血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R抗原對(duì)特發(fā)性膜性腎病的臨床價(jià)值

周龍榮 徐恩君 王中新 徐元宏

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN),又稱原發(fā)性膜性腎病,是腎臟的一種自身免疫性疾病。IMN患者通常表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫等,腎組織病理上主要表現(xiàn)為免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè),同時(shí)伴有補(bǔ)體激活足細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂等[1]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展,Radice等[2]研究發(fā)現(xiàn),M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor, PLA2R)常在IMN患者腎小球足細(xì)胞膜上檢測(cè)出,且70%患者血清中有相應(yīng)抗體。目前,很多研究認(rèn)為腎小球足細(xì)胞PLA2R抗原(glomerular phospholipase A2receptor antigen, gPLA2R-Ag)和血清抗PLA2R抗體(serum anti-phospholipase A2receptor antibody,sPLA2R-Ab)對(duì)IMN的診斷及病情監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值[3～5]。但sPLA2R-Ab水平與血清白蛋白(albumin,Alb)、尿蛋白(urine protein, UP)等臨床指標(biāo)的關(guān)系尚存在不一致的觀點(diǎn)[6～8]。本研究分析IMN 患者sPLA2R-Ab及gPLA2R-Ag的表達(dá)情況及其與相關(guān)臨床指標(biāo)之間的關(guān)系,并研究sPLA2R-Ab效價(jià)與IMN緩解率的關(guān)系,旨在探討sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag對(duì)IMN的臨床價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料:收集2019年1月～2021年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的118例IMN患者的臨床資料。男性85例,女性33例,男女性別比例為2.6∶1.0;患者年齡26～71歲,中位年齡為52.00(42.00,57.25)歲。根據(jù)血清中抗體效價(jià)水平,將sPLA2R-Ab分為陰性組(n=44)、1∶10效價(jià)組(n=16)、1∶32效價(jià)組(n=40)和1∶100效價(jià)組(n=18),4組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)腎小球中PLA2R沉積情況將gPLA2R-Ag分為陰性組(n=10)和陽(yáng)性組(n=108),兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):PJ2022-12-37)。所有患者均簽署知情同意書。

2.納入標(biāo)準(zhǔn):①IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合《腎活檢病理學(xué)》[9];②腎穿刺前未接受任何免疫抑制劑和激素的治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)其他自身免疫性疾病者;②繼發(fā)性膜性腎病,如狼瘡、惡性腫瘤、乙型肝炎相關(guān)性膜性腎病等者;③腎臟已合并急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

3.研究方法:采用間接免疫熒光法檢測(cè)sPLA2R-Ab,儀器為德國(guó)歐蒙IF Sprinter XL全自動(dòng)免疫熒光儀,按熒光顯微鏡下熒光強(qiáng)度記錄為陰性、1∶10、1∶32和1∶100。采用溴甲酚綠法檢測(cè)血Alb、酶法檢測(cè)血肌酐(creatinine,Cre)和鄰苯三酚紅法檢測(cè)24h UP,估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) 根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算[10]。以上生化指標(biāo)均在全自動(dòng)生化儀AU5800(美國(guó)貝克曼公司)進(jìn)行檢測(cè)。腎臟活檢組織經(jīng)固定染色等步驟后于熒光顯微鏡下判斷穿刺組織毛細(xì)血管袢有無(wú)PLA2R沉積,記錄為陰性或陽(yáng)性,采用半定量法記錄IgG亞型、C3及C1q的沉積情況,從陰性到最強(qiáng),分別記錄為0、1+、2+、3+和4+。所有操作步驟嚴(yán)格按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

4.隨訪:收集所有患者腎穿刺后6個(gè)月的隨訪資料,以腎穿刺日作為隨訪起點(diǎn),以出現(xiàn)完全緩解日或6個(gè)月內(nèi)最后一次隨訪日達(dá)到部分緩解或失訪日作為終點(diǎn)。緩解標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解:24h UP定量≤0.3g,且血清白蛋白正常;②部分緩解:0.3g<24h UP定量<3.5g,較基線下降50%以上且血清白蛋白及血肌酐水平正常;③未緩解:未達(dá)到上述緩解標(biāo)準(zhǔn)[11]。完全緩解率與部分緩解率之和為IMN總緩解率。

結(jié) 果

1.sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag檢測(cè):sPLA2R-Ab陰性組44例,1∶10效價(jià)組16例,1∶32效價(jià)組40例,1∶100效價(jià)組18例,陽(yáng)性率為62.71%(74/118);gPLA2R-Ag陰性10例,陽(yáng)性108例,陽(yáng)性率為91.53%(108/118),詳見表1。二者陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。sPLA2R-Ab與gPLA2R-Ag檢測(cè)的一致性分析Kappa值為0.288(P<0.05)。

表1 sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag檢測(cè)(n)

2.4組不同效價(jià)sPLA2R-Ab患者臨床資料比較:4組血清Alb采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析,H=21.214,P<0.05,sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價(jià)組血Alb比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=42.886,P<0.001),其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24h UP經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析,H=22.462,P<0.05,兩兩比較,sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價(jià)組間24h UP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-44.076,P<0.001),其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者血Cre、eGFR、腎臟IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和補(bǔ)體(C3、C1q)水平之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表2。

表2 4組不同效價(jià)sPLA2R-Ab患者臨床資料比較

3.IMN患者sPLA2R-Ab與血清Alb、24h UP的相關(guān)性分析:血清Alb隨著sPLA2R-Ab效價(jià)增加而減少,呈負(fù)相關(guān)(r=-0.405,P<0.001),24h UP隨著sPLA2R-Ab效價(jià)增加而增加,呈正相關(guān)(r=0.418,P<0.001),詳見圖1、圖2。

圖2 sPLA2R-Ab與24h UP的相關(guān)性

4.sPLA2R-Ab水平與緩解率發(fā)生的關(guān)系:118例患者中有40例患者活檢后失訪,68例IMN患者確診后規(guī)律治療并隨訪,包括sPLA2R-Ab陰性組21例,1∶10效價(jià)組9例,1∶32效價(jià)組27例,1∶100效價(jià)組11例。根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)條件選擇治療方案:主要包括激素聯(lián)合他克莫司、單用他克莫司、利妥昔單抗。隨訪時(shí)間為活檢后166(144,176)天,其中12例(17.65%)患者得到了完全緩解,23例(33.82%)達(dá)到部分緩解,余33 例(48.53%)未緩解。采用Kaplan-Meier生存分析曲線比較各組間累積緩解率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Breslowχ2=11.382,P=0.010),詳見圖3。

圖3 sPLA2R-Ab陰性組與各陽(yáng)性亞組尿蛋白累積緩解率比較分析曲線

5.gPLA2R-Ag陰性組與陽(yáng)性組臨床資料比較:兩組患者sPLA2R-Ab陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.302,P=0.002),血清Alb、血Cre、eGFR、24h UP、腎組織IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和補(bǔ)體(C3、C1q)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表3。

表3 gPLA2R-Ag陰性組與陽(yáng)性組患者臨床資料比較

討 論

IMN是一種自身免疫性疾病,抗原抗體免疫復(fù)合物沉積于腎小球足細(xì)胞,激活機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng),使腎小球足細(xì)胞和基膜受損,引起腎小球?yàn)V過(guò)功能降低,患者因此出現(xiàn)蛋白尿和低蛋白血癥。PLA2R的發(fā)現(xiàn)為IMN的診治提供了新的參考依據(jù),具有重要臨床價(jià)值[2]。其中sPLA2R-Ab可用于IMN的診斷、監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)及預(yù)測(cè)預(yù)后,gPLA2R-Ag被認(rèn)為是另一具有重要價(jià)值的標(biāo)志物,為臨床醫(yī)生提供有關(guān) IMN患者的額外信息[3,5,12]。

sPLA2R-Ab的產(chǎn)生源于腎組織中的PLA2R,疾病早期由于腎組織 PLA2R 抗原表位的暴露,sPLA2R-Ab產(chǎn)生的速度快于其沉積于腎組織的速度,故血清中抗體的水平逐漸升高,而疾病緩解期PLA2R沉積于腎組織和sPLA2R-Ab被清除的速度超過(guò)了抗PLA2R抗體產(chǎn)生的速度,故sPLA2R-Ab水平出現(xiàn)下降,故在疾病早期和緩解期gPLA2R-Ag陽(yáng)性而sPLA2R-Ab可能陰性[13]。本研究中g(shù)PLA2R-Ag陽(yáng)性率明顯高于sPLA2R-Ab的陽(yáng)性率,Kappa分析提示,sPLA2R-Ab與gPLA2R-Ag檢測(cè)的一致性較差,與既往報(bào)道一致[12～14]。本研究中出現(xiàn)1例sPLA2R-Ab陽(yáng)性而gPLA2R-Ag陰性,原因可能是:①血清學(xué)檢測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性或腎組織病理假陰性;②患者的抗體存在異位沉積(即沉積在腎小球以外的部位)現(xiàn)象;③可能存在其他產(chǎn)生PLA2R的疾病。

血清Alb和24h UP被人們當(dāng)作反映IMN病情的指標(biāo),相關(guān)性分析顯示sPLA2R-Ab效價(jià)與血清Alb呈負(fù)相關(guān),與24h UP呈正相關(guān)[1]。研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致,但也有研究并未發(fā)現(xiàn)sPLA2R-Ab濃度與血清Alb呈負(fù)相關(guān)[6,8]。研究結(jié)果不一致的原因可能是樣本量、地域以及檢測(cè)方法之間存在差異。本研究與既往研究不同之處在于重點(diǎn)比較了sPLA2R-Ab不同效價(jià)時(shí)患者臨床指標(biāo)的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價(jià)組在血清Alb和24h UP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而其余組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在病程中,相對(duì)于sPLA2R-Ab陰性組,1∶100效價(jià)組表現(xiàn)出顯著的低蛋白血癥和高蛋白尿,所以sPLA2R-Ab可反映病情變化,臨床醫(yī)生根據(jù)sPLA2R-Ab效價(jià)變化可更早更直觀的判斷疾病進(jìn)展情況。研究中g(shù)PLA2R-Ag陽(yáng)性組的sPLA2R-Ab陽(yáng)性率明顯高于陰性組,而血清Alb、24h UP這兩個(gè)反映病情的指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即gPLA2R-Ag與患者低Alb程度和高尿蛋白程度未表現(xiàn)出相關(guān)性,表明gPLA2R-Ag在反映病情變化方面的優(yōu)勢(shì)不明顯。

研究結(jié)果顯示,IMN患者在隨訪期間sPLA2R-Ab效價(jià)越低,總緩解率越高,各組間累積緩解率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明sPLA2R-Ab的檢測(cè)對(duì)IMN的預(yù)后可能有一定的關(guān)系。聶麗敏等[3]研究認(rèn)為低效價(jià)sPLA2R-Ab與高效價(jià)sPLA2R-Ab的緩解率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王媛媛等[15]研究認(rèn)為,高效價(jià)sPLA2R-Ab患者蛋白尿緩解周期明顯延長(zhǎng)。不同研究之間的差異可能與研究病例數(shù)、患者隨訪時(shí)間等有關(guān)。因此,sPLA2R-Ab水平是否與IMN的預(yù)后相關(guān)尚不能定論,尚需收集更大量的病例資料進(jìn)行分析,且高效價(jià)患者需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述,gPLA2R-Ag檢出率較sPLA2R-Ab高,而sPLA2R-Ab檢測(cè)方便快速,且在反映病情變化方面優(yōu)于gPLA2R-Ag,有條件者應(yīng)將二者結(jié)合應(yīng)用。