纖維性縱隔炎伴房間隔缺損致肺動(dòng)脈高壓一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李東坤，溫華知，張?zhí)斐桑蹯o靜，劉曉楷，劉澳回

纖維性縱隔炎又稱硬化性縱隔炎或縱隔纖維化，是一種少見(jiàn)的由纖維組織逐漸取代縱隔脂肪組織的良性疾?。?］。但增殖的纖維組織會(huì)逐漸壓迫鄰近縱隔結(jié)構(gòu)，包括上腔靜脈、主支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、神經(jīng)和食管等組織，進(jìn)而可能威脅患者的生命安全［2-3］。纖維性縱隔炎壓迫位置不同，其臨床表現(xiàn)也不同，且其導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭易漏診和誤診［4］。本文報(bào)道1例纖維性縱隔炎伴房間隔缺損致肺動(dòng)脈高壓患者，其行腔內(nèi)介入治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，57歲，主因“間斷性胸悶、氣促1年余，加重2個(gè)月”于2021-11-30就診于甘肅省人民醫(yī)院?；颊?年前于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促伴乏力，休息后可緩解。2021年7月患者自覺(jué)上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓（重度）”，口服安立生坦片（5 mg/次，1次/d）治療。2021年10月患者自覺(jué)上述癥狀加重伴咳嗽，步行距離不能超過(guò)10 m，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超檢查，結(jié)果顯示：房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓（重度）。為進(jìn)一步診治遂來(lái)本院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏98次/min，呼吸頻率18次/min，血壓163/113 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度92%（未吸氧）。意識(shí)清楚，顏面輕度水腫。雙肺呼吸清，無(wú)干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率98次/min，律齊，胸骨左緣第四、五肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。肝脾肋下未觸及，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫?；颊呒韧谓Y(jié)核病史、高血壓病史5年，未規(guī)律服用藥物，血壓控制不佳。入院后心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，右心室肥厚，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：超敏C反應(yīng)蛋白4.15 mg/L、血清淀粉樣蛋白A 12.76 mg/L、中性粒細(xì)胞百分比0.47、血紅蛋白151 g/L，pH值7.40，動(dòng)脈血氧分壓64.0 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓40.0 mm Hg，腦鈉肽1 420 ng/L。凝血功能指標(biāo)、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒、肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超檢查顯示：右心室增大，房間隔缺損，血液左向右分流，卵圓窩處探及回聲分離約10 mm，三尖瓣大量返流，肺動(dòng)脈收縮壓82 mm Hg，見(jiàn)圖2。胸部CT平掃成像+薄層成像顯示：雙肺葉多發(fā)片狀/斑片狀鈣化灶，局部支氣管變窄，考慮陳舊性肺結(jié)核可能。肺動(dòng)脈CT血管成像顯示：雙肺門區(qū)軟組織密度影包繞各葉肺動(dòng)脈段致管腔狹窄，考慮纖維性縱隔炎可能，見(jiàn)圖3。

圖1 患者入院時(shí)心電圖檢查結(jié)果Figure 1 Electrocardiogram examination results of patient at admission

圖2 患者入院時(shí)心臟彩超檢查結(jié)果Figure 2 Cardiacultrasound examination results of patient at admission

圖3 患者肺動(dòng)脈CT血管成像結(jié)果Figure 3 Pulmonary artery CT angiography results of patient

給予患者呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，20 mg/次，1次/d）、螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，20 mg/次，1次/d）、氯化鉀顆粒（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1.05 g/次，3次/d）、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Stein AG生產(chǎn)，50 mg/次，2次/d）等藥物治療，待患者病情平穩(wěn)后，為進(jìn)一步明確診斷，于2021-12-13行右心導(dǎo)管檢查術(shù)測(cè)得肺血管阻力為10 WU；肺血管造影檢查顯示：右下肺動(dòng)脈基底干狹窄，肺動(dòng)脈血流分級(jí)（pulmonary flow grade，PFG）3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)無(wú)壓力差；右肺中葉共干處狹窄，PFG 3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)無(wú)壓力差；左下肺動(dòng)脈A10開(kāi)口及近段狹窄，PFG 3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)無(wú)壓力差：經(jīng)卵圓孔送JR 4.0指引導(dǎo)管至左心房，測(cè)左心房壓力為12、2、6 mm Hg，送JR 4.0指引導(dǎo)管至左上肺靜脈開(kāi)口，血管造影檢查顯示左上肺靜脈V2近段重度狹窄，PFG 1級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)壓力差為39 mm Hg，左上肺靜脈兩分支閉塞，血流0級(jí)，見(jiàn)圖4。治療：送延長(zhǎng)導(dǎo)絲至左上肺靜脈V2遠(yuǎn)端，先后以Sterling 3 mm×20 mm、5 mm×20 mm球囊擴(kuò)張狹窄處，擴(kuò)張后復(fù)查血管造影顯示狹窄明顯改善，PFG 2級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)壓力差降為15 mm Hg，于狹窄處植入Boston 6 mm×18 mm支架〔10 atm（1 atm=760 mm Hg=101.325 kPa）〕，復(fù)查血管造影顯示支架膨脹良好，PFG 3級(jí)，見(jiàn)圖5。術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，于2021-12-15出院。出院診斷：（1）纖維性縱隔炎，肺動(dòng)脈狹窄，肺靜脈狹窄，毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓（重度），心臟擴(kuò)大，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)，肺靜脈支架植入術(shù)后；（2）房間隔缺損（卵圓孔型）；（3）高血壓3級(jí)（高危）；（4）肺源性心臟??；（5）陳舊性肺結(jié)核。出院后4個(gè)月，患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈收縮壓為82 mm Hg；肺動(dòng)脈造影檢查顯示：右下肺動(dòng)脈基底干狹窄，PFG 3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)壓力差為3 mm Hg，右肺中葉共干處狹窄，PFG 3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)無(wú)壓力差，左下肺動(dòng)脈A10開(kāi)口及近段狹窄病變，PFG 3級(jí)，導(dǎo)管測(cè)壓顯示狹窄兩側(cè)無(wú)壓力差，見(jiàn)圖6。出院后8個(gè)月隨訪患者恢復(fù)一般，癥狀較之前稍有改善。

圖4 患者肺血管造影檢查結(jié)果Figure 4 Pulmonary angiography examination results of patient

圖5 患者支架植入后復(fù)查肺血管造影結(jié)果Figure 5 Pulmonary angiography results of patient after stent implantation

圖6 患者出院后4個(gè)月復(fù)查肺血管造影結(jié)果Figure 6 Pulmonary angiography results of patient at 4 months after discharge

2 討論

目前，纖維性縱隔炎的病理機(jī)制仍不明確，推測(cè)其病因可能與莢膜組織胞漿菌感染、非結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核病、諾卡菌病、曲霉病、隱球菌病及其自身免疫系統(tǒng)疾病等相關(guān)［5-7］。相關(guān)研究表明，在西方國(guó)家，纖維性縱隔炎最常見(jiàn)的病因是莢膜組織胞漿菌感染；在我國(guó)，其最常見(jiàn)的病因是結(jié)核分枝桿菌感染［8］。

纖維性縱隔炎的臨床癥狀取決于纖維組織壓迫的部位及程度，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、喘息或喘憋、呼吸困難、咯血［9-10］。根據(jù)肺CT影像學(xué)特征可將纖維性縱隔炎分為局灶型和彌漫型，根據(jù)肺血管狹窄特點(diǎn)可將其分為動(dòng)脈型（Ⅰ型）、靜脈型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）［11］。纖維性縱隔炎尚無(wú)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷依據(jù)主要是臨床癥狀、影像學(xué)檢查及病理活檢，但由于病理活檢為有創(chuàng)檢查，故確診該病主要基于典型肺CT影像學(xué)特征和臨床癥狀［12］。

目前，對(duì)于纖維性縱隔炎尚未有治愈方法，藥物治療包括針對(duì)晚期右心衰竭的對(duì)癥治療及抗真菌治療、激素治療、靶向治療，但其效果不佳且安全性仍需要進(jìn)一步研究明確［13-15］。外科手術(shù)可以緩解纖維組織對(duì)縱隔結(jié)構(gòu)的壓迫，但由于縱隔位置復(fù)雜，外科手術(shù)治療纖維性縱隔炎的死亡率高達(dá)20%［16］。介入治療可以緩解纖維性縱隔炎對(duì)上腔靜脈、肺動(dòng)脈和肺靜脈的壓迫，改善患者臨床癥狀，是纖維性縱隔炎致肺血管狹窄的首選治療手段［17］。

本例纖維性縱隔炎患者依靠臨床癥狀、肺結(jié)核病史及典型影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷：雙肺門區(qū)軟組織密度影包繞各葉肺動(dòng)脈段致管腔狹窄，肺血管造影檢查證實(shí)肺動(dòng)脈狹窄及肺動(dòng)脈高壓。本例患者病因考慮為結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致縱隔纖維化。本例患者同時(shí)伴有房間隔缺損，而房間隔缺損是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，且6%～35%的房間隔缺損患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓［18］。指南指出，經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)是重度肺動(dòng)脈高壓患者的禁忌證，肺血管阻力≤2.3 WU的患者可以進(jìn)行分流閉合，不建議肺血管阻力＞4.6 WU的患者進(jìn)行分流閉合［18］。本例患者右心導(dǎo)管檢查術(shù)測(cè)得肺血管阻力為10 WU，同時(shí)該例患者為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)缺損孔徑大小考慮該例患者的肺動(dòng)脈高壓不是由于房間隔缺損引起，同時(shí)由于該患者分流通道的存在，使得一部分心房血液由右向左分流，可以緩解該例患者肺動(dòng)脈壓及減輕患者臨床癥狀。本例患者主要因?yàn)榉戊o脈受壓，在肺靜脈放置支架后其臨床癥狀緩解。出院后8個(gè)月隨訪患者恢復(fù)一般，癥狀較之前稍改善。

綜上所述，纖維性縱隔炎的病因、發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，尚無(wú)治愈手段，需要進(jìn)一步的研究來(lái)明確其病理生理機(jī)制、免疫途徑和治療方法。臨床醫(yī)生對(duì)不明原因的右心衰竭及肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)排除纖維性縱隔炎導(dǎo)致的可能。肺血管CT造影可以明確診斷纖維性縱隔炎并判斷其分型。針對(duì)纖維性縱隔炎的治療，目前的治療方案均是以緩解患者的臨床癥狀為主，早期診斷并積極行個(gè)體化干預(yù)可改善患者的預(yù)后及提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張?zhí)斐蛇M(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉澳回進(jìn)行資料收集；劉曉楷進(jìn)行資料整理；李東坤進(jìn)行論文撰寫(xiě)；李東坤、王靜靜進(jìn)行論文的修訂；溫華知負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。