諾西那生鈉治療5q型脊髓性肌萎縮患兒68例病例系列報(bào)告

馬 凱 郭曉華 于春梅 金瑞鋒 劉芳芳 高 敏

脊髓性肌萎縮(SMA)是一種好發(fā)于嬰幼兒期的常染色體隱性遺傳病,也是最常見的致死性神經(jīng)遺傳性疾病之一。我國大陸地區(qū)SMA的發(fā)病率約為14.34/10萬活產(chǎn)嬰兒,攜帶者頻率約1/50[1]。臨床中SMA常特指5q型SMA,由位于5q13.2區(qū)域的運(yùn)動神經(jīng)元存活基因1(SMN1)純合缺失(95%)或復(fù)合雜合變異(5%)導(dǎo)致[2]。SMA病理下表現(xiàn)為脊髓前角α-運(yùn)動神經(jīng)元的變性和壞死,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性的肢體無力和肌肉萎縮,下肢重于上肢,肢體近端重于遠(yuǎn)端,可伴有肋間肌肉無力,未經(jīng)干預(yù)治療的患者肌無力和肌萎縮呈進(jìn)行性加重,常伴有多系統(tǒng)器官損害[3],但患者的認(rèn)知功能正常。SMA患者的生存時(shí)間取決于肺部功能[4]。

2019年2月諾西那生鈉在中國上市,并于2021年12月被納入國家醫(yī)保,越來越多的SMA患者開始接受諾西那生鈉治療。本文回顧性分析接受諾西那生鈉治療的SMA患兒臨床資料,積累國內(nèi)SMA的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本文病例臨床資料的收集、分析和用途經(jīng)山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:SDFE-IRB/T-2023041),均獲取患兒家長知情同意。

1.2 5q型SMA診斷方法 (1)采用多重連接依賴探針擴(kuò)增(MLPA)技術(shù)或熒光定量PCR(qPCR)技術(shù)檢測SMN1基因7號外顯子,符合以下任意1項(xiàng)即確診5q型SMA,①純合缺失;②拷貝數(shù)為1且經(jīng)Sanger測序檢測到SMN基因微小突變,長片段PCR結(jié)合巢式PCR進(jìn)一步驗(yàn)證該突變位于SMN1基因上;③拷貝數(shù)為2,且PCR結(jié)合巢式PCR技術(shù)驗(yàn)證SMN1基因存在雙等位基因突變。(2)采用MLPA技術(shù)檢測SMN2基因7號外顯子拷貝數(shù)。

1.3 臨床分型[5]依據(jù)患兒發(fā)病年齡和所獲得的最大運(yùn)動功能里程碑進(jìn)行臨床分型。

1.4 病例來源 納入2020年1月至2023年6月30日我院神經(jīng)內(nèi)科以諾西那生鈉為單藥初始治療≥14個(gè)月的5q型SMA患兒。

1.5 諾西那生鈉用藥方案 行超聲引導(dǎo)下或常規(guī)腰椎穿刺,鞘內(nèi)注射給藥,①治療第1、15、29和64天使用負(fù)荷劑量,每次12 mg(5 mL);負(fù)荷劑量結(jié)束后每隔120 d使用1次維持劑量,每次12 mg(5 mL)。③每次用藥前行實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化、凝血功能、尿常規(guī))和心電圖檢查,注射后敷貼部位常規(guī)按壓5～10 min,避免腦脊液滲漏,同時(shí)囑患兒去枕平臥2～4 h。

1.6 結(jié)局指標(biāo)

1.6.1 主要結(jié)局指標(biāo) 由接受過專業(yè)培訓(xùn)、具有評分資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師完成運(yùn)動功能評分量表。對于運(yùn)動能力改善較大的患兒依據(jù)其實(shí)際情況更換相應(yīng)的運(yùn)動功能評分量表。采集用藥前和第7次鞘內(nèi)給藥前患兒的運(yùn)動功能量表評分。①Ⅰ型SMA嬰幼兒和不能獨(dú)坐的患兒應(yīng)用費(fèi)城兒童醫(yī)院神經(jīng)肌肉評估量表(CHOP INTEND),評分增加≥4分認(rèn)為運(yùn)動功能改善具有臨床意義;②Ⅱ和Ⅲ型能獨(dú)坐的患兒應(yīng)用修訂的上肢模塊測試(RULM)、漢默史密斯運(yùn)動功能擴(kuò)展量表(HFMSE),RULM評分增加≥2分或HFMSE評分增加≥3分時(shí)認(rèn)為運(yùn)動功能改善有臨床意義[6];③可行走的患兒另行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)[7],步行距離提升≥30 m認(rèn)為運(yùn)動功能改善具有臨床意義。

1.6.2 次要結(jié)局指標(biāo) 在超聲引導(dǎo)下或常規(guī)腰椎穿刺后留取5 mL腦脊液標(biāo)本(排除混血的標(biāo)本),用于低蛋白神經(jīng)纖維絲輕鏈蛋白(NFL)檢測,采用NFL吸附管(Axygen)收集2 mL標(biāo)本,2℃～8℃冷藏運(yùn)送至杭州歐蒙未一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室。檢測儀器為TECAN Sunrise酶標(biāo)儀,采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法,檢測步驟依據(jù)TECAN Sunrise酶標(biāo)儀說明書進(jìn)行。

1.7 不良事件 不良事件:用藥后發(fā)生的所有導(dǎo)致患兒不適的醫(yī)學(xué)事件;嚴(yán)重不良事件:用藥后出現(xiàn)死亡、危及生命、永久或者嚴(yán)重的殘疾或者功能喪失、受試者需要住院治療或者延長住院時(shí)間的醫(yī)學(xué)事件。

1.8 一般信息采集 從住院電子病歷中采集患兒性別、出生日期、發(fā)病日期、基因確診日期、接受藥物治療日期、基因類型、臨床分型;藥物治療前頭顱影像學(xué)(頭顱CT或MR);藥物治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理由SPSS 26.0(Armonk, NY; IBM Corp.)軟件完成。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以xˉ±s表示,組間比較采用F檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn);計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用F檢驗(yàn)塔姆黑尼法或Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn);P<0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 68例用藥時(shí)間≥14個(gè)月的SMA患兒進(jìn)入本文分析,表1顯示,女32例(47.0%)。總體中位發(fā)病年齡為10(7,13.8)月齡,中位確診年齡為17.5(12,37)月齡,Ⅲ型中位發(fā)病年齡和中位確診年齡均最大,其次為Ⅱ型,Ⅰ型最小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中位確診時(shí)長(發(fā)病到確診的時(shí)間)為7(3,18.8)個(gè)月,Ⅲ型最長,其次為Ⅱ型,Ⅰ型最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 諾西那生鈉治療脊髓性肌萎縮患兒基本資料[M(Q1,Q3)]

SMN1基因7號外顯子純合缺失64例(94.1%),SMN1基因突變4例。Ⅰ型SMA患兒9例(13.2%),均為Ⅰc型;Ⅱ型SMA患兒40例(58.8%),Ⅱa型31例,Ⅱb型9例;Ⅲ型SMA患兒19例(27.9%),Ⅲa型14例,Ⅲb型5例。66例SMA患兒行SMN2基因7號外顯子拷貝數(shù)檢測,拷貝數(shù)為1、2、3和4的患兒分別為0、6(10.0%)、49(81.7%)和11例。SMN2基因7號外顯子拷貝數(shù)為3的例數(shù)最常見,其中Ⅱ型患兒最多,Ⅰ型次之,Ⅲ型最少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2例(2.9%)患兒用藥前存在腦積水,其余患兒頭顱影像學(xué)未見異常。

2.2 運(yùn)動功能量表評分 60例(88.2%)運(yùn)動功能改善具有臨床意義,其中Ⅰ型7例、Ⅱ型37例、Ⅲ型16例。7例(10.3%)運(yùn)動功能有改善,但未達(dá)臨床意義,Ⅰ型2例、Ⅱ型2例、Ⅲ型3例;1例(Ⅱ型)運(yùn)動功能保持穩(wěn)定。

行CHOP INTEND量表評分20例,治療前(28.2±14.7)分,治療后43(33.8,49.8)分, 評分增加≥4分18例(90.0%)。

行HFMSE量表評分45例,治療前19(12.5,34.5)分,治療后(30.4±16.4)分, 評分提升≥3分44例(97.8%)。

行6WMT評分13例,治療前行走距離(243.4±128.2)m,治療后(312.1±134.0)m,行走距離延長≥30 m 12例(92.3%)。

行RULM評分18例,治療前(20.5±10.8)分,治療后(25.0±8.8)分,提升≥2分12例(66.7%)。

2例治療后獲得新的運(yùn)動功能里程碑,其中1例(Ⅰc型)用藥3個(gè)月后實(shí)現(xiàn)獨(dú)坐,另1例(Ⅲa型)用藥12個(gè)月后可以雙腿跳躍。

2.3 NFL水平 僅納入2021年1月以后的病例,15例有NFL水平記錄,均為Ⅱ型;女5例(33.3%);治療前腦脊液中NFL水平為176.6(104.5,199.6) pg·mL-1,負(fù)荷劑量治療結(jié)束后(用藥后第184天)NFL水平為69.2(40.5,89.3) pg·mL-1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.24,P<0.05)。

2.4 不良事件 發(fā)熱3例,Ⅲ型1例(用藥后第4天),Ⅱ型2例(分別是用藥后第62和177天),均自行緩解;呼吸道感染2例,Ⅰ型(上呼吸道感染,用藥后第305天,對癥治療后緩解)和Ⅱ型(肺炎,用藥后第498天,住院治療9 d后治愈)各1例;便秘(用藥后第5天)、肌痛(用藥后第242天)和咳嗽(用藥后第177天)各1例,均為Ⅱ型,均自行緩解;眩暈1例,Ⅰ型(用藥后第2天),自行緩解;肝功能異常1例,Ⅱ型(用藥后14天),住院治療7 d治愈。未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

64例行常規(guī)腰椎穿刺,2例脊柱融合術(shù)后患兒、2例嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患兒在超聲引導(dǎo)下行腰椎穿刺術(shù)。腰椎穿刺的不良事件包括頭痛、腰痛、腿疼等,多數(shù)發(fā)生在第1或2針注射后第2或3天,4～5 d自行緩解。

3 討論

SMA的致病基因位于5q13.2區(qū)域[8]。SMN1基因可以編碼全長SMN蛋白,廣泛表達(dá)于人體,對維持生命起至關(guān)重要的作用。SMN2基因表達(dá)截短的無功能的SMN蛋白(SMN△),但同時(shí)也能表達(dá)約10%的全長SMN蛋白,可以部分補(bǔ)償SMN1基因的缺失[9]。因此,SMA疾病的嚴(yán)重程度與SMN2基因的拷貝數(shù)在一定程度上呈負(fù)相關(guān)[10],SMN2基因拷貝數(shù)越高,患者的臨床癥狀往往越輕。本文結(jié)果顯示,SMN2基因7號外顯子拷貝數(shù)為1、2、3和4的患兒分別為0、6(10.0%)、49(81.7%)和11例。88.9%Ⅰ型和92.5%Ⅱ型SMA患兒SMN2基因拷貝數(shù)為3,64.7%Ⅲ型SMA患兒SMN2基因拷貝數(shù)為4。

SMA呈進(jìn)行性加重且具有致殘性[11],在SMA患者自然病史中,0型多數(shù)于生后不久夭折;Ⅰ型患者的生存率較低[12],約2/3的患兒于2歲內(nèi)死亡,剩余的1/3伴有嚴(yán)重的殘疾;Ⅱ型和Ⅲ型患者臨床癥狀相對較輕。本文68例患兒,以Ⅱ型(58.8%)和Ⅲ型(27.9%)為主,治療期間生存率100%,無事件生存率95.6%。不同臨床分型間發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Ⅲ型最大[22.0(12.0,35.0)月齡],其次為Ⅱ型[8.0(7.0,11.0)月齡],Ⅰ型最小[5.0(1.0,7.0)月齡]。Ⅱ型和Ⅲ型SMA患兒存在明顯的診斷延遲情況,確診時(shí)長分別為 26.0(13.0,87.0)個(gè)月和6.0(3.3,8.8)個(gè)月。

諾西那生鈉上市后有效地改善了SMA的疾病病程,提高了SMA患者的生活質(zhì)量。Ⅰ型患兒應(yīng)用諾西那生鈉3年后運(yùn)動功能持續(xù)改善,且80%的患兒不良事件的發(fā)生情況與自然病史中相同[13]。國內(nèi)目前關(guān)于諾西那生鈉治療SMA的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)極少,目前僅毛珊珊等[14]發(fā)表了1篇諾西那生鈉治療SMA患兒(n=15)的病例報(bào)告,15例中13例(86.7%)獲得有臨床意義的運(yùn)動功能改善。本文納入68例治療≥14個(gè)月的SMA患兒,其中60例(88.2%)運(yùn)動功能改善具有臨床意義,Ⅰ型7例(75%)、Ⅱ型37例(92.5%)、Ⅲ型16例(84.2%)。90.0%(18/20)患兒CHOP INTEND提升≥4分,97.8%(44/45)患兒HFMSE提升≥3分,92.3%(12/13)患兒6WMT延長≥30 m,72.7%(8/11) 患兒RULM提升≥2分,說明諾西那生鈉治療14個(gè)月后SMA患兒運(yùn)動功能明顯改善。但本文病例中無SMN2基因7號外顯子拷貝數(shù)為1的患兒,拷貝數(shù)為2的患兒比例較低。提示治療效果好可能與本文病例臨床癥狀較輕有關(guān)。

NFL是一種神經(jīng)元特異性的結(jié)構(gòu)蛋白,是神經(jīng)元受損的敏感指標(biāo)。當(dāng)神經(jīng)元受損時(shí),NFL從神經(jīng)元中釋放,因此血和腦脊液中可檢測到明顯增高的NFL,該水平越高提示神經(jīng)元損傷越重[15,16]。本文15例Ⅱ型SMA患兒治療前腦脊液NFL水平為176.6(104.5,199.6) pg·mL-1,經(jīng)諾西那生鈉負(fù)荷劑量治療結(jié)束后(用藥后第184天)NFL水平為69.2(40.5,89.3) pg·mL-1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示NFL可能作為早期治療效果和預(yù)后判斷的生物學(xué)標(biāo)志物。值得注意的是:1例患兒因?yàn)楣钦垩娱L了用藥時(shí)間,腦脊液NFL再次升高,提示藥物代謝完后可能又存在新的神經(jīng)元損傷,可能說明諾西那生鈉對神經(jīng)元具有一定保護(hù)作用。

本文諾西那生鈉治療SMA的相關(guān)不良事件包括發(fā)熱、呼吸道感染、便秘、咳嗽、眩暈、肌痛、肝功能異常,可自行緩解或治愈,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,提示安全性好。本文SMA患兒使用諾西那生鈉治療的平均時(shí)間尚短,不同臨床分型的SMA患兒是否持續(xù)有效及遠(yuǎn)期安全性,需要進(jìn)一步的隨訪觀察。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突