住院病案首頁主要診斷及主要手術(shù)操作編碼持續(xù)性質(zhì)控的效果分析

胡春艷，魯慶陽，徐靜

漣水縣中醫(yī)院病案管理科，江蘇淮安 223400

近年來，公立醫(yī)院績效考核工作以及醫(yī)療質(zhì)量管理工作已經(jīng)大面積推進，且疾病診斷相關(guān)組（diagnosis-related groups, DRG）和區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（diagnosis-intervention packet,DIP）醫(yī)保付費也已經(jīng)逐漸推廣[1-2]。但因各地區(qū)經(jīng)濟以及醫(yī)院疾病的差異，DRG/DIP 管理改革仍然存在一定難度。而DRG/DIP 數(shù)據(jù)涉及范圍廣，病例能否順利入組影響因素很多，其中最為重要的就是住院病案首頁主要診斷、手術(shù)操作編碼信息。國家衛(wèi)生健康委也指出需要提高病案首頁主要診斷的準(zhǔn)確率、客觀性[3-4]。在該背景下，各級醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)強化病案首頁信息填寫管理，提高醫(yī)師診斷、手術(shù)操作填寫以及編碼員編碼填寫的準(zhǔn)確率[5-6]。但目前各級醫(yī)院病案管理質(zhì)量仍然不高，為了提高住院病案首頁信息管理質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)進一步強化管理[7]?；趪倚l(wèi)生健康委制定的病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范，對住院病案首頁主要診斷、手術(shù)操作填寫以及編碼的情況進行了匯總分析，并進行了持續(xù)性質(zhì)控，取得了較好效果，本文選取2021 年1 月—2022年12 月漣水縣中醫(yī)院25 名醫(yī)師與5 名編碼員持續(xù)質(zhì)控前后各600 份住院病案首頁進行了主要信息質(zhì)量分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院出院患者的病案首頁1200 份進行分析。質(zhì)控前后均分層抽取，每個月抽取50 份。要求至少30%有手術(shù)信息。質(zhì)控前手術(shù)病案數(shù)314份，質(zhì)控后手術(shù)320 份。包括醫(yī)師25 名，編碼員5 名。

1.2 方法

質(zhì)控前常規(guī)進行病案管理，采用總結(jié)式檢查，每年質(zhì)控，查看診斷填寫、主要診斷選擇編碼情況等。按照病案回收、整理、編碼、輸入、裝訂以及上架歸檔的流程進行管理。

質(zhì)控后采用持續(xù)性質(zhì)控方案。對出院患者72 h 內(nèi)將病案回收至病案室，要求回收率達100.00%。使用國家病案質(zhì)控中心制式檢查基礎(chǔ)表進行病案首頁信息檢查，完成后進行匯總檢查。要求在檢查時對病案進行仔細(xì)閱讀，對住院病案首頁的主要診斷以及手術(shù)操作編碼進行記錄，并登記診斷、操作以及編碼錯誤原因，對錯誤的責(zé)任進行確定。所有檢查工作均由確定的質(zhì)控醫(yī)師以及編碼員完成，對問題進行匯總，并統(tǒng)計分析錯誤原因，計算錯誤率。每月20 日完成對上個月病案的質(zhì)控檢查，并進行反饋總結(jié)。落實三層質(zhì)控，病案管理人員利用軟件初步核查，責(zé)任人再進行錄入數(shù)據(jù)的核查與糾正，最后科室主任全面審核把關(guān)，匯總審核報表并上傳數(shù)據(jù)?？剖抑魅蚊吭逻M行病案首頁抽查。將計劃目標(biāo)與質(zhì)控控制情況進行對比分析，找出差距，對錯誤分類匯總。將檢查結(jié)果定期公布，分析問題1 次/個月并制訂解決辦法，并將錯誤記錄個人工作情況檔案作為評優(yōu)依據(jù)，以此循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

質(zhì)控前后病案首頁信息錯誤情況分析。①主要診斷編碼錯誤原因分析。對質(zhì)控后醫(yī)師主要診斷填寫錯誤、填寫不全、超過實際病情以及編碼員錯編、低編、高編的構(gòu)成比進行統(tǒng)計。②主要手術(shù)操作錯誤原因分析。對質(zhì)控后醫(yī)師主要手術(shù)操作填寫錯誤、填寫不全、超過實際術(shù)式以及編碼員錯編、低編、高編的構(gòu)成比進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)控前后病案首頁信息錯誤情況分析

在主要診斷編碼錯誤情況上，質(zhì)控后總錯誤率、醫(yī)師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質(zhì)控前；在主要手術(shù)操作編碼上，質(zhì)控后總錯誤率、醫(yī)師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質(zhì)控前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 質(zhì)控前后病案首頁信息錯誤情況比較［n（%）］

2.2 主要診斷編碼錯誤原因分析

質(zhì)控后，臨床醫(yī)師主要診斷錯誤原因為：填寫錯誤占比74.19%（23/31）、填寫不全22.58%（7/31）、超過實際3.23%（1/31）；編碼員主要診斷編碼錯誤原因為：錯編78.26%（18/23）、低編17.39%（4/23）、高編4.35%（1/23）。

2.3 主要手術(shù)操作錯誤原因分析

質(zhì)控后，臨床醫(yī)師主要手術(shù)操作錯誤原因為：填寫錯誤占比76.47%（13/17）、填寫不全17.65%（3/17）、超過實際5.88%（1/17）；編碼員主要手術(shù)操作編碼錯誤原因為：錯編73.68%（14/19）、低編21.05%（4/19）、高編5.26%（1/19）。

3 討論

住院病案首頁診斷與編碼屬于診療信息中基礎(chǔ)、必填項目，理論上該類診斷以及編碼不容易填錯，但在實際工作中，該類信息錯誤率很高[8]。臨床醫(yī)師診斷填寫情況以及編碼員編碼質(zhì)量對該類信息的準(zhǔn)確率均有重要影響，而該類信息的準(zhǔn)確率則會直接影響醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量以及DRG 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[9-10]。本次研究中，在主要診斷編碼、手術(shù)操作編碼錯誤情況方面，質(zhì)控后總錯誤率、醫(yī)師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質(zhì)控前（P＜0.05），該結(jié)果說明通過持續(xù)性質(zhì)控能夠提高病案質(zhì)量。陶源等[11]研究中，質(zhì)控后主要診斷錯誤率為10.00%，明顯小于質(zhì)控前的16.3%（P＜0.05），佐證了強化質(zhì)控對改善病案首頁質(zhì)量的作用。而在原因分析上，質(zhì)控后臨床醫(yī)師主要診斷與手術(shù)操作編碼措施的原因主要為醫(yī)師填寫錯誤以及編碼員錯編，與何美玲等[12]研究有著一致性，對此在后續(xù)工作中，應(yīng)當(dāng)重點針對醫(yī)師填寫錯誤以及編碼員錯編問題進行干預(yù)，以進一步提高病案首頁編碼質(zhì)量。

具體來看，可從以下幾方面強化管理：①撰寫填寫指南。病案人員應(yīng)該強化學(xué)習(xí)，主動與臨床醫(yī)師、編碼員溝通，共同探討診斷、手術(shù)操作等的填寫以及編碼，梳理常見問題，撰寫指導(dǎo)手冊，并下發(fā)各科室參考[13-14]。②強化培訓(xùn)。對臨床醫(yī)師、編碼員強化培訓(xùn)，對錯誤率較高者應(yīng)該現(xiàn)場培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及專題討論，要求其在填寫編碼時多查閱工具書與請教[15]。③優(yōu)化信息系統(tǒng)。利用人工、計算機雙重質(zhì)控，審核填寫信息的準(zhǔn)確性、完整、規(guī)范性以及邏輯性。④提高相關(guān)人員責(zé)任意識。要求醫(yī)務(wù)人員、編碼員不斷提高自身診療以及編碼能力，掌握復(fù)雜疾病、手術(shù)操作的選擇規(guī)律，并要求其根據(jù)診療過程進行綜合判定[16]。編碼員在編碼操作時應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀病案，核對主要診斷、主要手術(shù)操作等，對轉(zhuǎn)科、病情復(fù)雜患者，需要結(jié)合情況對主要信息進行審核，對于不常見疾病以及手術(shù)則應(yīng)該通過多方溝通、查閱資料進行編碼[17-18]。⑤開展PDCA 循環(huán)管理。相關(guān)科室、編碼員應(yīng)當(dāng)主動制訂改進計劃，并及時實施，做好質(zhì)控工作，對每日質(zhì)控錯誤及時統(tǒng)計、反饋、分析，制訂改進措施，形成良性循環(huán)。

綜上所述，通過持續(xù)質(zhì)控能夠有效降低住院病案首頁主要診斷以及手術(shù)操作編碼錯誤率，而根據(jù)本次質(zhì)控結(jié)果，后續(xù)需重點針對醫(yī)師填寫錯誤以及編碼員錯編問題進行干預(yù)。但本次研究仍有一定局限性，納入樣本仍然較少，故后續(xù)仍需要仔細(xì)查對病案深入分析，以進一步完善研究。