雜合血液凈化技術(shù)在心臟手術(shù)后的療效觀察

孫凌霜 劉淼淼 薛瑾虹 何荃 薛小紅 蔣紅利

將兩種或兩種不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合起來的技術(shù)統(tǒng)稱為雜合(Hybrid)血液凈化,近年來越來越多地應(yīng)用于重大手術(shù)后危重患者中[1]。由于心外科技術(shù)的進(jìn)步和材料的改進(jìn),越來越多的心臟重癥、中老年患者有外科手術(shù)治療機(jī)會,但隨之而來的是術(shù)后并發(fā)癥增多,往往合并多臟器功能障礙,例如急性腎衰竭、急性肝衰竭、呼吸和循環(huán)功能不全、全身炎癥反應(yīng)綜合征等,造成病死率升高[2]。重大手術(shù)的實(shí)施決定了醫(yī)院的技術(shù)水平,圍術(shù)期患者管理、術(shù)后患者臟器功能恢復(fù)情況體現(xiàn)了醫(yī)療水平,減少術(shù)后并發(fā)癥,降低病死率,縮短住院時(shí)間,因此特開展本研究。

對象與方法

1.研究對象:本研究為回顧性自身前后對照研究,收集2019年1月～2021年3月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②既往腎臟、肝臟功能正常且沒有腎臟、肝臟病史,施行體外循環(huán)心臟手術(shù)后48h后符合急性腎損傷(根據(jù)KDIGO指南[3]推薦的分期和標(biāo)準(zhǔn),確定急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn))或急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);③無免疫吸附/血漿置換禁忌;④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤,如消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌、多發(fā)性骨髓瘤等;②近3個月內(nèi)有癲癇發(fā)作、腦卒中、血栓栓塞事件;③有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者;④對血液有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者;⑤精神疾病或難以配合治療。本研究最終納入15例患者,平均年齡為52.73±9.72歲,其中男性10例(66.67%)。10例患者診斷為主動脈夾層(stanford A 型),行升主動脈置換+全弓置換+象鼻手術(shù);4例診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓,行象鼻術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形手術(shù);1例診斷為急性冠脈綜合征、PCI術(shù)后、左心室壁瘤、室間隔穿孔,行室間隔穿孔修補(bǔ)+左心室壁瘤切除+三尖瓣成形環(huán)成形術(shù)。15例患者均符合急性肝衰竭和急性腎損傷(1期患者1例,2期患者4例,3期患者10例)診斷。研究患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)[倫理學(xué)審批號:2019倫審醫(yī)字第(N18)]。

2.研究方法:半量血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附+連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過:股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管,采用Prismaflex床旁血濾機(jī)機(jī)器配套管路,治療模式為連續(xù)性靜脈——靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofitration,CVVH)治療,穿插進(jìn)行半量血漿置換(血漿量1000ml),血漿分離器使用Prisma TPE 2000(法國Gambro 公司)將血液的有形成分(血細(xì)胞、血小板)和血漿分開,有形成分輸回患者體內(nèi),血漿再進(jìn)行雙重血漿分子吸附即HA330-Ⅱ(珠海健帆生物科技股份有限公司)聯(lián)合BS-330(珠海健帆生物科技股份有限公司)串聯(lián),吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi),血漿處理量4500～6500ml,體外循環(huán)用普通肝素抗凝,詳見圖1。第1次治療24～48h后根據(jù)病情判斷是否需要施行第2次治療。

圖1 雜合血液凈化示意圖

3.研究指標(biāo):①治療過程觀察不良反應(yīng);②每例次治療前后檢測尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、白蛋白(albumin,ALB)、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)的變化情況;③隨訪指標(biāo):治療后每個月電話隨訪1次,并且治療后3個月、6個月、1年門診復(fù)診隨訪1次,計(jì)算3個月、6個月、1年BUN、Scr、AST、ALT及存活率。

結(jié) 果

1.治療相關(guān)的不良反應(yīng):15例患者共計(jì)28例次治療(13例患者行2次治療,2例行1次治療),雜合血液凈化治療過程生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)因嚴(yán)重出血、過敏、體外循環(huán)不穩(wěn)定等難以耐受治療的不良反應(yīng)。

2.BUN、Scr水平:經(jīng)Friedman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療前后BUN的組內(nèi)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.072,P=0.136,圖2A);治療前后Scr的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.586,P=0.042),其中與術(shù)前比較,第1次治療后24h、第2次后0h、第2次后96h Scr比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖2B)。

3.AST、ALT水平:經(jīng)Friedman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療前后AST指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.148,P<0.001),其中與術(shù)前比較,第2次治療后96h AST指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖3A);治療前后ALT指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.370,P<0.001),其中第2次治療后96h AST指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖3B)。

圖3 治療前后AST及ALT變化情況A.AST;B.ALT。與術(shù)前比較,*P<0.05

4.TBIL、DBIL、IBIL水平:經(jīng)Friedman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療前后TBIL指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=50.222,P<0.001),其中第2次治療后0h TBIL指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖4A);治療前后DBIL指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=53.932,P<0.001),其中第2次治療后0h TBIL指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖4B);治療前后IBIL指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.000,P<0.001),其中第2次治療后0h、第2次治療后48h TBIL指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖4C)。

圖4 治療前后TBIL、DBIL、IBIL的變化情況A.TBIL;B.DBIL;C.IBIL。與術(shù)前比較,*P<0.05

5.CRP、PCT、Mb水平:經(jīng)Friedman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療前后CRP指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=55.667,P<0.001),其中第2次治療后0h CRP指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖5A);治療前后PCT指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.667,P<0.001),其中第1次治療后0h、第2次治療后0h PCT指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖5B);治療前后Mb指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=42.000,P<0.001),其中第1次治療后0h Mb指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖5C)。

圖5 治療前后CRP、PCT及Mb變化情況A.CRP;B.PCT;C.Mb。與術(shù)前比較,*P<0.05

6.CK、CK-MB水平:經(jīng)Friedman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療前后CK指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.222,P=0.033),其中術(shù)后24h、第1次治療后0h、第2次治療后0h、第2次治療后96h CK指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖6A);治療前后CK-MB指標(biāo)的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.889,P=0.012),其中第2次治療后0h、第2次治療后48h、第2次治療后96h CK指標(biāo)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)比較得分均增高(P<0.05,圖6B)。

圖6 治療前后CK及CK-MB的變化情況A.CK;B.CK-MB。與術(shù)前比較,*P<0.05

7.WBC、PLT、HGB、ALB水平:WBC、HGB、ALB水平在治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PLT治療后持續(xù)降低(表1)。

表1 治療前后WBC、PLT、HGB、ALB變化

8.隨訪:15例治療后均隨訪12個月,治療后3個月內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭死亡1例、6個月內(nèi)因肺部感染死亡1例,1年內(nèi)因心力衰竭死亡1例。治療后3個月AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是61.29±22.89U/L、52.33±9.48U/L、6.50±1.70mmol/L、97.57±64.98μmol/L、14/15(93.33%);治療后6個月AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是47.85±15.96U/L、47.08±19.11U/L、7.56±2.18mmol/L、87.08±28.62μmol/L、86.67%;治療后1年AST、ALT、BUN、Scr及患者存活率分別是58.00±22.08U/L、42.00±9.49U/L、6.55±2.25mmol/L、61.58±17.32μmol/L、80%。

討 論

成人心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為1%～30%,需要接受RRT的危重患者急性腎損傷發(fā)生率為1%～5%,急性腎損傷患者病死率為15%～30%[4]。急性腎損傷不僅使心臟手術(shù)患者ICU時(shí)間延長,治療費(fèi)用增加,而且急性腎衰竭的進(jìn)展被認(rèn)為是心臟手術(shù)患者死亡獨(dú)立的、嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素之一[5]。對397例體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生肝功能損害的相關(guān)因素進(jìn)行分析,報(bào)道肝功能損害占83%[6]。這些肝功能損害患者嚴(yán)重者可發(fā)展至肝衰竭,藥物治療效果差,預(yù)后較差,病死率高。心臟手術(shù)的體外循環(huán)可誘發(fā)非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征,主要是由于血液成分與體外循環(huán)管道非生理性的人工界面接觸,心肌缺血再灌注損傷,激活中性粒細(xì)胞、補(bǔ)體、凝血、纖溶系統(tǒng),繼而巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞防御系統(tǒng)被激活,從而釋放大量炎性介質(zhì),最終導(dǎo)致炎性細(xì)胞溢出、脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞水腫及死亡。心臟手術(shù)后患者心功能障礙的發(fā)生率達(dá)3%～5%,其中右心力衰竭是心臟術(shù)后一種極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,病死率高,文獻(xiàn)報(bào)道病死率為70%～75%,過度容量負(fù)荷會引起右心室擴(kuò)張從而影響左心排出量,同時(shí)也會加重三尖瓣反流[7,8]。

心臟術(shù)后重癥患者由于各種原因?qū)е露嗯K器功能障礙,對這些患者需要提供有力的臟器支持,使之有機(jī)量血漿置換很好地解決了上述問題,其中HA330-Ⅱ中的樹脂具有大孔結(jié)構(gòu)和極大的比表面積,依靠范德華力及骨架分子篩作用吸附中高分子毒素,如CRP、PCT等炎性介質(zhì);BS330吸附器內(nèi)的樹脂依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸。兩種吸附器聯(lián)合可以改善黃疸癥狀的同時(shí)清除炎性介質(zhì)等有害物質(zhì),肝細(xì)胞本身就具有極強(qiáng)的再生能力,積極地功能替代可以給受損的肝細(xì)胞以“休養(yǎng)生息”的機(jī)會,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果,提高救治成功率,改善患者預(yù)后[9～11]。

本研究中15例患者均能耐受治療,說明本方法在臨床中安全可行;治療后各時(shí)間點(diǎn)BUN與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第2次雜合血液凈化治療后96h Scr、AST、ALT、CK、CK -MB水平與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第2次治療后0h TBIL、DBIL、IBIL、CRP、PCT水平與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明本方法治療后可使相關(guān)指標(biāo)降至術(shù)前水平,臨床應(yīng)用合理且治療有效。PLT治療后持續(xù)降低,考慮與持續(xù)血液凈化治療機(jī)械磨損血小板以及灌流吸附有關(guān),后續(xù)應(yīng)注意定期輸注補(bǔ)充PLT。本研究治療后1年患者存活率80%,遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)未進(jìn)行雜合血液凈化治療的數(shù)據(jù)[12]。因此本研究的雜合血液凈化技術(shù)較傳統(tǒng)的CVVH模式可以有效改善臟器功能,提高手術(shù)后生存率。

綜上所述,使用雜合血液凈化技術(shù)安全有效,可以改善心血管外科重大手術(shù)后急性肝腎衰竭等急性臟器功能不全,并且有效提高患者生存率。