超聲引導(dǎo)下急診床旁ERCP治療急性重癥膽管炎的臨床價值

劉德權(quán),王國興,李永義,曾鵬飛,張應(yīng)群,陳 煒

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科,貴州 遵義 563000)

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)是一種嚴(yán)重的膽道感染性疾病,發(fā)病急驟、病情進展迅速,死亡率高達30%［1]。迅速有效對梗阻近端膽道進行引流,是搶救生命、緩解病情的關(guān)鍵［2]。臨床上治療ACST的方法主要有:(1)急診開腹或腹腔鏡膽道探查引流術(shù);(2)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD);(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)等;(4)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)［3]。急診手術(shù)膽道引流、PTCD、PTGD 3種方法,存在風(fēng)險高,適應(yīng)癥受限,引流效果不確切等不足,故目前多個指南均推薦ERCP無創(chuàng)性膽道引流為救治ACST患者的首選治療方法［2,4-5]。ERCP技術(shù)的開展原則上需要依賴大型C臂等放射線影像設(shè)備,所有手術(shù)操作均要求在放射影像指導(dǎo)下進行,故開展ERCP手術(shù)原則上要求在配備有放射設(shè)備的專用ERCP手術(shù)室進行［6]。ACST患者因病情危重,大部分在重癥監(jiān)護室救治,若將病患送往ERCP手術(shù)室行手術(shù)治療,轉(zhuǎn)運過程風(fēng)險極高,普通ERCP手術(shù)室的搶救設(shè)備及搶救能力也存在不足。為提高ACST的搶救成功率,挽救患者生命,大部分醫(yī)療機構(gòu)選擇在重癥監(jiān)護室病房內(nèi)急診行床旁無放射線引導(dǎo)的ERCP膽道引流,避免搬運患者的風(fēng)險,重癥監(jiān)護室完善的搶救設(shè)備及技術(shù),也為患者的安全提供了有力的保障［7]。另外,不宜接受放射線照射的孕婦、不能使用造影劑的碘過敏患者以及不宜搬運的骨折病人,也無法使用放射線進行ERCP手術(shù)引導(dǎo)［8-11]。床旁ERCP缺乏放射線引導(dǎo),將增加手術(shù)的不確定因素,一旦手術(shù)失敗或無效引流,不但不能緩解患者的病情,還會因手術(shù)操作增加患者的危險因素,增加并發(fā)癥發(fā)生概率,進而更加危及患者生命［12]。故課題組設(shè)計將床旁超聲應(yīng)用于ACST患者床旁急診ERCP膽道引流術(shù)中,手術(shù)全程超聲引導(dǎo),彌補無放射線引導(dǎo)的不足,收集資料,對比分析超聲引導(dǎo)下床旁急診ERCP膽道引流與無超聲引導(dǎo)下床旁急診ERCP膽道引流兩種方法治療ACST患者的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2019年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院無放射線引導(dǎo)下床旁急診ERCP治療的ACST患者32例為對照組、2021年1月至2022年7月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲引導(dǎo)下床旁急診ERCP治療的ACST患者26例為觀察組,所有手術(shù)操作均由職稱為副主任醫(yī)師以上,且曾完成ERCP手術(shù)例數(shù)大于500例的醫(yī)師進行?；颊呔蠔|京2018年急性膽道感染指南(TG 2018)中ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn),告知注意事項及治療風(fēng)險,取得知情同意并簽署手術(shù)同意書后。急診行床旁ERCP膽道引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 對照組:患者采取左側(cè)臥位,靜脈麻醉生效后,十二指腸鏡循腔進鏡至十二指腸降部,觀察十二指腸大乳頭情況后,開始ERCP插管操作。弓形切開刀引導(dǎo)下將金屬導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭向膽管方向插入,導(dǎo)絲插管成功后,跟進弓形切開刀,回抽,若回抽無膽汁,考慮弓形切開刀在胰管或假道內(nèi),需退出手術(shù)器械,調(diào)整方向再次插管;若回抽為膽汁,考慮成功進入膽管,導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鼻膽管置入膽管內(nèi)行膽道引流;若反復(fù)操作均未回抽出膽汁,則只能結(jié)束手術(shù),或經(jīng)驗性留置鼻膽管,待術(shù)后根據(jù)引流情況及影像學(xué)檢查證實。觀察組:患者采取左側(cè)臥位,術(shù)前使用床旁超聲機對患者肝外膽管,肝內(nèi)左右肝管進行探查,根據(jù)膽管擴張情況判斷梗阻點,并盡量尋找梗阻點(如膽管結(jié)石)影像(圖1、2)。靜脈麻醉生效后,十二指腸鏡循腔進鏡至十二指腸降部,觀察十二指腸大乳頭情況后,開始插管操作,弓形切開刀引導(dǎo)下將金屬導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭向膽管方向插入,導(dǎo)絲插管成功后,即刻進行超聲探查,實時觀察肝外膽管內(nèi)是否有金屬導(dǎo)絲影像。若無導(dǎo)絲影像,則證明導(dǎo)絲未在膽管內(nèi),需退出導(dǎo)絲,調(diào)整方向再次插管;若有導(dǎo)絲影像,則證明導(dǎo)絲在膽管內(nèi),超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲越過膽道梗阻點,將導(dǎo)絲置入左或右肝內(nèi)膽管(圖3)。固定導(dǎo)絲,鼻膽管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入膽管內(nèi),超聲探頭先定位至肝外膽管,探查到鼻膽管典型的雙管征超聲影像后,超聲引導(dǎo)將鼻膽管置于左或右肝管內(nèi)(圖4),退出金屬導(dǎo)絲,結(jié)束手術(shù)。兩組患者均在術(shù)后行禁食、抗炎、液體復(fù)蘇、腸內(nèi)外營養(yǎng)等治療,病情穩(wěn)定后行鼻膽管造影進一步了解膽道病變情況,擬定下一步治療方案。

A:肝右膽管;B:肝左膽管。圖2 術(shù)前肝內(nèi)膽管

A:肝外膽管;B:肝左膽管。圖3 術(shù)中肝內(nèi)外膽管置入導(dǎo)絲

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前:性別、年齡、體溫、疾病類型、合并癥、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(DBIL)含量。術(shù)中:手術(shù)操作前采集肝外膽管、左右肝管超聲影像,盡量采集梗阻點超聲影像;導(dǎo)絲插管成功后,肝外及肝內(nèi)膽管導(dǎo)絲超聲影像;留置鼻膽管后,鼻膽管在肝外及肝內(nèi)膽管的超聲影像。術(shù)后:插管成功率、操作時間、插管次數(shù)。高熱消退時間以及臥床時間、總住院時間。ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)、術(shù)后乳頭出血等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后第1、3、5天時,采集患者的血清標(biāo)本,檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(DBIL)含量。

2 結(jié)果

2.1 納入研究對象的一般資料 觀察組納入男12例,女14例;年齡(70.2±12.5)歲,合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有14例。對照組:男15例,女17例;年齡(71.6±13.2)歲,合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有18例。兩組間在性別、年齡、入院時體溫、脈搏、術(shù)前WBC、術(shù)前TBIL,術(shù)前CRP、術(shù)前PCT及術(shù)前合并癥上,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組手術(shù)插管成功率、手術(shù)時間、插管次數(shù)比較 觀察組共26例患者,術(shù)后經(jīng)影像學(xué)證實均成功將鼻膽管置入膽管內(nèi)并置于梗阻點上方,插管成功率為100%。對照組共32例患者,術(shù)后影像學(xué)證實鼻膽管成功置入膽總管內(nèi)并置于梗阻點上方的患者有29例,手術(shù)插管成功率為90.6%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組手術(shù)成功率比較

觀察組手術(shù)時間(17.46±3.38)min少于對照組(28.46±3.17) min,觀察組插管次數(shù)(1.0±0.8)次少于對照組(2.0±0.7)次,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組患者平均手術(shù)時間及插管次數(shù)比較

2.3 治療效果比較 觀察組術(shù)后高熱消退時間(2.1±0.2) d、臥床時間(2.25±2.54) d、住院時間(6.45±1.38) d、住院費用(1.57±0.23)萬元、并發(fā)癥發(fā)生1例(3.82%);對照組高熱消退時間時間(3.9±0.2) d、臥床時間(3.26±2.34) d、住院時間(8.46±5.17) d、住院費用(1.78±0.21)萬元、并發(fā)癥發(fā)生6例(18.75%)。觀察組術(shù)后高熱消退時間、臥床時間、總住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天炎癥及膽紅素下降趨勢比較均有差異(P<0.05)。TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC五組指標(biāo)在時間(術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天)、組別(觀察組和對照組),交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC的數(shù)值比較結(jié)果顯示,除對照組CRP在術(shù)前及術(shù)后第1天無差別外,兩組間數(shù)值為術(shù)前>術(shù)后第1天>術(shù)后第3天>術(shù)后第5天(P<0.05,表5)。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC的重復(fù)測量方差分析

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組PEP發(fā)生0例,對照組PEP發(fā)生7例(21.8%),經(jīng)對比分析觀察組PEP發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05,表6)。根據(jù)PEP診斷標(biāo)準(zhǔn),對照組5例PEP均為輕度,經(jīng)禁食、抑酸、液體復(fù)蘇,靜脈抗炎后均好轉(zhuǎn)。觀察組發(fā)生1例(3.8%)。對照組發(fā)生十二指腸乳頭部出血1例(3.12%),觀察組與對照組發(fā)生率無差異(P>0.05,表6)

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

膽總管結(jié)石是在我國是一種常見病,部分病人可因合并感染導(dǎo)致急性膽管炎,甚至進展為ACST,對患者生命構(gòu)成極大威脅［13]。簡單、快速、準(zhǔn)確、有效的引流梗阻膽管,是緩解患者病情,搶救生命的關(guān)鍵［14]。臨床上ACST患者常因高齡、病情危重且基礎(chǔ)疾病多等因素,全麻下膽道探查手術(shù)風(fēng)險極大;或因膽管擴張不明顯,凝血功能差,腹水等原因無法行PTCD或PTGD引流術(shù);故多個指南推薦急診ERCP膽道引流為ACST患者的首選治療手段。ACST患者在進行ERCP手術(shù)時,因缺乏放射線引導(dǎo),盲目操作,增加了手術(shù)的不確定因素,可能會影響疾病的療效,增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［15]。利用床旁超聲時效性強、利于搬運、無輻射等優(yōu)勢,將超聲引導(dǎo)運用于無放射線條件下的ERCP膽道引流,解決了無放射線引導(dǎo)ERCP的不足,提高了床旁ERCP的有效引流率及搶救成功率,并降低了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,為ACST患者的救治提供了一種新的治療模式。通過本研究,證實了超聲引導(dǎo)下床旁ERCP較無超聲引導(dǎo)下床旁ERCP具有明顯優(yōu)勢。觀察組手術(shù)時間(17.46±3.38)min,少于對照組(28.46±3.17)min;觀察組插管次數(shù)(1.0±0.8)次,少于對照組(2.0±0.7)次。分析原因為觀察組術(shù)中采用超聲引導(dǎo),可實時觀察導(dǎo)絲置入過程,能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲及弓形切開刀是否成功插入膽管,以及引流導(dǎo)管是否成功置入梗阻點上方,可減少不必要操作,減少插管次數(shù),縮短操作時間。

觀察組在術(shù)后高熱消退時間,臥床時間,總住院時間、治療費用方面均優(yōu)于對照組;術(shù)后炎癥因子及膽紅素下降情況明顯優(yōu)于對照組。分析結(jié)果顯示,觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo),能夠準(zhǔn)確判斷鼻膽管位入膽管內(nèi),且置入梗阻點上端,形成有效引流,迅速解除膽總管梗阻,符合ACST的治療原則。對照組缺乏影像學(xué)引導(dǎo),術(shù)者憑經(jīng)驗判斷插管成功后,存在諸多不確定因素,若引流管位于胰管內(nèi),黏膜下,甚至穿入腹腔內(nèi),將導(dǎo)致無效引流甚至更大的創(chuàng)傷。另外,若膽道引流管未置于梗阻點上方,同樣將導(dǎo)致無效引流。對照組中5例患者術(shù)后第5天仍高熱不退,腹痛癥狀及黃疸癥狀未見好轉(zhuǎn),炎癥指標(biāo),總膽紅素持續(xù)不降。其中2例患者術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻膽管未能成功置入到梗阻點上方,導(dǎo)致無效引流。3例患者經(jīng)CT檢查證實鼻膽管置入到胰管內(nèi)。

觀察組相對于對照組降低了PEP發(fā)生率。無放射線引導(dǎo)的ERCP操作,導(dǎo)絲及弓形切開刀插管成功后,若未能抽出膽汁,通常經(jīng)驗性考慮弓形切開刀未在膽管內(nèi),將回退導(dǎo)絲及弓形切開刀,再更換方向反復(fù)試插管,甚至需要做乳頭預(yù)切開,直至插管成功回抽到膽汁。但在實際手術(shù)操作中,可能出現(xiàn)弓形切開刀已進入膽管,卻因膽汁黏稠,結(jié)石堵塞,弓形切開刀頭端附壁等原因無法抽出膽汁,此誤判將帶來更多后續(xù)手術(shù)操作,加大了手術(shù)創(chuàng)傷,增加了十二指腸乳頭水腫及導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管的可能,從而增加PEP的發(fā)生率。不必要的插管操作、不必要的預(yù)切開、乳頭更多的創(chuàng)傷、導(dǎo)絲進入胰管幾率和次數(shù)的增加均是PEP的誘發(fā)因素。應(yīng)用床旁超聲引導(dǎo)后,術(shù)者能夠準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲及弓形切開刀是否位于膽管內(nèi),并能準(zhǔn)確判斷引流鼻膽管是否置入了膽道梗阻點上方,減少了不必要的反復(fù)插管及乳頭預(yù)切開操作,減少了創(chuàng)傷,降低了PEP的發(fā)生幾率。

通過臨床實際操作及結(jié)果分析,我們總結(jié)了診療經(jīng)驗。手術(shù)時患者取左側(cè)臥位,若術(shù)中病情變化,可立即轉(zhuǎn)換為平臥位行搶救治療,同時因為重力原因胃腸道向左側(cè)下移,能盡可能地減少腸道積氣對膽管的干擾,有利于超聲醫(yī)師對手術(shù)需要的部位進行探查。在ERCP術(shù)中,胃腸道內(nèi)需要注入空氣,以利于手術(shù)操作,但氣體對超聲的顯像影響很大。通過本研究發(fā)現(xiàn),膽管遠端超聲通常無法探查,但膽管中上段全部病例均可清晰探及,左右肝內(nèi)膽管受到膽管擴張程度,以及因膽道感染導(dǎo)致的膽道積氣等因素影響,僅有80%患者可以清晰探及。當(dāng)導(dǎo)絲及引流導(dǎo)管置入肝內(nèi)后,僅60%患者在肝內(nèi)能探及導(dǎo)絲及引流導(dǎo)管影像,可能與插管成功后,膽道壓力有所減低,膽管回縮有關(guān)。本研究納入的病例,大部分患者的梗阻點均位于膽管遠端,難以采集到梗阻點具體影像,但可以根據(jù)膽管擴張情況,判斷梗阻點大致位置,以指導(dǎo)術(shù)中膽道引流管置入的位置和深度,確保引流管位于梗阻點上方。對于超聲探查的技巧方面,術(shù)前先利用超聲仔細探查肝內(nèi)外膽管的超聲影像學(xué)特點,判斷梗阻點位置,盡量尋找到梗阻點并判斷其性質(zhì)。手術(shù)醫(yī)生開始操作時,超聲醫(yī)師先定位肝外膽管,可實時探查導(dǎo)絲是否成功進入膽管,以指導(dǎo)下一步手術(shù)操作。留置鼻膽管成功后,必須仔細探查肝內(nèi)外膽管,確保鼻膽管置于膽道梗阻點上方。手術(shù)操作中應(yīng)注意急診床旁ERCP,因缺少放射線的支持,對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)以及ERCP?？谱o士的配合要求較高。具有豐富操作經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師配合默契的ERCP專科護士、規(guī)范的手術(shù)、盡量減少對乳頭不必要的過多操作、乳頭預(yù)切開的及時使用等,均有助于縮短手術(shù)時間,盡快對膽道進行減壓,提高ACST患者的搶救成功率。術(shù)中麻醉控制使用注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進行基礎(chǔ)麻醉,麻醉深度可控性較差,麻醉過淺,影響手術(shù)操作及搶救效率,麻醉過深,將對患者的生命帶來極大的威脅。使用短效靜脈麻醉藥行靜脈麻醉,能更精準(zhǔn)的控制麻醉深度,幫助手術(shù)安全快速完成,也有利于患者術(shù)后快速蘇醒［16-19]。對于碘過敏及甲狀腺毒癥的患者,不宜攝入含碘的造影劑,造影劑的使用不可避免地會對機體造成刺激。超聲引導(dǎo)此類患者的ERCP手術(shù),可避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生［9,20],ACST患者病情危重,救治過程需要多個學(xué)科共同參與、密切配合［21]。急診ERCP膽道引流僅是其中重要的一環(huán),建立完善的MDT團隊,不斷總結(jié)經(jīng)驗,將有助于提高ACST患者的搶救成功率,挽救更多患者的生命。膽總管結(jié)石患者,一旦合并細菌感染,可導(dǎo)致急性膽管炎,病情相對較輕的急性膽管炎患者,可在ERCP手術(shù)室放射線指導(dǎo)下行手術(shù)治療,術(shù)中插管成功后,通常需要先回抽膽汁,減輕膽道壓力,再注入少量造影劑或空氣顯影,但注入造影劑或空氣可能會導(dǎo)致逆行性感染,為盡量避免膽道壓力增高,術(shù)中僅注入少量造影劑或空氣,膽管內(nèi)的顯影往往并不滿意,對膽管的有效引流帶來了不確定因素。另外,對于肝門部膽管腫瘤的患者,ERCP行肝內(nèi)膽管置管引流為主要治療方法之一［22-23],常規(guī)放射線引導(dǎo)下置管,為精準(zhǔn)引流梗阻膽管,術(shù)中需要小劑量注入造影劑或空氣對肝內(nèi)膽管進行顯影,術(shù)后發(fā)生逆行性膽道感染的幾率較高,對患者的術(shù)后恢復(fù)帶來極大影響［24-25]。通過本研究發(fā)現(xiàn),在ERCP術(shù)中,超聲引導(dǎo)可以彌補放射線引導(dǎo)的一些不足,如果將超聲引導(dǎo)引用于急性膽管炎或肝門部膽管腫瘤的ERCP治療中,單獨使用或與放射線配合使用,可能會減少并發(fā)癥發(fā)生,提高疾病治療效果。

綜上所述,利用超聲時效性強、利于搬運、無輻射等優(yōu)點,將超聲引導(dǎo)應(yīng)用于床旁急診ERCP膽道引流,可解決床旁急診ERCP無放射線引導(dǎo)的不足,能提高有效引流率及搶救成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,為提高ACST患者的救治提供了一種更加安全有效的治療模式。