合并心包積液及胸腔積液的血液病患兒行胸腔鏡手術(shù)1例報(bào)道

王 祥,余 帥,鐘 良,杜藝敏

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院:1.麻醉科;2.心胸外科;3.護(hù)理部,湖北 武漢 430000)

對(duì)于合并大量心包積液和胸腔積液的患者往往需要行胸腔鏡手術(shù)治療,在胸腔鏡下行心包切開引流時(shí),圍手術(shù)期麻醉需要警惕:麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),術(shù)后復(fù)張性肺水腫等。圍手術(shù)期超聲可以觀察心包積液量和胸腔積液量、床旁監(jiān)測(cè)心肺功能,評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥等。麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期需要根據(jù)患者情況,制訂個(gè)體化的麻醉方案,與外科醫(yī)生緊密配合,確保患兒圍手術(shù)期生命安全。

1 臨床資料

患兒,男,16歲,體重47 kg,身高174 cm。主訴為:確診急性淋巴細(xì)胞性白血病2年余,返院輸血。現(xiàn)病史:患兒于2019年12月在外院診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病,然后按序開始化療,化療期間予以抗感染、輸血、提高白細(xì)胞水平等治療,期間仍有反復(fù)發(fā)熱等不適,患兒于2022年8月26日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院血液內(nèi)科門診復(fù)查,門診以“急性淋巴細(xì)胞性白血病”收入院。入院后完善體格檢查:體溫36.4 ℃、呼吸21次/分、脈搏109次/分,血壓102/61 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患兒發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,面色蒼白,呼吸音正常,雙肺未聞及干濕性啰音,心律整齊,心音正常,心臟雜音未聞及,腹部外形正常,肝脾肋下未觸及,脊柱及四肢活動(dòng)正常,病理征陰性。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.32×1012L-1、血紅蛋白73 g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.68×109L-1、血小板43×109L-1,C反應(yīng)蛋白14.95 mg/L,肝功能提示總蛋白62.3 g/L、白蛋白45g/L。心電圖提示:竇性心律,正常心電圖。心臟彩色多普勒超聲提示:左室稍大、左室功能正常、心包積液(建議復(fù)查)。肺部CT(圖1)提示:雙肺肺炎、右肺部分實(shí)變,右側(cè)胸腔積液及心包積液、氣管性支氣管。急診床旁胸部超聲提示:雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)量較大(坐位時(shí),右側(cè)胸腔腋后線至肩胛線可見無回聲區(qū),最大前后徑4.5 cm,其內(nèi)可見肺葉飄動(dòng)),右下肺呈實(shí)樣變?；純耗壳芭荚V胸悶,存在多漿膜腔積液,有縱隔壓迫致呼吸困難、心臟壓塞等風(fēng)險(xiǎn),遂請(qǐng)心胸外科醫(yī)生會(huì)診,會(huì)診意見為:建議完善術(shù)前檢查,擇期在全身麻醉下行胸腔鏡探查術(shù)。

圖1 肺部CT

麻醉及手術(shù)經(jīng)過:患兒入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、行心電監(jiān)護(hù),開放靜脈通道。在局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并連接動(dòng)脈換能器持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪酯10 mg、芬太尼0.2 mg、順勢(shì)阿曲庫(kù)銨12 mg,3 min后行氣管插管,置入6.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管,深度固定在22 cm。調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式為PCV-VG模式,潮氣量設(shè)置為300 mL,呼吸頻率16次/分,根據(jù)血?dú)夥治黾昂魵饽〤O2調(diào)整通氣參數(shù)。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚6 mg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),同時(shí)吸入七氟醚1%維持麻醉,術(shù)中間斷追加肌松劑。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后,取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,建立人工氣胸,期間麻醉機(jī)提示氣道壓力最高至30 cm H2O,血?dú)夥治鎏崾綜O2分壓高至60 mm Hg,調(diào)整吸入氧濃度為100%,術(shù)中氧飽和度維持在90%以上。胸腔鏡下可見血性胸腔積液,吸引器吸引約1 000 mL,同時(shí)可見右肺與前胸壁廣泛粘連,分離胸膜粘連后檢查心包,可見心包顯飽滿,提起并打開心包,吸引心包積液約200 mL。術(shù)畢沖洗胸腔,逐層縫合胸壁。術(shù)中輸注林格液體1 500 mL,術(shù)中出血50 mL,手術(shù)時(shí)間1.5 h,尿量300 mL。術(shù)畢將患兒調(diào)整為平臥位,麻醉醫(yī)生進(jìn)行膨肺、吸引口腔及氣管內(nèi)分泌物,停麻醉藥后,待患兒呼吸平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管送入心胸外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)畢床旁超聲提示胸腔積液、心包積液術(shù)后。于次日隨訪,患兒無并發(fā)癥,病情平穩(wěn)后擇期轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討 論

兒童白血病主要以急性淋巴細(xì)胞性白血病為主,其次為急性髓細(xì)胞性白血病[1]。臨床表現(xiàn)主要為貧血、發(fā)熱、感染、肝脾淋巴結(jié)腫大等,有部分患兒髓外的臨床表現(xiàn)為多漿膜腔積液如心包積液[2]。白血病的治療主要以化療為主,治療期間需要注意化療藥物的不良反應(yīng),尤其是蒽環(huán)類化療藥如柔紅霉素,可以造成心電圖異常、心肌酶及心功能的異常。對(duì)于擬行手術(shù)的白血病患兒,術(shù)前需要回顧病史,了解病程進(jìn)展及治療效果。對(duì)于化療的患兒其免疫力往往較低下,臨床麻醉操作過程中需要嚴(yán)格無菌操作,避免院內(nèi)感染和多重耐藥菌感染。其次要關(guān)注患兒血常規(guī)檢查及凝血功能,避免在臨床穿刺操作過程中或有創(chuàng)操作時(shí),由于血小板及凝血功能異常造成血腫及相關(guān)并發(fā)癥。

正常情況下,心包的臟壁兩層之間有少量的漿液。心包積液的病理生理改變?yōu)?當(dāng)心包積液量較大時(shí),會(huì)影響心臟舒張功能,限制右心血液回流,進(jìn)而出現(xiàn)低心排和代償性心率增快,而靜脈回心血量減少時(shí),血液則瘀滯在腹腔及門靜脈系統(tǒng)。相應(yīng)的臨床癥狀為心音遙遠(yuǎn)低鈍、靜脈壓升高、頸靜脈怒張、奇脈(吸停脈)等。對(duì)于擬行心包切開術(shù)的患者,麻醉及圍手術(shù)期需要警惕:術(shù)前合并呼吸困難、入室時(shí)低氧及低血壓、心房/心室壓迫是心包積液患兒圍手術(shù)期發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素[3]。其次,在麻醉誘導(dǎo)時(shí),由于大多數(shù)全身麻醉藥具有心血管系統(tǒng)抑制作用,對(duì)于心包填塞的患兒,全身麻醉藥應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制輕的藥物如依托咪酯、咪唑安定、氯胺酮、泮庫(kù)溴銨等。氯胺酮可以激活交感系統(tǒng)而增加心輸出量,從而減少低血壓的發(fā)生。泮庫(kù)溴銨可使心率輕度增快,配伍使用其他全麻藥時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕。此外,還需要注意:在麻醉誘導(dǎo)期正壓通氣有時(shí)可能是致死性的,因?yàn)檎龎和鈺?huì)使靜脈回流進(jìn)一步減少,而出現(xiàn)低血壓及休克的危急情況。術(shù)前需要維持足夠的血容量以維持前負(fù)荷,必要時(shí)使用心血管活性藥物來維持心輸出量。術(shù)中剝離心包時(shí),可能發(fā)生大出血、心律失常、急性右心衰等危急情況[4],必要時(shí)使用體外循環(huán)技術(shù)(CPB)或體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)。若合并心包縮窄或粘連,需注意術(shù)中術(shù)者的操作步驟,警惕手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,如心包剝脫后回心血量驟增引起的循環(huán)衰竭。心包剝脫后維持出入量平衡即可,術(shù)畢仍需警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。對(duì)于行胸腔鏡手術(shù)的患者,麻醉醫(yī)生需要掌握剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響,根據(jù)術(shù)者要求決定是否需要行單肺通氣(OLV),如需行單肺通氣,要盡量減少圍手術(shù)期低氧血癥及急性肺損傷(ALI)的發(fā)生,合理的通氣參數(shù)設(shè)置能有效降低低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生[5]。術(shù)畢需要綜合評(píng)估,待患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及自主呼吸恢復(fù)良好后,可酌情拔除氣管導(dǎo)管。

圍手術(shù)期床旁超聲(POCUS)對(duì)于合并心包積液及胸腔積液的患兒行胸腔鏡手術(shù)有重大應(yīng)用價(jià)值。在術(shù)前,床旁超聲可用于評(píng)估心包積液量和胸腔積液量。通過經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查,選擇心尖四腔心切面或劍突下四腔心切面可見整個(gè)心包腔內(nèi)積液量[6]:心包積液量較少時(shí)(<100 mL),心包積液常聚集在左心室后壁及房室瓣環(huán)遠(yuǎn)端;大量心包積液(>500 mL)時(shí),除左心室后壁,其他部位如左房后壁也可見液性暗區(qū),甚至出現(xiàn)心臟擺動(dòng)。心臟超聲除了評(píng)估心包積液量外還可觀察心臟的瓣膜、心室腔、心室壁等結(jié)構(gòu),評(píng)估心臟的收縮及舒張功能,也可在心臟超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)。此外,術(shù)中還可使用經(jīng)食道超聲檢查(TEE)評(píng)估心功能狀態(tài)[7],經(jīng)食道超聲相對(duì)于體表超聲的優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)時(shí)連續(xù)的監(jiān)測(cè)心功能,術(shù)中能在直視下觀測(cè)心臟泵血情況,尤其是心包填塞時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心率減慢及心臟射血無力的情況,還可以通過評(píng)估下腔靜脈(IVC)及下腔靜脈變異率來評(píng)估中心靜脈壓及血容量狀態(tài)。

近年來,床旁肺超聲(LUS)在圍手術(shù)期的應(yīng)用有了極大的進(jìn)展,常見的肺超聲征象為A線、B線、肺實(shí)變、窗簾征、蝙蝠征、肺組織肝樣變等。當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時(shí),胸腔內(nèi)可見無回聲區(qū),壁胸膜和臟胸膜分開[8]。少量胸腔積液(<500 mL)表現(xiàn)為仰臥位液體寬度<20 mm,或者坐位液體不超過膈頂。當(dāng)液體寬度>40 mm或坐位液體超過第6肋間隙時(shí),提示大量胸腔積液(>1 000 mL)。床旁肺超聲除了評(píng)估胸腔積液量外,也可在超聲引導(dǎo)下行胸膜腔穿刺術(shù)。此外,可根據(jù)術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)的肺超聲圖像的異常改變,指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置,比如通過肺復(fù)張手法,可使肺部超聲征象從肺實(shí)變(碎片征或支氣管充氣征)改變至肺充氣狀態(tài)(碎片征減少或消失),也可對(duì)胸前區(qū)各部位進(jìn)行肺超聲掃查后進(jìn)行綜合評(píng)分,對(duì)肺內(nèi)通氣狀態(tài)進(jìn)行半定量評(píng)估,從而指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置[9]即實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略(LPVS)、行個(gè)體化的呼氣末正壓(PEEP)的滴定、實(shí)施肺復(fù)張策略(RMs)。術(shù)畢,通過床旁超聲綜合評(píng)估心、肺、膈肌等器官的功能狀態(tài),可有效預(yù)測(cè)術(shù)后能否拔出氣管導(dǎo)管,評(píng)估術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸困難的情況[10],通過測(cè)量不同時(shí)間點(diǎn)膈肌厚度(吸氣末和呼氣末)、膈肌移動(dòng)度并計(jì)算出膈肌厚度變化率(DTF),用以指導(dǎo)臨床上拔管撤機(jī)的時(shí)機(jī)。

結(jié)合該病例,術(shù)前已通過心臟超聲檢查和肺超聲檢查評(píng)估心包積液量和胸腔積液量,在麻醉誘導(dǎo)前即進(jìn)行了橈動(dòng)脈穿刺,如此能快速評(píng)估圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的變化。在麻醉誘導(dǎo)時(shí),既要避免因?yàn)槁樽磉^淺造成心動(dòng)過速而出現(xiàn)低心排的狀況,又要避免麻醉過深造成心臟抑制出現(xiàn)心動(dòng)過緩及低血壓休克的情況。術(shù)中合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),進(jìn)行合理的液體管理,控制適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,通過與外科醫(yī)生、護(hù)士的緊密配合,順利完成該例胸腔鏡手術(shù),術(shù)畢再次行床旁超聲檢查評(píng)估積液量,避免術(shù)后肺水腫的發(fā)生,確?；純簢中g(shù)期生命安全。