“從絡(luò)論治”陽虛血瘀型化療后周圍神經(jīng)毒性的驗(yàn)案舉隅

李君 黎昌嬌 葉孟婷 姜毅 劉夢然

【摘 要】隨著惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率不斷攀升，惡性腫瘤目前已成為全球常見病之一，更成為造成死亡的第一大疾病?；熓悄壳爸委煇盒阅[瘤的有效手段之一，但其對周圍神經(jīng)有一定的危害，主要表現(xiàn)為人體四肢的麻痹、感知減退、灼痛等?；熀笾車窠?jīng)病變，已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是一個不可忽視的臨床難題。姜毅教授在長期的臨床實(shí)踐中觀察到化療后周圍神經(jīng)毒性以陽虛血瘀型為常見，基于“從絡(luò)論治”理論，臨床治療多以“溫陽通絡(luò)”為法，文章總結(jié)姜毅教授治療化療后周圍毒性的臨證經(jīng)驗(yàn)，希望其能為今后臨床治療該類患者提供思路參考。

【關(guān)鍵詞】從絡(luò)論治；周圍神經(jīng)毒性；血痹病；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）16-0080-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.16.zgmzmjyyzz202316017

Discussion on Peripheral Neurotoxicity after Chemotherapy of Yang Deficiency and Blood Stasis Type

LI Jun1 LI ChangJiao1 YE Mengting1 JIANG Yi2* LIU Mengran1

1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China;?2. The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，China

Abstract： In recent years， the incidence rate and mortality rate of malignant tumors have been increasing. It has become a common and first cause of death worldwide. Chemotherapy is one of the effective methods to treat malignant tumors at present， but it has certain damage to the peripheral nerve， mainly manifested in numbness of limbs， hypoesthesia， burning pain and so on. Peripheral neuropathy caused by chemotherapy has seriously affected the quality of life of patients， which is a problem that cannot be ignored.Professor Jiang Yi has observed in his long-term clinical practice that the peripheral neurotoxicity after chemotherapy is common in the type of yang deficiency and blood stasis. Based on the theory of “treating from collaterals”， the clinical treatment is mostly based on the method of “warming yang and unblocking collaterals”. This article summarizes Professor Jiang Yi’s clinical experience in treating peripheral neurotoxicity after chemotherapy， hoping that it can provide a reference for the future clinical treatment of such patients.

Key words： Treating with Collaterals; Peripheral Neurotoxicity; Blood Arthralgia Disease; Clinical Experience

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新發(fā)布的《2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)》顯示：2020年全球新發(fā)癌癥病例1900余萬例，其中中國新發(fā)癌癥400余萬人，占全球約1/5，高居全球第一［1］?；熓悄壳爸委煇盒阅[瘤的有效手段之一，但其對周圍神經(jīng)有一定的損害，這種因周圍神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的感覺障礙被稱為“化療后周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-ind-uced peripheral neuropathy， CIPN）”?；熀笾車窠?jīng)毒性是腫瘤化療較常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為手足麻木、疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感覺喪失，通常呈“手套和襪子”狀分布，從腳趾和手指開始，逐漸蔓延至腿和胳膊［2］。導(dǎo)致 CIPN 的化療藥物主要有：長春新堿（長春新堿、長春瑞濱）、紫杉醇（紫杉醇、多西他賽）、 鉑類似物（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、 硼替佐米等［3］。對于化療藥物如何損傷神經(jīng)，目前尚未有定論，可能與炎性刺激、離子通道改變等存在聯(lián)系［4］?；熁颊咴诨熃Y(jié)束后半年仍有約三分之一的患者承受CIPN所帶來的痛苦［5］，因此，CIPN已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是一個不可忽視的臨床難題。中醫(yī)典籍對化療后周圍神經(jīng)毒性這一病癥并無明確記載，根據(jù)其手足自覺麻木、感覺異常等臨床癥狀，可將化療后周圍神經(jīng)毒性歸屬于“痹證”“血痹”等范疇。

姜毅教授從事中西醫(yī)腫瘤內(nèi)科的臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在長期的臨床實(shí)踐中觀察到化療后周圍神經(jīng)毒性以陽虛血瘀型為多見，因此臨床上注重用溫陽、活血通絡(luò)之品，以減輕患者化療后的周圍神經(jīng)毒性癥狀，現(xiàn)將姜毅主任從絡(luò)論治陽虛血瘀型化療后周圍神經(jīng)毒性的臨床思路淺析如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為CIPN的病因由“虛、邪、瘀”等多個因素所致［6］，病機(jī)為化療傷正，惡性腫瘤患者素體正虛邪實(shí)，化療在治療疾病的同時，也會損傷人體正氣，正氣虧虛，推行無力，則血行不暢，經(jīng)脈瘀阻，故而發(fā)?。?］。《素問·痹論》曰：“痹……在于脈則血凝不流……榮衛(wèi)之行澀， 經(jīng)絡(luò)時疏， 故不通， 皮膚不營，故為不仁?！碧茦s川在《血證論·痹痛》中指出：“虛人……則為血痹?！蓖魴C(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中談及：“有氣虛……以致經(jīng)隨澀而作麻木者。”丁蓉等［8］認(rèn)為惡性腫瘤患者本身機(jī)體正氣虧虛，化療更是損傷人體正氣，使得患者氣血兩虛，遇寒加重，寒凝經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故而發(fā)病。王泳等［9］認(rèn)為本病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本為患者化療之后機(jī)體陽虛，標(biāo)為筋脈關(guān)節(jié)痹阻，治療應(yīng)以振奮和固護(hù)人體的陽氣為基本治療原則。

姜毅教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腫瘤患者化療后致陽虛、血瘀者多見，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為本，血瘀為標(biāo)?；熕幬锒酁榇蠖局?，藥性駿猛，易傷及人體陽氣，腫瘤患者正氣不足，為本虛標(biāo)實(shí)之體，經(jīng)反復(fù)化療后，毒邪入侵，機(jī)體氣血陰陽均有損傷，必然加重本虛之勢。本虛之體，陽氣損傷，溫煦無能，推行無力，經(jīng)脈濡養(yǎng)不足，痹阻不通，加之陽氣不足導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不能固表，風(fēng)、寒、濕邪氣乘機(jī)而入，邪入經(jīng)絡(luò)，故而發(fā)病。在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)化療后周圍神經(jīng)損傷患者以手足麻木、疼痛，且遇寒加重為主要癥狀，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及舌脈象，多考慮為陽虛血瘀證。氣有溫煦、推動作用，陽氣虧虛則推動無力，不能行血達(dá)以四肢末端，經(jīng)脈肌肉無法得以充養(yǎng)，筋絡(luò)卷縮，屈伸不利，故見手足麻木不仁；陽虛則溫煦不足，寒凝加重，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見疼痛。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

絡(luò)，泛指絡(luò)脈，歸屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，包含了十五別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等內(nèi)容。絡(luò)脈犬牙交錯，全身各處均有分布，是一個復(fù)雜的網(wǎng)狀系統(tǒng)，可以起到交通營衛(wèi)、運(yùn)行氣血津液、溝通人體內(nèi)外臟腑等作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈概念。漢代張仲景對“辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)”的治法與方藥治療絡(luò)病奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)了絡(luò)病理論臨床應(yīng)用的發(fā)展。清代葉天士曾提出的“絡(luò)病”概念為后世打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，又提出“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”等理論，創(chuàng)造辛溫通絡(luò)的治療方法，對后世影響很大。吳鞠通即在此基礎(chǔ)上提出“清絡(luò)、宣絡(luò)、和絡(luò)、透絡(luò)”等多種治療方法。西醫(yī)學(xué)則認(rèn)為絡(luò)脈近似于微循環(huán)結(jié)構(gòu)，包括毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)等。

絡(luò)病理論在臨床可用于治療多種疾病。周圍神經(jīng)損傷屬于經(jīng)絡(luò)傷的范圍，中醫(yī)統(tǒng)歸于“痹證”或“ 痿癥”。臨床實(shí)踐中，諸多學(xué)者對于CIPN的認(rèn)知不盡相同，治療方法也多種多樣，包括益氣活血、溫陽散寒、養(yǎng)血通絡(luò)等。姜毅教授結(jié)合多年臨床觀察認(rèn)為，化療后所致CIPN以陽虛血瘀型較為常見，基于“從絡(luò)論治”理論，治療應(yīng)以“溫陽通絡(luò)”為治療原則，結(jié)合補(bǔ)氣、活血、祛風(fēng)等多種治療方法，辨證論治，以祛邪通絡(luò)為治標(biāo)，補(bǔ)虛為治本，標(biāo)本同治，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。吳婭楠［10］通過觀察66例溫陽活血通絡(luò)方治療腫瘤化療后陽虛血瘀型周圍神經(jīng)毒性的臨床療效，結(jié)果表明采用益氣溫陽、活血通絡(luò)的方法治療陽虛血瘀型化療后周圍神經(jīng)毒性患者行之有效。在臨床治療的過程中，姜毅教授用方靈活，隨證加減。血瘀較重者則以活血化瘀為主，可加入紅花、桃仁加強(qiáng)活血化瘀之功；風(fēng)勝者，可加入全蝎、蜈蚣、僵蠶加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功。此外，姜毅教授常喜配伍大腹皮、厚樸、枳殼等行氣之品，人體機(jī)能的正常運(yùn)行有賴于氣的舒暢調(diào)達(dá)，氣行則血行，《金匱要略》亦言：“五臟元真通暢，人即安和?！币虼耍R床上應(yīng)注重配伍行氣之品。

3 病案舉隅

患者，男，63歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年余，四肢麻木疼痛1年余，加重1個月”。于2021年12月3日至腫瘤科初診。現(xiàn)病史：患者2019年9月體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白偏低，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為多發(fā)性骨髓瘤，后予“硼替佐米、伊莎佐米”持續(xù)化療，化療后出現(xiàn)四肢麻木疼痛，給予甲鈷胺等對癥治療后，癥狀緩解不明顯。近1個月以來，患者四肢麻木疼痛逐漸加重，時有不自主震顫，遂來診?？淘\見：四肢麻木疼痛，不自主震顫，神疲乏力，易出汗，舌紫黯，苔白膩，脈細(xì)澀?；颊?021年12月份電生理報告示：①四肢NCS：左右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)可見周圍神經(jīng)元性損害；②F波：右尺神經(jīng)F波潛伏期延長，左右正中神經(jīng)F波的離散度可見增大，提示近端神經(jīng)或神經(jīng)根可能受累；③左右正中、尺、脛、腓淺神經(jīng)可見感覺障礙電生理表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。中醫(yī)診斷：骨髓癌，陽虛血瘀證。內(nèi)服自擬方加減。處方：白附片45g（先煎），干姜30g，黨參片30g，炙黃芪60g，麩炒白術(shù)20g，桂枝20g，菟絲子20g，巴戟天20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，路路通20g，蜈蚣10g，全蝎10g，地龍10g，烏梢蛇10g，甘草10g。5劑代煎，每劑2天，每次1袋，每天3次。

2021年12月13日二診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，仍有不自主震顫，乏力、出汗癥狀稍減輕，舌脈同前。上方加上大腹皮20 g、厚樸15 g、僵蠶10 g，10劑，煎服法同前。

2022年4月18日三診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，不自主震顫減輕，乏力較二診減輕不明顯，出汗減輕，舌脈同前。上方白附片加至60 g，炙黃芪加至80 g，10劑，煎服法同前。

2022年9月30日四診：服藥后患者訴諸癥較三診均有進(jìn)一步改善，舌脈同前，守三診方繼服10劑鞏固治療。3月后隨訪，患者訴四肢麻木、不自主震顫僅有輕微癥狀，疼痛明顯減輕，乏力、出汗癥狀明顯改善?；颊吆罄m(xù)間斷門診鞏固治療。

按：本案中患者罹患癌癥，并有化療藥物使用史，癌癥日久虧耗患者氣血，化療藥物更傷陽氣，陽氣虧虛，病邪入侵，營衛(wèi)失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，故而發(fā)病。陽氣虧虛，推行無力，氣血運(yùn)行無法到達(dá)四肢經(jīng)脈，四肢經(jīng)脈無法榮養(yǎng)，故而四肢麻木，經(jīng)脈氣血不通，不通則痛，則見四肢疼痛?；颊哧枤馓澨摚瑺I衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)邪入侵，風(fēng)勝則動，故而出現(xiàn)不自主震顫?？v觀患者病史及舌脈，正是陽虛血瘀之象，其標(biāo)為血瘀，其本為陽虛。故予患者自擬方口服，方中用大熱之附片大補(bǔ)陽氣，輔以干姜，達(dá)到溫陽散寒通絡(luò)之效；桂枝，以枝達(dá)肢，可溫通經(jīng)脈。黨參、炙黃芪、麩炒白術(shù)三味共奏補(bǔ)中益氣之功；菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；當(dāng)歸、川芎活血；路路通性平，祛風(fēng)活絡(luò)；蜈蚣、全蝎、地龍、烏梢蛇四味蟲藥可有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之用；甘草，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血化瘀之功效，暗合“補(bǔ)虛活血通絡(luò)”之法，處處體現(xiàn)了“絡(luò)以通為用”的治療原則。二診患者癥狀減輕，加大腹皮、厚樸行氣寬中，疏調(diào)氣機(jī)；僵蠶息風(fēng)止痙。三診患者諸癥減輕，乏力減輕不明顯，白附片加量繼續(xù)加強(qiáng)溫陽通絡(luò)功效，炙黃芪加量以增強(qiáng)補(bǔ)氣功效。四診守方鞏固治療。

4 小結(jié)

化學(xué)療法，作為目前惡性腫瘤的常規(guī)治療手段，其不良反應(yīng)無法避免，CIPN作為臨床常見化療副反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制目前并無統(tǒng)一說法。姜毅教授認(rèn)為本病的病機(jī)在于以陽虛為本，以瘀阻為標(biāo)。癌癥患者素體正氣虧虛，加之化療藥物極易損耗人體陽氣，陽氣虧虛，溫煦無能，推行無力，營衛(wèi)失調(diào)，邪入經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通，氣血陰陽不足，經(jīng)脈無法榮養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不榮不通，從而發(fā)病。絡(luò)脈受損，姜毅教授主張以“溫陽通絡(luò)”為治療核心，結(jié)合補(bǔ)氣、活血等多種治療方法，標(biāo)本同治，對于臨床上治療該病患者具有一定的借鑒作用。

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