DRG/DIP形勢下病案首頁對信息化技術的新需求*

李光應,唐 琦,龍姿沖,鄭博文,趙煥敏,慕華橋

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院,重慶 401147)

近年來,隨著醫(yī)療費用支付方式的改革、醫(yī)院績效考核的不斷推進及主要診斷正確率納入醫(yī)療質量安全目標任務之一,作為目前醫(yī)療信息中具有全國統(tǒng)一接口標準的病案首頁[1-2],其重要性不言而喻。因此,如何提高病案首頁的質量成為工作的重點。病案首頁的信息系統(tǒng)包括兩部分:臨床醫(yī)生錄入端和病案首頁管理端,其中每個環(huán)節(jié)分別包含錄入及質控模塊等。以醫(yī)院績效考核為例,病案首頁的字段多達800多條,其中包含大量的邏輯規(guī)則,相關質控條件可以達到成百上千條,僅僅依靠人工填寫及質控已不能滿足醫(yī)院病案質量管理的需求。因此,在新形勢下病案首頁急需智能質控及信息化技術的支持。本文就如何利用信息化提高病案首頁質量進行探討,以期進一步提高病案首頁質量。

1 病案首頁質量可以通過信息化手段來實現(xiàn)

病案首頁的質量包括及時性、真實性、準確性、完整性、規(guī)范性、標準性、邏輯性等[3],這“七性”相互交融,密不可分,且均可通過網(wǎng)絡信息化設置實現(xiàn)。病案首頁的及時性可以通過系統(tǒng)設定的時限,定時提醒醫(yī)生及時完成首頁;其真實性、準確性可以通過提取醫(yī)院相關信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行質控,保證填寫的數(shù)據(jù)與事實真實、準確一致;其完整性可以通過設置首頁相關字段必填及非必填來保障實施;規(guī)范性和標準性可按照國家相關規(guī)定設置相應的字段及值域范圍,保證數(shù)據(jù)與國家相關要求保持一致;邏輯性可以通過系統(tǒng)按照本身內容及相關字段間設定邏輯判斷條件自動進行判定,來提高病案首頁數(shù)據(jù)質量。

2 利用信息化提升病案首頁質量的具體措施

2.1病案首頁字段的設定 隨著醫(yī)院及上級各個部門對病案首頁的重視,病案首頁的字段數(shù)量接連不斷地增加,造成了現(xiàn)在很多病案首頁軟件系統(tǒng)設定的字段已經(jīng)不能滿足醫(yī)院及國家規(guī)定的相關需求,存在字段不夠或者不準確的現(xiàn)象。同時病案管理相關軟件公司[4]為了便于維護,系統(tǒng)字段都是固定的,醫(yī)院不能根據(jù)需求進行修改或者添加,只能通過軟件公司進行維護。這樣通過軟件公司維護就存在不及時、程序繁瑣、溝通不便甚至難以落地實施等情況,因此需要能讓醫(yī)院根據(jù)實際情況修改及增加字段的功能,以保證病案首頁質量的完整性。

2.2病案首頁字段值域范圍的維護 國家對病案首頁所有字段都有一個統(tǒng)一的值域范圍規(guī)定,在很多病案首頁的系統(tǒng)中,病案首頁相關字段的值域范圍與國家最新標準的值域范圍差距很大,甚至未按照國家最新值域范圍進行設定,因此需要首頁相關字段的值域范圍必須及時與國家的值域范圍保持一致,這樣才能保證數(shù)據(jù)質量的規(guī)范性及標準性。

2.3醫(yī)療衛(wèi)生機構相關系統(tǒng)的交互 現(xiàn)在不少醫(yī)生端錄入病案首頁僅僅與HIS進行部分數(shù)據(jù)連接,不能與其他醫(yī)療軟件進行數(shù)據(jù)交互,不僅造成其他系統(tǒng)中已有的信息資源浪費,還需要臨床醫(yī)生手工填寫。這就導致醫(yī)生工作量巨大,完成一份病案首頁需要長達0.5 h,還不能通過醫(yī)院其他相關系統(tǒng)對首頁數(shù)據(jù)進行驗證。北京某院開展了病案首頁操作信息自動提取工作,“其他手術/操作”填報準確率提高至100%[5]。因此從醫(yī)院相關系統(tǒng)如電子病歷[6]、手麻系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)[7]、醫(yī)學影像系統(tǒng)(PACS)和實驗室信息系統(tǒng)(LIS)等[8]直接提取相關數(shù)據(jù)非常必要,這樣才能保證病案首頁數(shù)據(jù)的真實性和邏輯性。

2.4病案首頁的智能質控 病案首頁的智能質控是提高病案首頁質量最為重要的一環(huán),完整準確的病案首頁智能質控功能非常關鍵。病案首頁數(shù)據(jù)涉及幾百個不重復的字段,各種需求的質控條件成百上千條,臨床醫(yī)生或病案管理人員只能對其中一部分進行準確質控,做不到對病案首頁信息進行全面、不遺漏的質控,所以必須加強對病案首頁內容的智能質控功能。

2.4.1質控內容 智能質控的內容包括:(1)字段值域范圍;(2) ICD編碼規(guī)則;(3)醫(yī)保結算清單要求;(4)數(shù)據(jù)間邏輯校驗規(guī)則;(5)通過提取醫(yī)囑進行判斷;(6)通過費用進行判斷;(7)通過檢驗檢查結果進行判斷;(8)通過電子病歷進行判斷;(9)國家醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)接口要求;(10) DRG或DIP相關需求。質控條件醫(yī)院根據(jù)需求可以自行修改、增加和刪減,不用完全通過軟件公司升級程序,增加醫(yī)療機構自主性,能根據(jù)相關規(guī)定實時調整質控條件,不再受制于軟件公司,因此需要病案首頁相關軟件設計要求性更高,開放性更高,功能更完善。

2.4.2質控環(huán)節(jié)與流程 現(xiàn)在很多單位都忽略了作為數(shù)據(jù)源頭的醫(yī)生錄入端,病案首頁醫(yī)生錄入端只有一些簡單的邏輯質控功能,只起到錄入作用。雖然病案管理端的質控功能相對多一些,但距離更高規(guī)范化要求差距很大。病案首頁智能質控需要加強并前移,增加醫(yī)生錄入端的質控,因此需要分為事前質控及終末質控。

2.4.2.1事前質控 將質控過程前移到病案首頁醫(yī)生錄入端中,由臨床醫(yī)生在進行填寫及提交病案首頁時進行質控,通過完整性、邏輯性、相關醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)判斷、DRG或DIP預分組、編碼相關等規(guī)則全面審核病案首頁質量,隨時能發(fā)現(xiàn)病案首頁問題,提示糾正并及時修改,做到問題病案首頁不出科。

2.4.2.2終末質控 病案管理端對提交的病案首頁再次進行智能質控,對病案首頁進行監(jiān)督管理,統(tǒng)計質控問題,在病案科(室)末端形成閉環(huán),將病案首頁問題進行循環(huán)審核,將多次質控的問題進行對比分析,直至首頁問題內容全部得以改正,保證病案首頁數(shù)據(jù)的質量。

2.4.2.3質控工作流程的改進 現(xiàn)在很多醫(yī)院的病案首頁都是由臨床醫(yī)生填寫打印出來經(jīng)科室人工質控后,電子病案首頁隨紙質病案首頁一起提交到病案科(室),病案管理人員(編碼員、質控醫(yī)師等)經(jīng)過人工質控發(fā)現(xiàn)問題后再將問題反饋給臨床醫(yī)生進行修改,病案管理人員更多的是進行事后質控。因此需要信息化改進流程,讓病案管理人員參與到事前質控,臨床醫(yī)生填寫完病案首頁后提交給病案科(室),經(jīng)病案管理人員審核后方可打印病案首頁,再歸檔紙質病案首頁到病案科(室)。

2.4.3DRG或DIP預分組 隨著醫(yī)療保險支付改革的推進,醫(yī)院將不可避免地施行按DRG或DIP進行醫(yī)保費用支付[9-10],為了保障醫(yī)療保險支付改革的順利推進,在病案首頁醫(yī)生端及管理端進行DRG或DIP預分組十分必要,讓醫(yī)生及病案管理人員及時了解預分組情況,這樣才能保證醫(yī)院實際產(chǎn)生的費用與醫(yī)保報銷的費用差別不至于過大。

2.5病案首頁的統(tǒng)計 病案首頁管理系統(tǒng)的統(tǒng)計報表基本上都是程序固定的,不能查看其報表的統(tǒng)計口徑及具體的統(tǒng)計過程,統(tǒng)計口徑因軟件公司的不同,理解也不同,造成軟件間數(shù)據(jù)差異較大[11-12]。并且存在如果統(tǒng)計口徑根據(jù)實際需求一旦有變化,就很難及時得到修改的情況。另外,病案首頁的數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計功能雖然很多公司的軟件都能實現(xiàn)復合查詢功能,但大部分公司的軟件只能滿足一些簡單的統(tǒng)計,一些復雜的復合查詢就很難做到。這就給信息化提出了更高的要求,需要信息化的軟件包容程度更高,功能交互考慮更全面。

2.6病案首頁的上報 醫(yī)院不僅需要統(tǒng)計查詢病案首頁數(shù)據(jù),還兼向相關上級部門進行上報任務。目前需要上報的首頁接口種類就有國家直報衛(wèi)生系統(tǒng)、公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)療成本監(jiān)測、HQMS、醫(yī)保結算清單等[13]。這些上報存在以下問題:(1)不同的上報接口標準不盡相同,有的甚至差異很大,如疾病編碼要求,公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保結算清單的編碼差別很大,編碼庫的版本截然不同,需要通過映射對碼等方式才能完成數(shù)據(jù)的上報。(2)上報的接口標準不是一成不變的,隨時在更新調整,很多需要上報時進行調整修改。(3)不同的病案首頁軟件公司在開發(fā)接口時,存在理解上的差異,開發(fā)出的接口就可能存在問題。因此需要軟件公司在開發(fā)上報接口時,能讓醫(yī)院隨時查看并能修改,以滿足上報需求。

2.7病案無紙化 隨著醫(yī)療信息化技術的發(fā)展,目前不少醫(yī)院已上線病案無紙化管理系統(tǒng),該系統(tǒng)利用信息化技術把患者全部的診療信息進行集成處理,實現(xiàn)病案的全流程無紙化閉環(huán)管理,將徹底改變病案的管理模式。實行病案無紙化需要多元化系統(tǒng)和技術的支撐[14],打破了醫(yī)院各軟件系統(tǒng)信息孤島的現(xiàn)狀,從而加強了病案首頁的數(shù)據(jù)獲取。

綜上所述,隨著對病案首頁質量的要求越來越多、越來越高,為了提高病案首頁質量,需要更多不斷更新的信息化進行支撐。借助于高度發(fā)展的信息化不斷加強病案首頁的智能質控,包含從前端醫(yī)生填寫到終端病案科(室)歸檔的全環(huán)節(jié)質控,以保障醫(yī)療衛(wèi)生機構病案首頁的質量達到各方面的需求。