針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察*

鄭海霞 張健豪 劉 婷 李明波

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

腰椎管狹窄癥典型癥狀為疼痛和間歇性跛行。雖然臨床發(fā)病率較低，但臨床疼痛癥狀嚴(yán)重，影響正常的工作與休息，給患者造成了嚴(yán)重的生理和心理的負(fù)擔(dān)，是不容忽視的一種疾病。目前，腰椎管狹窄多采用手術(shù)治療［1-2］，但由于手術(shù)費(fèi)用高，治療難度大、創(chuàng)傷大以及術(shù)后并發(fā)癥等問題在國內(nèi)難以被患者廣泛接受。保守治療效果往往不盡如人意，長期口服止痛藥物對胃腸道刺激大，易產(chǎn)生耐藥性。針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)治療腰椎管狹窄癥是一種快速、有效的方法，在我科廣泛運(yùn)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南-骨科分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；首次確診并接受治療；意識(shí)清楚，能夠配合完成相關(guān)臨床資料采集；已告知相關(guān)研究注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤、骨結(jié)核者；妊娠或哺乳期婦女；合并有嚴(yán)重的內(nèi)臟器官疾病者；依從性差，無法完成相關(guān)臨床研究者；已多次行其他保守治療方法無效者；重度狹窄有明確手術(shù)指征者。

1.2 臨床資料 選取2021 年1 月至2022 年8 月就診于宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，確診為腰椎管狹窄的60 例住院患者。本研究方案經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書。兩組無丟失、脫落患者，均完成了本研究及隨訪。60 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各30 例。治療組男性19 例，女性11 例；年齡55～78 歲，平均（64.00±6.83）歲；病程2～15 年，平均（6.30±3.30）年。對照組男性18 例，女性12 例；年齡56～75 歲，平均（63.00±8.57）歲；病程4～12 年，平均（5.90±1.70）年。兩組在性別、年齡、病程臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均采用腰椎管狹窄的基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、健康宣教、口服非甾體抗炎藥及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等措施。治療組采用針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)治療。1）體位：俯臥位。2）定位：觸診棘突橫突確定相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)的體表投影位置。3）麻醉：皮膚消毒，鋪無菌單巾，進(jìn)針點(diǎn)局麻。4）操作方法：棘突中線旁開1.5 cm 沿橫突上緣逐層刺入皮膚、皮下脂肪層、筋膜層、肌肉層，達(dá)橫突骨面停止，緩慢向椎間孔的后緣方向點(diǎn)刺，詢問患者有無向下肢放射感或觸電感，有即表示針具已經(jīng)觸及神經(jīng)表面，小幅度擺動(dòng)針尾幾次，以患者能夠耐受為度。5）術(shù)后無菌干紗布按壓局部1～2 min，無菌敷料覆蓋針孔48 h（見圖1A、B）。間隔5 d 進(jìn)行1次治療，共進(jìn)行3 次治療。對照組采用毫針針刺治療。1）體位：俯臥位。2）選穴：選取腰椎病變部位之夾脊穴、委中、承山、足三里、阿是穴。3）操作方法：皮膚消毒，選穴垂直進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉法，詢問患者的局部有無酸脹感或向下放射感，有為得氣，連接電針儀，選擇疏密波，電流量大小以患者自訴針刺部位有刺激感為度，留針20 min，每天治療1次，連續(xù)10 d，共治療10次。

圖1 針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)

1.4 評價(jià)指標(biāo) 對患者治療前及治療2周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、功能障礙指數(shù)量表（ODI）及日本骨科協(xié)會(huì)評估量表（JOA）進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間對比采用獨(dú)立樣T 檢驗(yàn)，組內(nèi)對比采用配對樣本T 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組患者治療前后VAS 評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組同時(shí)期比較，△P ＜0.01。下同。

治療后1.97±0.57*△4.85±0.77*組 別治療組對照組n 30 30治療前7.13±0.53 7.61±0.17

2.2 兩組治療前后ODI指數(shù)比較 見表2。兩組患者治療前后ODI 指數(shù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后ODI指數(shù)比較（%，±s）

表2 兩組治療前后ODI指數(shù)比較（%，±s）

組 別治療組對照組n 30 30治療前72.67±11.80 73.16±13.26治療后26.84±8.67*△35.67±12.33*

2.3 兩組治療前后JOA 評分比較 見表3。兩組患者治療前后JOA 指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

組 別治療組對照組n 30 30治療前12.93±1.41 12.50±1.20治療后22.40±1.38*△18.93±0.98*

2.4 不良反應(yīng) 患者術(shù)后及治療后1月隨訪均未出現(xiàn)如血腫、感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎管狹窄癥多由退變因素導(dǎo)致，多發(fā)病于六七十歲的患者，女性多于男性，發(fā)病率約為10%。隨著年齡的增長，患病率在增加［4-5］，常發(fā)生在L3～4、L4～5節(jié)段。最典型癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，長時(shí)間站立、活動(dòng)或腰過伸時(shí)癥狀加重，坐、臥或腰屈曲時(shí)減輕，跛行可由刺激活動(dòng)中止［6］，嚴(yán)重的患者可致殘疾［7-8］。腰椎管狹窄癥目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，對腰椎管狹窄癥診斷一般要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及相關(guān)輔助檢查（X 線平片、CT 或MRI）。影像學(xué)上腰椎管狹窄嚴(yán)重程度分級是由Lurie J D 等［10］提出。有研究表明，約5%的腰椎管狹窄患者同時(shí)伴有頸椎管狹窄，Carola F 等通過MRI 矢狀位影像學(xué)表現(xiàn)觀察頸腰椎椎管，將腰椎管分為：Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型和Ⅲ型。Ⅰ型為正常椎管；Ⅱa 型為椎管從胸腰椎交界處逐漸變窄到L5S1處狹窄；Ⅱb 型為胸腰椎交界處開始變窄狹窄，然后尾端再次擴(kuò)大；Ⅲ型椎管狹窄指在所有腰椎節(jié)段狹窄，其與頸椎管狹窄密切相關(guān)［11］。但研究表明，在影像學(xué)上的椎管狹窄程度與患者的臨床癥狀不一定一致［12］。臨床上常用的評估手段包括VAS 評分、ODI 指數(shù)、魁北克腰痛障礙評分（QBPDS）等［13］。在腰椎管狹窄的治療上，手術(shù)治療為常用手段［2］，但手術(shù)費(fèi)用高，治療難度大，難以被患者廣泛接受，另研究發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄的手術(shù)治療中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～24%，包括棘突骨折、冠狀動(dòng)脈缺血、呼吸窘迫、血腫、中風(fēng)、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、肺水腫死亡等，但保守治療都沒有出現(xiàn)副作用［5］。保守治療目前包括物理治療、口服藥物等手段，但往往效果不佳，近年來國外面臨阿片類藥物過度使用的“阿片危機(jī)”。針灸有望成為能替代嗎啡類止痛藥的高效非藥物療法。中醫(yī)針灸治療中講究“得氣”，即在針灸的治療中患者感覺針刺部位有酸、麻、重、脹感，或沿著一定的方向傳導(dǎo)，這是針刺療效的基礎(chǔ)，也是所有針法的最終目的。針灸“得氣”治療背部夾脊穴時(shí)近似于神經(jīng)觸及術(shù)治療，神經(jīng)觸及術(shù)是指采取針具深刺至神經(jīng)附近，通過針尖銳性觸激或針體鈍性觸激神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干，使神經(jīng)產(chǎn)生“逃避”反應(yīng)和“應(yīng)激”反應(yīng)，以解除卡壓，緩解疼痛的治療方法。目前使用的針灸針為毫針，刺激量較小。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載古代針灸常用的9 種針具，九針制式各有不同，刺激模式不同，各有所長，各有所用［14］。針刀是將針灸針與手術(shù)刀結(jié)合的一種治療器具，治療刺激量為約為針灸的30 倍。任月林教授將針刀與脊神經(jīng)觸及術(shù)結(jié)合，開創(chuàng)了一種新的療法。針刀神經(jīng)觸激術(shù)同時(shí)具有針刀松解攣縮組織、調(diào)整力學(xué)平衡的作用和神經(jīng)觸激術(shù)解除神經(jīng)卡壓、清除致痛因子等作用，治療更加徹底［15］?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，針刀能通過對背根神經(jīng)節(jié)白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α含量的調(diào)節(jié)，減輕炎癥反應(yīng)［16］，且緩解疼痛效果優(yōu)于電針［17］。臨床研究報(bào)道，針刀神經(jīng)觸激術(shù)與傳統(tǒng)針灸、推拿、牽引及單純針刀松解術(shù)等比較治療腰椎間盤突出癥短期療效和長期療效都較好［16］，但也有學(xué)者對其安全性提出了質(zhì)疑［18-19］。目前對針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)治療腰椎管狹窄的研究的報(bào)道相對較少，其機(jī)理尚不完全明確，因此，還需要更多的研究。

筆者運(yùn)用針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)治療腰椎管狹窄癥，并與對照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)兩組治療前后患者VAS 評分、ODI指數(shù)均有顯著差異，治療組與對照組比較改善更明顯，表明針刀脊神經(jīng)觸技術(shù)對腰椎管狹窄癥疼痛及功能障礙程度都具有較好的改善作用。臨床治療中，無一例出現(xiàn)如血腫、感染、神經(jīng)損傷等無不良反應(yīng)，可為腰椎管狹窄癥的治療手段提供參考。

本研究臨床樣本量還較少，需進(jìn)跟一步收集；長期療效的評估需要進(jìn)一步的隨訪。另外臨床有部分腰椎管狹窄患者同時(shí)合并有頸椎管狹窄，治療時(shí)應(yīng)綜合考慮、從整體觀出發(fā)，不單純治療腰椎，也應(yīng)考慮到頸椎的治療。而隨著超聲引導(dǎo)針刀及針刀鏡等現(xiàn)代可視化治療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，相信今后的治療會(huì)更加精準(zhǔn)、安全。

總之，針刀脊神經(jīng)觸及術(shù)是一種操作簡便、治療安全、療效確切的治療方法，能夠快速緩解腰椎管狹窄的疼痛癥狀及下肢功能障礙程度，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。