針刺瀉法治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床觀察

黃 犇 彭紅星

（1.連云港市中醫(yī)院老年科，江蘇 連云港 222003；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；3.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院PCCM二科，江西 南昌 330000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的、漸進式、發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)的肺部疾病，現(xiàn)在仍在尋找更有效、更安全的方法治療該病急性加重。針刺療法已被廣泛用于治療各種疾病，其中就包括治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。據(jù)報道［1］，針刺可以通過減少支氣管免疫介導(dǎo)的炎癥，促進血管和免疫調(diào)節(jié)因子的釋放來幫助緩解AECOPD。對針刺治療AECOPD 的隨機對照試驗進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，該法可以用于臨床改善患者呼吸困難和生活質(zhì)量。因此，本研究旨在有針對性地使用針刺瀉法，并對其治療AECOPD的有效性進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020 年10 月—2021 年10 月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科收治的痰熱壅肺型AECOPD 合并感染患者60例為研究對象。利用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（30 例）和試驗組（30 例）。對照組患者男女比例為21∶9；年齡61～77歲；身高145～178 cm；體質(zhì)量45.3～78.5 kg；慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為0、23、7、0 例。試驗組患者男女比例為23∶7；年齡61～77 歲；身高153～175 cm；體質(zhì)量42.3～77.5 kg；GOLD分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為0、18、12、0例。2組患者一般資料數(shù)據(jù)單樣本Kolomogorov-Smirnov檢驗的結(jié)果不明顯，所有數(shù)據(jù)都顯示為正態(tài)分布，故以均值表示。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展。

表1 2組痰熱壅肺型AECOPD患者一般資料比較 （± s）

表1 2組痰熱壅肺型AECOPD患者一般資料比較 （± s）

注：FEV1為第一秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC為一秒率。

組別對照組試驗組P值例數(shù)30 30平均年齡/歲68.97±3.94 67.77±3.65 0.228平均體質(zhì)量/kg 60.26±6.30 57.60±7.50 0.143平均身高/cm 162.03±7.89 163.43±5.50 0.429肺功能FEV1/L 1.35±0.36 1.31±0.32 0.616 FEV1/FVC/%0.59±0.05 0.60±0.05 0.959

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合2019 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

1.2.2 中醫(yī)辨證分型痰熱壅肺證的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］：咳嗽，痰多，咳黃濃黏稠痰，同時伴有喘息；舌質(zhì)偏紅或絳紅、舌苔黃或厚膩，脈以滑、洪、大、數(shù)為主要特點；胸部表現(xiàn)主要為膨滿、痛、悶、發(fā)熱，伴或不伴有小便短赤癥狀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為AECOPD；（2）年齡41～83歲；（3）對研究的內(nèi)容知情，同意參加該臨床試驗，并簽署知情同意書；（4）能夠配合醫(yī)護人員完成此項試驗全程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病史；（2）合并其他肺部疾??；（3）近期采用過其他治療方法；（4）存在消化功能及代謝功能障礙；（5）無法堅持完成治療。

1.4 研究設(shè)計試驗方案遵守單盲法、隨機原則、陽性治療對照、單中心臨床試驗與前瞻性研究進行設(shè)計。

1.5 治療方法對照組：AECOPD 綜合治療：低流量氧氣吸入，必要時可予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；霧化抗炎平喘；抗感染；化咳止痰。試驗組：受試者除接受AECOPD的綜合治療外，還接受隔日1次、為期2周的針刺治療。針刺穴位的選取根據(jù)針刺治療肺功能障礙的回顧性研究［4］和《腧穴名稱與定位：GB/T12346—2006》［5］中的標(biāo)準(zhǔn)化針刺穴位：肺經(jīng)的中府、太淵穴，大腸經(jīng)的伏兔穴，任脈的中脘和關(guān)元穴，胃經(jīng)的足三里穴，腎經(jīng)的太溪穴，膽經(jīng)的完谷穴，膀胱經(jīng)的肺俞、脾俞、腎俞穴。采用的針刺瀉法為《針灸大全·金針賦》中陰中隱陽的手法，進針深度為5～25 mm，靠近肺臟的穴位采用平刺手法，進針后留針40 min。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性指標(biāo)（1）常規(guī)檢查：四大生命體征、臨床心電圖；（2）實驗室檢查：血液生化、肝功能、腎功能、動脈血氣；（3）不良反應(yīng)：如實記錄并及時處理實驗中出現(xiàn)的暈針、燙傷等不良反應(yīng)。

1.6.2 肺功能指標(biāo)患者治療前后，利用肺功能儀器測患者的FEV1與一秒率FEV1/FVC。

1.6.3 6MWD測試參照GOLD 指南測定患者6 min最大步行距離（6MWD）［2］，用于評價2組患者的運動水平。

1.6.4 炎性生物標(biāo)志物治療前后各檢查血清白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）1 次，采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）法測定，樣本采集：分別抽取受試者空腹靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸管（EDTA）抗凝采血管，送檢驗科，由專業(yè)人員檢測。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法本次試驗基于SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料經(jīng)過方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)以（±s）和95%CI表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)Cohen's D 計算公式，D=0.2 是小效應(yīng)，D=0.5是中等效應(yīng)，D=0.8是大效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者肺功能指標(biāo)和6MWD比較治療前，2 組的肺功能指標(biāo)和6MWD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組與試驗組FEV1、FEV1/FVC、6MWD 比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。即治療14 d 后，試驗組比對照組FEV1平均提高0.51 L、FEV1/FVC 平均提高0.06%、6MWD 平均提高47.43 m，其中效應(yīng)值D均大于1。見表2。

表2 2組痰熱壅肺型AECOPD患者肺功能指標(biāo)和6MWD比較 （± s）

表2 2組痰熱壅肺型AECOPD患者肺功能指標(biāo)和6MWD比較 （± s）

注：D值代表實驗后效應(yīng)值，MD代表平均差異，CI代表95%可信區(qū)間。

對照組（30例）試驗組（30例）指標(biāo)D MD 95%CI P值治療前P值治療后FEV1/L FEV1/FVC/%6MWD/m治療前1.35±0.36 0.59±0.05 228.28±38.59治療后1.97±0.34 0.64±0.04 288.41±39.97差值0.62±0.08 0.05±0.01 60.14±9.51治療前1.31±0.32 0.59±0.05 238.81±43.66治療后2.48±0.23 0.70±0.04 335.84±33.55差值1.17±0.12 0.11±0.01 97.04±13.35＜0.01＜0.01＜0.01 1.76 1.46 1.13 0.51 0.06 47.43 0.35，0.67 0.03，0.08 26.15，68.70 0.620 0.960 0.330

2.2 2組患者血清炎癥因子水平比較治療前，2組的血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后，試驗組比對照組IL-1β平均降低0.50 μg/L、IL-6平均降低0.98 ng/L、hs-CRP平均降低2.26 mg/L、SAA平均降低1.96 mg/L，其中IL-6、hs-CRP 治療后效應(yīng)值D＞0.8（大效應(yīng)），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組痰熱壅肺型AECOPD患者血清炎癥因子水平比較 （± s）

表3 2組痰熱壅肺型AECOPD患者血清炎癥因子水平比較 （± s）

注：D值代表實驗后效應(yīng)值，MD代表平均差異，95%CI代表95%可信區(qū)間。

指標(biāo)對照組（30例）試驗組（30例）D MD 95%CI P值治療前P值治療后IL-1β/（μg/L）IL-6/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）SAA/（mg/L）治療前3.85±1.03 11.08±1.95 15.91±2.30 17.58±3.30治療后2.57±0.89 9.32±1.34 10.31±1.90 12.29±2.90差值1.28±0.28 1.76±0.76 5.60±0.65 5.29±0.87治療前3.67±0.89 10.85±2.18 16.68±3.06 18.70±2.90治療后2.07±0.96 8.34±1.06 8.05±2.03 10.33±2.20差值1.60±0.19 2.50±1.19 8.62±1.18 8.37±1.01 0.54 0.81 1.15 0.76-0.50-0.98-2.26-1.96-1.05，0.05-1.66，-0.29-3.42，-1.10-3.46，-0.46 0.470 0.670 0.280 0.170＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 安全性評價試驗組不良反應(yīng)：暈針1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%（1/30）；對照組不良反應(yīng)：入睡困難1例、腹脹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（2/30），試驗組與對照組受試者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 《針灸大全·金針賦》陰中隱陽法中醫(yī)認為，肺脹的病理因素包括痰濁、水飲和瘀血，一般早期以痰濁為主，慢慢遷延至痰瘀、水飲等并見；而其證候性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，陰虛則外邪、痰濁易從熱化，故諸痰熱壅肺證病機常虛實夾雜。針刺本身就有調(diào)陰陽、瀉實補虛之功效。本研究采用的“陽中隱陰，陰中隱陽”手法出自《針灸大全·金針賦》［6］，集中了陰、陽、熱、虛、實、寒等不同方面，更偏向于治療由“陰陽失調(diào)”而致“虛實夾雜”證的患者［7］。

3.2 針刺對于肺功能和6MWD的影響本研究中試驗組針刺瀉法較好地改善了痰熱壅肺型AECOPD 患者的肺功能FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)。其使用的許多穴位都與呼吸輔助肌相對應(yīng)，針刺呼吸道肌肉可以放松肌張力，恢復(fù)肌肉疲勞。與對照組相比，許多患者在勞累時的呼吸困難、阻塞性通氣障礙、呼吸附屬肌疲勞等方面都有改善，6MWD指標(biāo)提高。所以有理由認為針刺對COPD患者氣流受限和呼吸輔助肌力的恢復(fù)有一定程度的調(diào)節(jié)作用。

3.3 針刺對于炎癥的影響針刺主要通過下調(diào)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與交感神經(jīng)通路（通過交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和交感腎上腺髓質(zhì)軸）、副交感神經(jīng)膽堿能通路的抗組胺的雙向調(diào)節(jié)作用，從而下調(diào)機體對促炎細胞因子的釋放。針刺還能夠抑制環(huán)氧化酶COX-1、COX-2 和一氧化氮合酶（誘導(dǎo)酶）（iNOS）的表達。本研究使用的足三里穴已被用于許多基礎(chǔ)研究，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)［8］，用于降低COPD 患者IL-1β和IL-6的水平［9］。而由于IL-1β和IL-6的降低，急性期反應(yīng)物SAA和hs-CRP也趨于減少。

在此次臨床研究中，證明了AECOPD 患者在接受針刺治療后，其6MWD、肺功能指數(shù)、炎癥生物標(biāo)志物都得到了臨床改善。為了明確證實針灸作為一種輔助治療方法對AECOPD 的作用，有必要進行更大樣本量和更長期的干預(yù)和隨訪評估的試驗。