伴有睪丸侵犯的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患兒17例病例系列報(bào)告

黨宛玉 張永紅 段彥龍 楊 菁 周春菊 黃 爽 張 夢 李 楠 金 玲

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(LBL)是一組起源于不成熟前體T或B淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤,占兒童非霍奇金淋巴瘤(NHL)的30%～35%。當(dāng)以腫瘤性病灶起病而無骨髓及外周血浸潤或骨髓中腫瘤性淋巴母細(xì)胞<25%時(shí)診斷為LBL;當(dāng)以骨髓和外周血受累為主要表現(xiàn),骨髓中淋巴母細(xì)胞>25%時(shí),則診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)。按照免疫表型分為T細(xì)胞型(占70%～80%)和B細(xì)胞型(占20%～30%)[1,2]。經(jīng)采用與危險(xiǎn)度相關(guān)的ALL樣化療方案,LBL患兒5年無事件生存率(EFS)達(dá)75%～90%[3]。在既往的治療方案中,對于伴有睪丸侵犯的LBL患兒采用化療聯(lián)合睪丸局部放療;而現(xiàn)代治療方案中,對誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)睪丸病灶消失的患兒,已取消放療。本研究回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)收治的以腫瘤性病灶起病伴有睪丸侵犯的LBL患兒的臨床資料,評估BCH-NHL-2009-LBL方案[來自改良BFM-90方案,即含大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)等的系統(tǒng)化療而無局部放療]的療效。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:IEC-C-008-A08-V.05.1),患兒家長簽署治療相關(guān)的書面知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分期

1.2.1 LBL診斷標(biāo)準(zhǔn) 對受累組織活檢進(jìn)行組織病理學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的檢測,經(jīng)至少2家三級甲等醫(yī)院病理專家會診,結(jié)果一致后確診。按WHO 2008病理診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型。

1.2.2 睪丸侵犯 經(jīng)睪丸手術(shù)活檢或穿刺活檢診斷,或已經(jīng)病理確診的LBL患兒經(jīng)影像學(xué)(睪丸B超、PET/CT)診斷。

1.2.3 臨床分期 化療前通過至少2個(gè)部位骨髓穿刺及髂骨骨髓活檢了解有無骨髓轉(zhuǎn)移,腰椎穿刺檢查了解有無CNS轉(zhuǎn)移,參照兒童淋巴瘤的St．Jude分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2009年1月至 2017年4月于我院初診的以腫瘤性病灶起病的LBL住院患兒;②年齡<18歲;③伴有睪丸侵犯。

1.4 治療方案 所有患兒均采用BCH-NHL-2009-LBL方案化療,包括誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、強(qiáng)化治療和維持治療等,總療程2～2.5年。維持治療時(shí)間為16～22月。治療過程中定期進(jìn)行評估。

根據(jù)不同分期及危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)度分組,采用不同強(qiáng)度分層化療。(1)低危組:不具有高危因素的Ⅰ和Ⅱ期患兒,采用誘導(dǎo)緩解治療[VDLP(長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)+CAM(環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、巰嘌呤)×2]、鞏固治療(4療程HD-MTX)、延遲強(qiáng)化治療[VDLD(VDLP方案中的潑尼松改為地塞米松)+CAM]、維持治療[6-MP(巰嘌呤)+MTX/VD(長春新堿、地塞米松)]方案。(2)中危組:不具有高危因素的Ⅲ和Ⅳ期患兒,在延遲強(qiáng)化治療后增加8周中間維持治療及1次VDLD+CAM強(qiáng)化治療,再進(jìn)入維持治療。(3)高危組:通過瘤灶、骨髓、外周血評估治療反應(yīng),符合以下任意一項(xiàng)進(jìn)入高危組,①強(qiáng)的松預(yù)治療d8,外周血幼稚細(xì)胞>1×109·L-1;②誘導(dǎo)治療d15骨髓幼稚細(xì)胞>25%;③誘導(dǎo)治療d33腫瘤殘存>25%或骨髓幼稚細(xì)胞>5%,或骨髓MRD≥10-2,或腦脊液中持續(xù)存在幼稚細(xì)胞(即3次鞘內(nèi)注射后腦脊液中仍有腫瘤細(xì)胞);④鞏固治療前(第2療程CAM方案化療后)評估仍有殘留病灶者,或骨髓微小殘留病灶(MRD≥10-3);⑤具有不良遺傳學(xué)特征:t(9;22)或BCR/ABL,t(4;11)或MLL/AF4及其他MLL基因重排、SIL-TAL1。高危組鞏固治療采用6個(gè)療程高危方案[HR-1(地塞米松+長春新堿+甲氨喋呤+環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶)×2、HR-2(地塞米松+長春地辛+甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶)×2、HR-3(地塞米松+阿糖胞苷+依托泊苷+左旋門冬酰胺酶)×2],其他治療同低危組。HD-MTX劑量:B-LBL為3 g·m-2,T-LBL為5 g·m-2。

1.5 療效評估 ①完全緩解(CR):患兒體格檢查、骨髓涂片、腦脊液細(xì)胞學(xué)及影像學(xué)檢查等各項(xiàng)指標(biāo)均提示腫瘤完全消失;②部分緩解(PR):患兒腫瘤體積縮小>50%,但未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn);③疾病進(jìn)展:患兒原腫瘤病灶增大,或病理檢查提示新病灶出現(xiàn)。

1.6 隨訪 停藥后第1～2年,每3個(gè)月隨訪1次;停藥2年后,每6個(gè)月評估1次。隨訪評估行瘤灶影像學(xué)(B超、CT、MR)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及MRD檢查,免疫功能,肝、腎及心臟功能,LDH,青春期激素水平檢測等。本研究隨訪數(shù)據(jù)截至2022年12月31日。失訪定義為完成全部或部分治療而后續(xù)未采集到隨訪信息者,失訪者以末次隨訪時(shí)實(shí)際狀態(tài)和時(shí)間計(jì)算。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線。OS時(shí)間為從診斷之日起至任何原因死亡或隨訪終點(diǎn)的時(shí)間間隔。EFS時(shí)間為從診斷之日起至腫瘤復(fù)發(fā)、死亡或隨訪終點(diǎn)的時(shí)間間隔。失訪患兒的生存期計(jì)算至末次隨訪日期。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共收治LBL患兒277例,T-LBL 147例,其中睪丸侵犯5例(3.4%);B-LBL 130例,其中睪丸侵犯12例(9.2%)。17例伴有睪丸侵犯的LBL患兒的主要臨床特征見表1,中位發(fā)病年齡6.2(2.5～13.5)歲,出現(xiàn)癥狀至診斷明確的中位時(shí)間為30(5～240)d。臨床分期:Ⅲ期4例,Ⅳ期13例。中危組13例,高危組4例?？v隔占位5例,CNS侵犯3例,骨髓受累12例(其中8例已達(dá)白血病期),高白細(xì)胞血癥2例,伴有腹股溝區(qū)、盆腔、坐骨/恥骨等區(qū)域侵犯11例,巨大瘤灶7例。7例LDH呈2倍以上升高,中位值為438(151～4 560)U·L-1。白血病融合基因5例陽性:2例SIL-TAL1,MLL-AF10、TEL-AML1和E2A-PBX1各1例。3例T-LBL合并氣道梗阻及上腔靜脈壓迫綜合征,1例發(fā)生腫瘤溶解綜合征。

2.2 睪丸侵犯情況 原發(fā)性睪丸淋巴瘤1例,為T-LBL,以單側(cè)睪丸腫塊起病,經(jīng)睪丸切除活檢病理確診;繼發(fā)性睪丸淋巴瘤16例,均為全身多發(fā)侵犯,受累部位均>4個(gè)。睪丸受累表現(xiàn):11例查體睪丸大小、質(zhì)地、形態(tài)無明顯異常,僅B超提示睪丸浸潤;6例查體睪丸有單側(cè)或雙側(cè)增大、質(zhì)地變硬,其中1例睪丸有結(jié)節(jié)感。睪丸B超影像學(xué)表現(xiàn)有睪丸實(shí)質(zhì)回聲粗糙減低呈彌漫性或局灶性改變、附睪頭部腫脹等。6例為雙側(cè)睪丸侵犯,11例為單側(cè)睪丸侵犯。

2.3 治療和不良反應(yīng) 17例患兒均應(yīng)用至少4個(gè)療程HD-MTX治療,均未行睪丸放療。治療過程中,發(fā)生凝血功能障礙3 例,誘導(dǎo)期顱內(nèi)出血1例,靜脈血栓2例,肝功能損害5例,口腔黏膜炎2例,1例發(fā)生高M(jìn)TX血癥并發(fā)肝腎功能損害,對癥治療后均好轉(zhuǎn)。全部患兒在治療期間均合并嚴(yán)重骨髓抑制,2例發(fā)生重癥感染(包括肺部感染、敗血癥等),經(jīng)積極抗感染,給予輸注紅細(xì)胞、血小板和升白細(xì)胞等支持治療均搶救成功,無感染相關(guān)死亡。

2.4 療效評估及事件分析 6例睪丸腫大患兒經(jīng)激素預(yù)治療病灶均有回縮,質(zhì)地變軟;VDLP方案誘導(dǎo)治療第33天行早期評估,查體睪丸均回縮至正常大小,質(zhì)地恢復(fù)正常;完成VDLP方案及2個(gè)療程CAM方案后行中期評估,B超評估睪丸瘤灶均消失。誘導(dǎo)治療結(jié)束早期評估,CR 12例,PR 5例;繼續(xù)治療至中期評估,CR 15例,PR 2例。中位隨訪時(shí)間為103(3～129)個(gè)月。圖1顯示,17例患兒5年OS和EFS分別為(87.5±8.3)%和(68.8±11.6)%;同期277例LBL患兒5年OS和EFS分別為(86.2±2.1)%和(82.6±2.3)%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5年OS:HR=1.15(95%CI:0.277～4.77),P=0.847;5年EFS:HR=0.468(95%CI:0.200～1.094),P=0.072]。

圖1 LBL患兒的生存曲線

復(fù)發(fā)6例,其中1例B-LBL患兒于停藥3個(gè)月睪丸復(fù)發(fā),再次按標(biāo)準(zhǔn)方案化療及雙側(cè)睪丸放療后達(dá)CR,長期無病生存;CNS復(fù)發(fā)1例,再次化療后長期緩解;1例停藥2年余原發(fā)瘤灶及骨髓復(fù)發(fā),1例于停藥5年2個(gè)月骨髓復(fù)發(fā),均經(jīng)化療緩解后行異基因造血干細(xì)胞移植,長期存活;2例原發(fā)瘤灶及骨髓治療中復(fù)發(fā)后死亡。17例中睪丸復(fù)發(fā)僅1例,死亡2例(均為復(fù)發(fā)后疾病迅速進(jìn)展后死亡),失訪1例(化療3個(gè)月后因經(jīng)濟(jì)原因未復(fù)診)。

2.5 青春期睪酮水平隨訪 5例因移植、失訪或死亡不能進(jìn)行性激素檢測,4例未查,余8例未移植患兒進(jìn)入青春期(11～13歲)行睪酮水平檢測,1例偏低,余7例均處于正常水平(表1)。

3 討論

兒童LBL具有高度侵襲性,臨床進(jìn)展快,病程短,T-LBL好發(fā)于年長兒,男性多見,多表現(xiàn)為前縱隔腫物、淋巴結(jié)病變(頸部、鎖骨上和腋下)等;而B-LBL發(fā)病年齡較小,無明顯性別特異性,常見淋巴結(jié)腫大及皮膚、軟組織(尤其是頭頸部)、骨等結(jié)外侵犯。兩者均易發(fā)生骨髓和CNS浸潤,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,LBL睪丸侵犯率約為5%,本研究與之相近[1,2]。

兒童原發(fā)性睪丸淋巴瘤罕見,多為繼發(fā)性。睪丸浸潤臨床表現(xiàn)相對隱匿,最常見的首發(fā)癥狀為單側(cè)睪丸增大,不規(guī)則腫脹,腫塊硬結(jié),伴或不伴有疼痛、墜脹感。約20%的患兒同時(shí)累及雙側(cè)睪丸。50%～60%患兒睪丸大小、質(zhì)地?zé)o明顯異常,僅通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),超聲是診斷睪丸侵犯最好的檢查手段[4],可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)睪丸增大,彌漫性或局灶性回聲減低,病變內(nèi)血流增加等。本文11/17例(64.7%)患兒無癥狀,僅影像學(xué)B超發(fā)現(xiàn),6例查體睪丸有單側(cè)或雙側(cè)增大、質(zhì)地變硬,亦與文獻(xiàn)報(bào)道睪丸侵犯的臨床特征相符[4]。

綜合文獻(xiàn),LBL睪丸侵犯的臨床和生物學(xué)危險(xiǎn)因素有:年齡<1歲或≥10歲;T細(xì)胞表型;初始具有高腫瘤負(fù)荷或高WBC計(jì)數(shù);其他髓外受累,如CNS侵犯、縱隔腫塊和/或肝脾腫大,伴有腹股溝區(qū)、骨盆、盆腔侵犯者;具有高危遺傳特征(如BCR-ABL1和KMT2A重排)。本文病例中,無小于1歲者,其他各年齡段均有發(fā)病;B細(xì)胞型多于T細(xì)胞型;17例中除1例原發(fā)睪丸T-LBL外,受累部位均超過4個(gè),均具有高腫瘤負(fù)荷,且髓外受累廣泛,其中11例(64.7%)伴有腹股溝區(qū)、骨盆、盆腔侵犯;2例伴SIL-TAL1基因患兒有高白細(xì)胞血癥,1例伴MLL-AF10患兒年齡僅2歲,伴頭皮巨大包塊、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大、骨髓轉(zhuǎn)移,均具有睪丸侵犯危險(xiǎn)因素。符合文獻(xiàn)報(bào)道的診斷時(shí)睪丸受累與較差的預(yù)后特征相關(guān),但睪丸侵犯并非獨(dú)立的預(yù)后不良因素[1,4]。

人體的血-睪屏障和血-腦屏障均由緊密連接的內(nèi)皮細(xì)胞組成,具有天然免疫屏障功能,因?yàn)橐话慊熕幬镞M(jìn)入睪丸和CNS的血藥濃度遠(yuǎn)低于其他組織,使睪丸組織或CNS免受細(xì)胞毒性物質(zhì)攻擊,因此這兩個(gè)部位成為了白血病細(xì)胞的天然“庇護(hù)所”[5]。睪丸是LBL髓外復(fù)發(fā)率僅次于CNS的部位,影響患兒長期生存率。故睪丸侵犯的治療和預(yù)防是LBL治療中的重要組成部分。

以往睪丸侵犯多采用雙側(cè)睪丸放療或病側(cè)手術(shù)切除, 隨著現(xiàn)代治療方案的不斷優(yōu)化,逐漸以全身強(qiáng)化治療和HD-MTX的化療為主,HD-MTX可透過血-睪屏障有效清除睪丸浸潤的淋巴瘤/白血病細(xì)胞。睪丸局部放療療效尚佳,但放療后出現(xiàn)的性腺功能障礙,包括不育,多在青春期或更大年齡時(shí)需用睪酮替代,顯著影響患兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[6]。通過當(dāng)前一線強(qiáng)化療(包含睪丸滲透性良好的藥物如HD-MTX、大劑量阿糖胞苷、地塞米松及有助于全身化療的長春新堿、環(huán)磷酰胺、門冬酰胺酶等),初治睪丸侵犯可得到有效治療,睪丸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降為2%或更低,故無需放療[4,7]。我院對于睪丸浸潤患兒,采用不含睪丸放療的BCH-NHL-2009-LBL方案化療,17例均于誘導(dǎo)緩解后睪丸瘤灶消失,僅1例于停藥后3個(gè)月睪丸復(fù)發(fā),再次按標(biāo)準(zhǔn)方案化療及雙側(cè)睪丸放療后達(dá)CR,長期無病生存。監(jiān)測睪酮水平除1例偏低,余均在正常范圍,提示睪丸侵犯及目前化療未對青春期發(fā)育造成影響,遠(yuǎn)期生育能力尚需觀察。

在當(dāng)前系統(tǒng)治療的策略下仍有1%～2%復(fù)發(fā)/難治患兒。對于孤立性睪丸復(fù)發(fā),再次化療后緩解率高,酌情輔以睪丸放療,大多可獲得長期生存[6],預(yù)后良好。CAR-T細(xì)胞療法為睪丸侵犯患者提供了一種新的治療選擇。CAR-T細(xì)胞可有效到達(dá)髓外復(fù)發(fā)部位,如宮頸、乳房、骨骼及睪丸等。天津血液病研究所報(bào)告了7例B-ALL孤立性睪丸復(fù)發(fā)的男孩接受CD19 CAR-T細(xì)胞治療后睪丸瘤灶均消失,CAR-T細(xì)胞可穿透血-睪屏障并有效清除睪丸內(nèi)白血病細(xì)胞,而對睪丸功能未表現(xiàn)出毒性,使患者獲得長期 CR[8,9]。