陳皋：肝病人群的蛋白補(bǔ)充

本刊記者：張美玲

人物檔案

陳皋：四川省德陽市人民醫(yī)院感染科副主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備，四川省衛(wèi)健委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備，全國疑難與重癥肝病協(xié)作組委員，四川省肝病專委會(huì)委員，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)感染專委會(huì)委員，四川省防癆協(xié)會(huì)理事，四川省老年醫(yī)學(xué)會(huì)感染專委會(huì)常務(wù)委員。

記者：肝病人群在營養(yǎng)方面主要面臨哪些問題？

陳皋：慢性肝病人群的治療中營養(yǎng)補(bǔ)充尤為重要，尤其是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。慢性肝病包括慢性肝炎、代償期和失代償期肝硬化、肝衰竭和原發(fā)性肝癌等。這些患者會(huì)出現(xiàn)肝臟合成白蛋白能力下降。如果肝臟無法合成足夠的白蛋白，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)許多問題，例如腹水、水腫和免疫力低下等癥狀。

如何補(bǔ)充蛋白質(zhì)臨床上有兩種方法，一種是通過靜脈補(bǔ)充，另一種是口服補(bǔ)充。靜脈補(bǔ)充的優(yōu)點(diǎn)是快速、直接有效，但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、使用不方便，可能出現(xiàn)輸液相關(guān)問題等。因此，一般情況下人們不太愿意通過靜脈補(bǔ)充蛋白，但對于肝硬化失代償?shù)偷鞍籽Y的靜脈補(bǔ)充，目前只有這種方法。

口服蛋白質(zhì)的主要問題是對于患有肝性腦病等并發(fā)癥的肝硬化失代償患者不太適用。因?yàn)榭诜鞍踪|(zhì)后會(huì)在腸道分解產(chǎn)生氨，可能誘發(fā)肝性腦病。許多病人限制蛋白質(zhì)攝入，食用雞蛋后有可能引發(fā)肝性腦病。此外，肝臟無法合成足夠的蛋白質(zhì)，如果通過消化道補(bǔ)充，需要大量蛋白質(zhì)攝入。因此，臨床上面臨的困境是，病人越來越瘦，越來越衰竭，靜脈補(bǔ)充成本高昂，而口服補(bǔ)充又無法滿足病人的需求。

記者：在肝病管理中，是否存在更好的蛋白質(zhì)補(bǔ)充方案，以滿足病人的營養(yǎng)需求并降低肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)？

陳皋：對于很多病人來說，他們對于優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的選用存在困難。醫(yī)學(xué)界需要尋找更好的解決方案。一種是通過特殊的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，如肝臟病患者專用蛋白粉或其他特定配方的蛋白質(zhì)飲品，來滿足病人的營養(yǎng)需求。這些補(bǔ)充劑經(jīng)過專門設(shè)計(jì)，可以減少氨的生成，從而降低對肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。由于肝硬化患者對不同來源的蛋白質(zhì)耐受存在差異，植物蛋白飲食較動(dòng)物蛋白飲食含有更多的可食用纖維，可減少消化時(shí)間、加快氨經(jīng)糞便排泄、改善微生態(tài)平衡。動(dòng)物蛋白中富含硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸等，這些是硫醇和吲哚化合物的前體，而吲哚化合物是引發(fā)肝硬化肝性腦病的毒性代謝產(chǎn)物。植物蛋白中富含促進(jìn)氨經(jīng)腎臟排泄的鳥氨酸和精氨酸，因此肝硬化患者應(yīng)攝入盡可能高比例的植物蛋白。

此外，由于飲食在肝病管理中的重要性，患者可以咨詢營養(yǎng)師以獲取關(guān)于蛋白質(zhì)攝入的建議。他們可以制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，包括合適的蛋白質(zhì)來源和攝入量，以幫助滿足病人的營養(yǎng)需求。由于肝硬化患者常常伴有食欲不振、胃腸吸收障礙，我們一直在思考如何有效補(bǔ)充蛋白質(zhì)。我們在臨床實(shí)踐中嘗試了一些方法，包括使用短肽蛋白進(jìn)行補(bǔ)充，因?yàn)槎屉牡鞍滓紫?，不需要消化酶的酶解、不依賴胃腸功能。目前的實(shí)踐結(jié)果表明，這種補(bǔ)充方法在治療低蛋白血癥方面效果良好。我們已經(jīng)在大約100多名患者身上進(jìn)行了嘗試，并總結(jié)出以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先，與口服攝入蛋白質(zhì)相比，這種補(bǔ)充方式不會(huì)引發(fā)肝性腦病。第二，它具有良好的吸收性能，沒有出現(xiàn)腸道吸收蛋白質(zhì)引發(fā)的過敏反應(yīng)，如腹瀉等。此外，患者對這種補(bǔ)充方式也很耐受。另外，從經(jīng)濟(jì)角度考慮，與輸注蛋白質(zhì)相比，使用短肽蛋白的價(jià)格只有其1/4，能夠節(jié)約75%的費(fèi)用。在短期和長期的觀察中，這種補(bǔ)充方法的療效基本上是一致的。它可以通過減少機(jī)體對肝臟合成血漿蛋白的需求，增加腸道短肽蛋白吸收，通過協(xié)同吸收合成蛋白質(zhì)，來滿足機(jī)體的需求。

記者：肝病人群日常生活的飲食需要注意哪些？

陳皋：首先我要強(qiáng)調(diào)肝病患者需要注意營養(yǎng)。除了補(bǔ)充一些維生素、電解質(zhì)、新鮮蔬菜和水果等物質(zhì)外，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充非常重要。因?yàn)楦闻K合成白蛋白的能力受到破壞，導(dǎo)致白蛋白合成不足，從而影響血液中的結(jié)合能力和滲透壓調(diào)節(jié)能力。這種情況下會(huì)出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥和水腫等許多問題。

我們面臨一個(gè)重要問題，即如何為病人提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。但是，目前為止，這個(gè)問題臨床解決不佳。首先，上述患者不能攝入過多的蛋白質(zhì)。例如，肉類、雞肉、魚肉以及牛肉和豬肉等選擇是有限的。雞蛋蛋白是可以食用的，但是量也不能過多。因?yàn)檫^多的蛋白質(zhì)在腸道中會(huì)被細(xì)菌分解產(chǎn)生血氨，誘發(fā)肝性腦病。有病例顯示，吃一個(gè)雞蛋后就發(fā)生了肝性腦病。因此，我們建議減少食用量。然而，每個(gè)人的情況不同，補(bǔ)充的量不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺乏白蛋白，導(dǎo)致逐漸衰竭和消耗。

因此，需要找到一個(gè)白蛋白補(bǔ)充度的平衡點(diǎn)。有些患者在發(fā)生肝性腦病后，非常注意優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的補(bǔ)充和營養(yǎng)。結(jié)合患者自身代謝水平不同，造成的結(jié)果就是，有些人可以吃三個(gè)雞蛋而沒有問題，而有些人只吃一個(gè)雞蛋就會(huì)發(fā)生肝性腦病。因此，每個(gè)人需要根據(jù)自身情況進(jìn)行總結(jié)和摸索，找到適合自己的飲食攝入量，包括米飯、蔬菜和肉類的攝入量。每個(gè)人都需要個(gè)體化調(diào)整，特別是肝硬化失代償、肝衰竭患者。對于肝病患者，除了醫(yī)護(hù)人員制定的精心診療方案外，還需要患者根據(jù)自身情況制定個(gè)體化補(bǔ)充方案，只有這樣才能達(dá)到較好的治療效果和滿意的結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和患者自身的總結(jié)都是至關(guān)重要的。除了優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入外，還應(yīng)注重維生素、微量元素和其他營養(yǎng)素的補(bǔ)充，比如新鮮蔬菜和水果的攝入。