脂質(zhì)代謝指標(biāo)預(yù)測結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術(shù)后吻合口瘺的臨床研究

劉 淵,柯友忠,賈后軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,重慶400050)

據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年中國新增結(jié)直腸癌患者高達(dá)56萬例,結(jié)直腸癌已成為中國最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前結(jié)直腸癌的治療方案主要是以手術(shù)切除病灶,術(shù)后根據(jù)情況進(jìn)行放化療等,實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。另外,得益于腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和各式吻合器的應(yīng)用,腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。目前腹腔鏡下已經(jīng)可以開展各種類型的結(jié)直腸癌術(shù)式,其安全性、預(yù)后和5年生存率均可達(dá)到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相同的療效,甚至更好,滿足了患者對(duì)術(shù)后高生活質(zhì)量的要求[2-3]。然而,雖然腹腔鏡手術(shù)可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷,使患者預(yù)后得到改善,但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒有得到明顯下降。吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,相關(guān)研究顯示直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為2.4% ～15.9%[4]。術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺,不僅導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長,還會(huì)影響患者化療的如期進(jìn)行,使患者的經(jīng)濟(jì)壓力加大,激化醫(yī)患矛盾,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[5-6]。

已有大量研究表明,糖尿病作為一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響著結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。然而,糖尿病作為一種全身性代謝紊亂疾病,其影響吻合口瘺的機(jī)制尚不完全清楚。有研究者認(rèn)為,糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的影響主要來自微血管病變,隨著糖尿病患者的病程進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)細(xì)小動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈管壁增厚、變硬,管腔狹窄,機(jī)體攜氧能力降低,造成全身器官組織細(xì)胞缺血,影響吻合口愈合[7]。有研究人員發(fā)現(xiàn),脂質(zhì)代謝指標(biāo)異常與2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生具有相關(guān)性[8]。本研究旨在探討結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者的脂質(zhì)代謝指標(biāo)與吻合口瘺的關(guān)系,評(píng)估血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)對(duì)預(yù)測吻合口瘺發(fā)生的臨床價(jià)值。以期改善患者預(yù)后,縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1月至2022年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù),并進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行腸鏡取活檢,病檢結(jié)果證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者;(2)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)檢查未報(bào)告遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)已診斷為2型糖尿病;(4)本院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù);(5)術(shù)后病檢報(bào)告中遠(yuǎn)、近切緣未見癌累及。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因腫瘤導(dǎo)致穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥行急診手術(shù)的患者。(2)行新輔助放化療后再進(jìn)行手術(shù)的患者。(3)術(shù)后局部復(fù)發(fā)擬再次手術(shù)的患者。(4)近期有服用糖皮質(zhì)激素或其他類似藥物的患者。

將符合條件的患者納入研究,2020-2022年結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者共313例,其中發(fā)生術(shù)后吻合口瘺 13例。按照1∶2匹配進(jìn)行病例對(duì)照研究,從未發(fā)生吻合口瘺的患者中隨機(jī)選取26例患者組成非吻合口瘺組。根據(jù)是否診斷為術(shù)后吻合口瘺分為吻合口瘺組(n=13)和非吻合口瘺組(n=26),兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)部位、腫瘤分期等指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 收集39例患者術(shù)前脂質(zhì)代謝指標(biāo):TC、TG、LDL-C、HDL-C等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.3吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)以下任何一種情況即可診斷為吻合口瘺:(1)在腹腔引流液中發(fā)現(xiàn)渾濁的糞渣樣液體;(2)肛門指檢時(shí)捫及吻合口有破損;(3)經(jīng)二次手術(shù),在術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口處有瘺口;(4)消化道造影明確診斷吻合口瘺;(5)CT報(bào)告提示吻合口處腸壁連續(xù)性中斷[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前血脂水平比較 兩組患者的TC水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TG水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HDL水平非吻合口瘺組高于吻合口瘺組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);LDL水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前血脂水平比較

2.2兩組患者TG值預(yù)測吻合口瘺的準(zhǔn)確性比較 通過患者TG值的ROC曲線圖可以得出TG早期預(yù)測、診斷吻合口瘺的價(jià)值,TG曲線下面積(AUC)為0.93,說明TG值預(yù)測吻合口瘺有較高的準(zhǔn)確性。取TG曲線最左上角的坐標(biāo)為最佳診斷臨界值1.25,此時(shí)敏感度為92.3%,特異度為95.0%。TC、LDL-C、HDL-C的AUC均低于0.6,臨床診斷價(jià)值較低。見圖1。

圖1 兩組患者血脂水平的ROC曲線圖

313例結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者中共有122例患者TG水平高于1.25,其中有9例患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺,吻合口瘺發(fā)生率為7.37%;191例患者TG水平低于1.25,其中有4例患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺,吻合口瘺發(fā)生率為2.09%。當(dāng)結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者TG水平高于1.25時(shí),術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著上升。

3 討 論

目前,結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,而吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大部分發(fā)生吻合口瘺的患者都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的糞便性腹膜炎及感染性休克,需要盡快手術(shù)挽救患者生命。如果能在吻合口瘺的早期就發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理,可以有效改善患者的預(yù)后,挽救患者的生命。因此找到與吻合口瘺相關(guān)的臨床指標(biāo)具有重要的意義。目前認(rèn)為吻合口瘺主要與吻合口的血供、張力、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)方式及時(shí)間有關(guān)。有研究者認(rèn)為,術(shù)中不離斷左結(jié)腸動(dòng)脈可以保證吻合口周圍的血供更加豐富,有利于組織的自我修復(fù)[9]。對(duì)于乙狀結(jié)腸冗長,腫瘤位置較低的患者都推薦保留左結(jié)腸動(dòng)脈。但保留左結(jié)腸動(dòng)脈可能會(huì)增加手術(shù)難度,影響區(qū)域淋巴結(jié)的清掃,因此是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈需要依據(jù)術(shù)中具體情況來決定。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,不同外科醫(yī)生之間的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率存在顯著差異。主要與外科醫(yī)生的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作的嫻熟程度、與助手的配合及術(shù)后支持治療的差異有關(guān)[10]。因此,主刀醫(yī)師需要熟練的操作以縮短手術(shù)時(shí)間,盡可能避免不必要的副損傷,離斷血管時(shí)要注意保證吻合口的血供。外科醫(yī)師嫻熟、規(guī)范的操作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

目前,腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟,腹腔鏡下已經(jīng)可以開展各種類型的結(jié)直腸癌術(shù)式,其安全性、預(yù)后和5年生存率均可達(dá)到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相同的療效,甚至更好。相關(guān)研究表明,在腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率比傳統(tǒng)開放式手術(shù)更低。但另有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并不能降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,反而會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[11]。

一般來說手術(shù)時(shí)間越長說明手術(shù)難度越大,在結(jié)直腸癌手術(shù)中,由于腸壁及手術(shù)周圍區(qū)域水腫,腹腔的粘連較重,解剖結(jié)構(gòu)模糊,骨盆狹窄或膀胱子宮遮擋盆腔手術(shù)視野等原因均可使手術(shù)的時(shí)間延長。在手術(shù)當(dāng)中患者長時(shí)間處于麻醉狀態(tài)和氣腹壓力下,會(huì)使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。這些都可能使患者預(yù)后不良,加大術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

但以上指標(biāo)難以量化測量,而血清檢測作為一種成本低廉的無創(chuàng)性檢查,可以重復(fù)進(jìn)行檢查,不會(huì)過多增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此廣泛應(yīng)用于臨床。本研究中探究了血清指標(biāo)中的血脂水平對(duì)預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的準(zhǔn)確性。本研究表明,TG早期預(yù)測結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者術(shù)后吻合口瘺有一定準(zhǔn)確性,但吻合口瘺組TC、HDL-C、LDL-C與非吻合口瘺組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)這種情況的可能解釋是,本研究的患者樣本量較小,得出的結(jié)論有一定片面性。

目前還無流行病學(xué)研究證實(shí)結(jié)直腸癌和血清循環(huán)脂質(zhì)水平之間的關(guān)聯(lián)性,其相互影響的具體機(jī)制也尚不清楚[12]。本文中收集的脂質(zhì)代謝指標(biāo)包括血清TC、TG、HDL-C、LDL-C,經(jīng)分析得出TG與結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺相關(guān)。這可能是脂質(zhì)代謝異常加劇了糖尿病患者廣泛存在的微血管病變[13]。當(dāng)血清中TG、TC等血脂水平正常時(shí),其會(huì)在血液中與磷脂和蛋白質(zhì)結(jié)合;當(dāng)血脂水平過高時(shí),游離的TC和TG會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[14]。當(dāng)血脂水平異常時(shí),血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)增加對(duì)脂質(zhì)的吸收,使脂蛋白酶活性升高,HDL-C在血液中的含量降低,LDL-C的含量增加。而HDL-C可以保護(hù)血管內(nèi)皮,防止微血管病變發(fā)生[15]。在高血糖狀態(tài)下,糖脂代謝異常的相互作用加速了微血管疾病的發(fā)生,這進(jìn)一步影響了吻合口的愈合水平。

本研究中,收集到的病例數(shù)較少,主要是由于在結(jié)直腸癌患者中同時(shí)合并糖尿病及術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者基數(shù)本身就很小,且直到近幾年才將血脂水平作為常規(guī)篩查的指標(biāo),因此得出的結(jié)果可能有一定局限性。本研究作為一項(xiàng)回顧性分析,其實(shí)驗(yàn)的結(jié)論會(huì)受到本身偏倚的影響。還有其他因素如吻合器的種類、手術(shù)醫(yī)師等其他非病理性的因素可能影響到研究結(jié)果。

綜上所述,TG值早期預(yù)測結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者術(shù)后吻合口瘺有一定準(zhǔn)確性,若術(shù)前TG大于1.25,提示患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高,需要及時(shí)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、密切關(guān)注引流液等措施,避免吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)展。

隨著腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛地運(yùn)用到結(jié)直腸癌手術(shù)當(dāng)中,結(jié)直腸癌患者的預(yù)后得到了明顯改善。 然而術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并沒有顯著下降,吻合口瘺的患者前期大多表現(xiàn)為體溫升高、心率加快、腹部疼痛。如果不能及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷并進(jìn)行治療,可進(jìn)展為嚴(yán)重的糞便性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障礙,往往需要二次手術(shù),甚至危及患者生命。生物標(biāo)志物是預(yù)測吻合口瘺發(fā)病的客觀指標(biāo),為早期診斷吻合口瘺提供了契機(jī)。目前,吻合口瘺危險(xiǎn)因素及臨床問題仍未達(dá)成統(tǒng)一,臨床上還不能做到對(duì)吻合口瘺的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測。各種臨床指標(biāo)獨(dú)立預(yù)測吻合口瘺的準(zhǔn)確性欠佳,但多種臨床指標(biāo)相結(jié)合能夠顯著增加結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測成功率。不管生物標(biāo)志物預(yù)測吻合口瘺的準(zhǔn)確率如何,外科醫(yī)生都應(yīng)該保持臨床敏銳性,及時(shí)預(yù)料到吻合口瘺的發(fā)生發(fā)展,及時(shí)采取相應(yīng)的措施,以期縮短患者的住院時(shí)長和降低住院費(fèi)用,改善患者預(yù)后。