真實(shí)世界案例教學(xué)法（RCBL）對(duì)中醫(yī)急診“降階梯”思維培養(yǎng)的研究*

王文清 熊旭東

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

急診科病種復(fù)雜，涵蓋多個(gè)?？萍膊?，在臨床診療過(guò)程中有自己獨(dú)特的臨床思維。2007 年北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科王佩燕教授首次提出了“降階梯”思維［1］，是急診醫(yī)學(xué)臨床思維的核心內(nèi)涵。降階梯思維是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從致命性急癥到慢性疾病降階梯的鑒別思維方式［2］。傳統(tǒng)案例教學(xué)法（CBL）是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，是在與以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）教育理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的教育模式，目前在全國(guó)高等教學(xué)院內(nèi)推廣［3-5］。

現(xiàn)在大部分醫(yī)學(xué)院的本科生教育改革為5+3 年，即五年本科畢業(yè)后直接進(jìn)入到醫(yī)院進(jìn)行3 年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為真正的住院醫(yī)師［6］。這大大縮短了實(shí)習(xí)的時(shí)間，但就需要醫(yī)學(xué)本科生在最后一年的實(shí)習(xí)階段掌握各科室的常見(jiàn)病、危重病的識(shí)別、診斷和治療。而我們?cè)谂R床帶教中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入基地的住院醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、診斷和診療工作還是很生疏，只是停留在課本上理論知識(shí)階段，比如問(wèn)診思路、全身體格檢查都是不能完成的，不能擔(dān)任起真正住院醫(yī)師的職責(zé)。我們?cè)诨仡櫧虒W(xué)方式時(shí)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的CBL 教學(xué)還只停留在紙上談兵的階段，對(duì)于急診這個(gè)要求“快、準(zhǔn)、全”的科室而言，對(duì)住院醫(yī)師的能力要求很高，所以在急診的臨床帶教工作我們也做出了全面的改革，創(chuàng)立真實(shí)案例教學(xué)法（RCBL）。胸痛是急診科最常見(jiàn)癥狀之一，胸痛中心的成立極大地縮短了胸痛患者的診療時(shí)間，為胸痛的危重癥患者贏得了寶貴的生命時(shí)間。近幾年我們率先在胸痛中心采用了RCBL 來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)急診“降階梯”思維，觀察學(xué)生對(duì)這種新型教學(xué)方式的反應(yīng)情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年6 月至2021 年12 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科進(jìn)行本科實(shí)習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各30 名。試驗(yàn)組男性9 名，女性21 名；年齡20～25 歲，平均（22.3±1.7）歲。對(duì)照組男性7 名，女性23 名；年齡21～25 歲，平均（22.2±1.6）歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 以“胸痛”為教學(xué)藍(lán)本，以胸痛中心診室的患者為真實(shí)病例 入科第1 天所有學(xué)生都在胸痛診室進(jìn)行摸底考試，主要采用中醫(yī)急診思維元素改良的Mini-CEX 評(píng)分表考核和急診“降階梯”思維執(zhí)行率考核［7］?？己撕螽?dāng)天下午進(jìn)行胸痛的教學(xué)課程，主要是胸痛診療流程PPT授課，包括西醫(yī)胸痛臨床診療規(guī)范流程圖+中醫(yī)內(nèi)科“胸痹胸痛病”辨證分型及治療。

1.2.2 分組進(jìn)行帶教學(xué)習(xí) 將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組在PPT 授課后采用CBL 教學(xué)法。CBL教學(xué)法即科室教學(xué)干事每周將事先準(zhǔn)備好的胸痛病例，打印在A4紙上，與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行案例分析，學(xué)生給出中西醫(yī)診斷及治療方案，帶教老師在總結(jié)病例時(shí)講解本病例如何進(jìn)行降階梯思維，并且在日常胸痛診室的實(shí)習(xí)中跟隨帶教老師觀摩診療過(guò)程，不直接參與患者的診療工作。試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生在入科PPT 授課后采用RCBL 教學(xué)法，即每周排班有3 d 在胸痛診室參與胸痛患者的全部診療工作，帶教老師在旁邊給予教學(xué)指導(dǎo)工作，由學(xué)生負(fù)責(zé)詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)胸痛病史、體格檢查（包括中醫(yī)的望聞問(wèn)切）、完成心電圖。帶教老師根據(jù)學(xué)生的初步診斷、鑒別診斷思路和診療思路，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)如何掌握胸痛降階梯思維（包括診斷“開(kāi)始正確”、排除急危重癥及執(zhí)行臨床診療流程）。同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生如何運(yùn)用中醫(yī)四診鑒別胸痛的急危重證候和中醫(yī)辨證分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)急診臨床技能綜合考核 采用中醫(yī)急診思維元素改良的Mini-CEX評(píng)分表進(jìn)行考核，包括問(wèn)診能力、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、診治方案、團(tuán)隊(duì)合作、整體表現(xiàn)，以及加入的中醫(yī)望聞問(wèn)切、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)急危重證候的鑒別。考核時(shí)間為15 min。Mini-CEX 評(píng)估采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。1～3分為未符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀［8］。

1.3.2 中醫(yī)急診“降階梯”思維執(zhí)行率考核 包括診斷“開(kāi)始正確”率、排除極危重癥率、執(zhí)行臨床診療流程率3個(gè)方面進(jìn)行考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)急診臨床技能綜合考核

兩組入科時(shí)，對(duì)照組1名優(yōu)秀，4名合格，25名不及格，合格率16.67%。試驗(yàn)組有6 名合格，24 名不合格，合格率20.00%，兩組的合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中醫(yī)急診思維元素改良的Mini-CEX 評(píng)分差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出科時(shí)，對(duì)照組2 名優(yōu)秀，20 名合格，8 名不及格，合格率73.33%。試驗(yàn)組有12 名優(yōu)秀（40%），18 名合格，合格率100.00%；兩組合格率具有明顯的差異（P＜0.01）。

在入科時(shí)，兩組改良Mini-CEX評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出科時(shí)，試驗(yàn)組在問(wèn)診能力、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、中醫(yī)望聞問(wèn)切、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)急危重證候的鑒別及整體表現(xiàn)8 個(gè)方面的考核均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；團(tuán)隊(duì)合作及診治方案2 個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組入科和出科Mini-CEX評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組入科和出科Mini-CEX評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組出科比較，*P ＜0.01。

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間入科出科入科出科問(wèn)診能力2.20±0.96 6.03±1.38*2.20±1.03 4.00±1.39體格檢查2.07±0.91 6.23±1.50*2.10±1.07 4.17±1.62溝通技能2.67±0.80 6.33±1.12*2.63±1.10 4.36±1.25臨床診斷2.07±0.94 6.23±1.48*1.90±1.21 3.83±1.39診治方案3.47±0.94 7.43±0.78 3.47±1.07 6.92±1.34團(tuán)隊(duì)合作3.40±0.93 8.73±0.53 3.50±1.04 7.73±1.08整體表現(xiàn)3.47±0.74 6.53±1.11*3.03±0.96 4.60±1.22中醫(yī)望聞問(wèn)切2.07±0.94 6.36±1.04*2.23±1.04 4.27±1.52中醫(yī)辨證論治2.92±0.82 6.76±1.40*2.61±0.9 4.83±1.24中醫(yī)急危重證候的鑒別2.00±1.10 6.36±1.09*2.30±1.03 4.72±1.03

2.2 兩組中醫(yī)急診“降階梯”思維執(zhí)行率比較

見(jiàn)表2。兩組在入科時(shí)，降階梯思維執(zhí)行率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出科時(shí)試驗(yàn)組在診斷“開(kāi)始正確”、排除急危重癥兩方面均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組降階梯思維執(zhí)行率比較［n（%）］

3 討 論

CBL是以事先整理好的案例分析的模式引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題的一種教學(xué)方法。主要實(shí)施方法有［9］：1）提出案例。結(jié)合急診教學(xué)大綱具有代表性的臨床病例加以整理，使之既緊扣大綱內(nèi)容，又符合臨床實(shí)際。2）提出問(wèn)題。根據(jù)案例結(jié)合急診的重癥推斷原則，提出能引導(dǎo)學(xué)生提高降階梯思維能力的問(wèn)題。3）討論并講解案例診治處理中的重點(diǎn)難點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生積極進(jìn)行討論，最后揭示案例的實(shí)際轉(zhuǎn)歸，總結(jié)分析案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。王海濤等［10］研究表明案例教學(xué)法組的學(xué)生較傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生，?？评碚撝R(shí)考核的平均成績(jī)更高，案例教學(xué)法對(duì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)行教學(xué)的效果顯著，可有效地提高學(xué)生專業(yè)知識(shí)水平。黃小燕等［11］將急診教學(xué)應(yīng)用基于微信平臺(tái)的PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法教學(xué)模式，研究表明案例教學(xué)法可顯著提高學(xué)生臨床綜合能力，優(yōu)化常規(guī)PBL教學(xué)法。

RCBL 的實(shí)施辦法有：1）學(xué)生自主接診病例。在胸痛中心以“急性胸痛”為主訴的真實(shí)世界的患者，通過(guò)醫(yī)學(xué)生自主問(wèn)診、體格檢查、實(shí)施心電圖及中醫(yī)望聞問(wèn)切，全面鍛煉醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診能力、體格檢查及溝通技能。2）帶教老師全程急診降階梯思維訓(xùn)練法：胸痛的原因非常多，按病因分為7大系統(tǒng)48種疾病，從過(guò)度換氣綜合征到急性心肌梗死，疾病譜廣，病情輕重懸殊。為了能在急診有限的診斷條件、有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地保證患者的安全，急診教學(xué)最注重的就是急診降階梯思維訓(xùn)練［12］。急診降階梯思維主要有診斷開(kāi)始正確、排除急危重癥和執(zhí)行臨床診療流程3 個(gè)方面。醫(yī)學(xué)生接診患者后，首先在最初評(píng)估中要判斷患者意識(shí)狀況和生命體征是否平穩(wěn)，優(yōu)先排除危及生命的急癥，如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、食管破裂；并且每一種急危重癥的中醫(yī)四診各不同，即診斷開(kāi)始正確和排除急危重癥的中醫(yī)急診降階梯思維訓(xùn)練。對(duì)于暫時(shí)不能明確診斷的患者應(yīng)密切注意病情的動(dòng)態(tài)演變，不斷地評(píng)估。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生下一步可將胸痛病史采集要點(diǎn)（如胸痛的部位、既往史、伴發(fā)癥狀、是否存在心肌缺血表現(xiàn)、疼痛性質(zhì)、放射部位、疼痛程度以及疼痛時(shí)間等）作為線索逐步鑒別診斷是穩(wěn)定型心絞痛、胸膜炎、肌炎、肋軟骨炎、食管炎等其他非危重癥，最后根據(jù)病因“執(zhí)行臨床診療流程”，完成診療過(guò)程。3）對(duì)真實(shí)世界患者全診療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析。診療結(jié)束后，帶教老師對(duì)整個(gè)病例進(jìn)行分析講解，指出問(wèn)診、體格檢查、降階梯思維方式或其他方面的不足，使醫(yī)學(xué)生可以快速認(rèn)清自己的短板，在接診下一個(gè)病例時(shí)做出改正。

通過(guò)本課題研究我們發(fā)現(xiàn)兩組醫(yī)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，出科時(shí)面對(duì)不同胸痛患者實(shí)施進(jìn)一步檢查和診療措施都表現(xiàn)良好。但試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生通過(guò)全程接診患者后，其問(wèn)診能力、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、中醫(yī)望聞問(wèn)切、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)急危重證候鑒別及整體表現(xiàn)8 個(gè)方面明顯高于對(duì)照組；在降階梯思維執(zhí)行率方面，診斷“開(kāi)始正確”和排除急危重癥方面明顯高于對(duì)照組。RCBL 對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求是比較高的。很多試驗(yàn)組的同學(xué)反映：剛開(kāi)始的時(shí)候面對(duì)患者問(wèn)診時(shí)內(nèi)心沒(méi)有問(wèn)診思路、體格檢查不能完成心臟的系統(tǒng)檢查、與患者及家屬溝通也非常困難。但通過(guò)真實(shí)病例的實(shí)踐和帶教老師嚴(yán)格的降階梯思維訓(xùn)練下，醫(yī)學(xué)生逐漸有了清晰的問(wèn)診思路、體格檢查完整全面，根據(jù)心電圖和中醫(yī)四診能夠診斷“開(kāi)始正確”、迅速“排除急危重癥”，最后“執(zhí)行臨床診療流程”。最后1 周面對(duì)胸痛患者和家屬時(shí)可以從容自信地回答患者、安慰患者，在溝通技能方面也有了質(zhì)的飛越。所以我們可以看到試驗(yàn)組出科時(shí)中醫(yī)急診臨床技能綜合考核優(yōu)秀率從0%上升到40.00%，合格率從20.00%變成100.00%。在急診“降階梯”思維訓(xùn)練下，醫(yī)學(xué)生更直觀地體會(huì)到危重癥患者和普通患者的區(qū)別。所以相比傳統(tǒng)CBL教學(xué)，RCBL 教學(xué)更能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為一名合格的實(shí)習(xí)醫(yī)生。

中醫(yī)急診科因其獨(dú)特的科室特點(diǎn)，教學(xué)模式一直在不斷改革［13］，我們一直在探索一種適合中醫(yī)院校急診醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式。武杰等［14］提出了Seminar 教學(xué)法，即“討論式教學(xué)”，基于案例教學(xué)法的基礎(chǔ)之上，融入Seminar 教學(xué)法，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，幫助學(xué)生充分理解和吸收知識(shí)，更好地應(yīng)用到實(shí)踐中。我們的真實(shí)世界案例教學(xué)法，也是對(duì)Seminar 教學(xué)法的提升，在傳統(tǒng)案例教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，我們通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生和老師形成高密度互動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)急救綜合診療水平明顯提升。這幾年真實(shí)世界案例教學(xué)法實(shí)踐中我們創(chuàng)立了CETU 急診教學(xué)法［15］，即案例（Case）、實(shí)踐（Experiment）、思考（Thinking）、提升（Up-grading）的縮寫(xiě)，希望對(duì)中醫(yī)急診的人才培養(yǎng)有一定的推進(jìn)作用，也有待進(jìn)一步的研究。