7歲組數(shù)據(jù)是兩項國家調查數(shù)據(jù)的合并,以保證曲線的良好銜接。

1.2 測量人群的納入和剔除標準 納入0～18歲健康兒童青少年;剔除患有先天性畸形、肢體殘疾、慢性疾病等影響體格生長和測量的兒童。調查采用分層整群抽樣方法,新生兒以醫(yī)院為單位、≤3歲兒童以社區(qū)居委會為單位、～7歲兒童以幼兒園為單位、≥7歲以班級為單位進行整群抽樣,具體細則見文獻[12,13]。

1.3 樣本量 研究對象按年齡分34組:0～3 d為新生兒組,～<6月齡每月1組,～<12月齡每2個月1組,～<24月齡每3個月1組,～5歲每6個月1組,≥6歲每12個月1組。用于制定SH/LL和SH/H參照標準的樣本量為92 494人,其中男童46 240人,女童46 254人,每個年齡組樣本量為800～1 600人,見參考文獻[6]。

1.4 研究指標

1.4.1 測量指標的定義、測量方法及質量控制 ①身高(身長):≤3歲兒童采用臥位姿勢測量身長,余采用站位姿勢測量身高,統(tǒng)稱身高(H)。②坐高(頂臀長):≤3歲兒童臥位測量頂臀長,余坐位測量坐高,統(tǒng)稱坐高(SH)。身高和SH均由經過統(tǒng)一培訓的調查人員按照標準規(guī)范方法對兒童青少年現(xiàn)場測量獲得,測量工具由調查工作組統(tǒng)一配備或經過標準化校正[12,13]。

1.4.2 計算指標 ①下肢長(LL):H-SH,②SH/LL,③SH/H。以SH/H為例,如SH/H為0.67,代表SH在H中所占比例為67%。

1.5 統(tǒng)計分析方法 采用LMS方法對SH/LL和SH/H的原始數(shù)據(jù)進行平滑擬合, L、M、S三個參數(shù)用于描述數(shù)據(jù)的分布特征,通過L、M、S三個參數(shù)值計算產生所需的Z分值數(shù)值[6,14]。 采用擬合優(yōu)度卡方檢驗、Q檢驗以及實際值與擬合值差值等方法評價擬合效果。應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和基本分析,應用lmsChartMaker Pro 2.3軟件構建生長模型產生標準差單位參照標準值,應用Origin2019軟件設計并繪制SH/LL和SH/H的生長曲線。

2 結果

2.1 0～18歲兒童青少年SH/LL的標準差單位參照值及生長曲線 表1和圖1分別為SH/LL的標準差單位參照數(shù)值和生長曲線。我國兒童SH/LL出生時平均為2.00,隨年齡增長逐漸下降,至男童13歲、女童11歲時達到最低點(1.11和1.13),之后出現(xiàn)小幅度增長,18歲時男、女分別為1.16和1.18。

圖1 0～18歲兒童青少年SH/LL標準差單位生長曲線

表1 0～18歲兒童青少年SH/LL標準差單位的參照值(Z分值)

2.2 0～18歲兒童青少年SH/H的標準差單位參照值及生長曲線 表2和圖2分別為SH/H的標準差單位參照值和生長曲線。出生時SH/H平均為0.67,至男童13歲、女童11歲降至最低(0.53),隨后略有提升,18歲時為0.54。

圖2 0～18歲兒童青少年SH/H標準差單位生長曲線

表2 0～18歲兒童青少年SH/H標準差單位的參照值(Z分值)

2.3 SH/LL和SH/H參照標準的擬合效果評價 各年齡組SH/LL的擬合標準值與實際值的平均值相差0.00～0.02,±2SD相差0.00～0.05。SH/H的擬合標準值與實際值的平均值相差0.00～0.01,±2SD相差0.00～0.02。表3顯示SH/LL和SH/H各年齡組的擬合優(yōu)度卡方檢驗P均>0.05,表明SH/LL和SH/H的參照標準擬合效果較理想。

表3 SH/LL和SH/H標準差單位參照標準曲線的擬合優(yōu)度檢驗

3 討論

在“中國0～18歲兒童青少年身高、體重的標準化生長曲線”基礎上,本文利用同一來源數(shù)據(jù)、采用相同方法研究制定了SH/LL和SH/H的生長參照標準,結果表明應用LMS方法構建的兩個指標參照標準及生長曲線擬合效果良好,可用于身體比例勻稱度的精確評價和連續(xù)性監(jiān)測,進一步完善了中國兒童體格生長評價標準體系。

SH/LL和SH/H兩個指標計算方式雖然不同,但意義相同,從不同角度反映上半身長與下半身長的比例關系。SH/LL是上下半身長度的比值,SH/H則是上半身長在全身長中所占的比例?？v觀國際同領域報道,一些國家選擇使用SH/H[5,7],一些選擇使用SH/LL[15,16],可見兩者并無實質區(qū)別,在實際應用和相關研究中均可被采納。因此,本文同時給出了這兩個指標的參照值,希望能夠提供更加豐富的參考數(shù)據(jù),便于相關領域人員選擇使用。

本課題組前期分析發(fā)現(xiàn)兒童青少年SH/LL在1985至2005年的20年間,除青春發(fā)育期外兒童青少年SH/H幾乎無變化[17],表明社會經濟環(huán)境的改善雖可使身高的生長潛能得到充分發(fā)揮[18],但卻難以改變人群固有的身材比例關系。并且研究發(fā)現(xiàn)我國兒童青少年身材比例不存在明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異[17],本文與中國臺灣[19]和中國香港[20]地區(qū)的報道結果也基本一致。提示本文建立的身材比例指標參照標準能夠反映中國人的身材比例狀況,適用于當前全國兒童青少年身材比例的評估。另外,與其他種族人群比較,可以發(fā)現(xiàn)中國兒童的身材比例與歐美人群相比呈長軀干體型,如本文男童2歲、6歲和18歲時SH/H平均值分別為0.61、0.56和0.54,高于荷蘭兒童的0.60、0.54、0.52[7]以及美國黑人兒童的0.58、0.54、0.52[5],由此可見在進行身材勻稱度精確評估時采用中國人群標準是有必要的。

從SH/H參照標準值可以發(fā)現(xiàn),兒童青少年身材比例隨年齡增長呈規(guī)律性變化,出生時坐高在身高中所占比例平均為67%,屬于明顯長軀干體型;隨后,坐高在身高中所占比例逐漸下降,尤其3歲以內降幅最大,如1歲時降為63%,3歲時降至59%,8歲時為54%,直到男童13歲、女童11歲降至最低(53%);隨著青春期發(fā)育結束,下肢長骨逐漸停止生長,軀干增長速度反超下肢,SH/H出現(xiàn)小幅回升,18歲時升至54%。因此,在個體兒童身材比例勻稱度評價時,應依據(jù)年齡的參照值進行科學判斷,尤其應用SH/LL或SH/H的生長曲線圖對身材比例進行定期監(jiān)測和評估,將更有利于直觀了解身材比例隨年齡的變化趨勢,對及時發(fā)現(xiàn)身材比例的偏離或勻稱度失調情況、早期診斷以身材比例失調為特征的疾病、及時給予干預治療等具有非常重要的臨床意義。

兒童青少年身材比例勻稱度的判定過程中,選擇適宜的界值點必不可少。Fredriks等[7]通過分析馬凡氏綜合征和軟骨發(fā)育不全患者的SH/H在本國人群參照標準曲線中的分布特點,認為將SH/H的-2.2SD和+2.5SD作為身材比例失調的界值比較合理;Merker等[21]研究發(fā)現(xiàn)軟骨發(fā)育不良兒童的SH/H曲線高于正常人群SH/H的+2SD曲線。近期有學者對SHOX基因缺陷的患兒分析發(fā)現(xiàn)SHOX基因缺陷患兒SH/H的Z分值平均為2.51,按照≥+2SD作為判定身材比例失調界值,SHOX基因缺陷的男女童中分別有75%和91%存在身材比例失調情況[9];并且Malaquias等[10]的研究以SH/HZ分值≥2判定異常,結果表明伴有SH/H異常的特發(fā)性矮身材(ISS)兒童存在SHOX基因缺陷的可能性更高,認為SH/HZ分值≥2可作為ISS兒童是否進行基因檢測的有用參考依據(jù)?；谏鲜鲅芯孔C據(jù),建議使用本文參照標準時可采用±2SD作為異常初步篩查的參考界值,關于這一界值在身高異常病因識別中的敏感度和特異度有待于收集更多的臨床數(shù)據(jù)加以驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。