繼發(fā)性肺結(jié)核合并巨塊型骨化性氣管支氣管病一例

靖秋生 雷美

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是氣管及支氣管慢性進展性的多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生并突向管腔的良性病變,多數(shù)病因與患者自身軟骨發(fā)育異常有關(guān),是一種罕見病,發(fā)病率僅為0.11%[1]。加之其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,某些患者僅以輕微的咳嗽、咳痰及胸悶、氣喘等癥狀為表現(xiàn),導(dǎo)致臨床診斷較為困難,多數(shù)患者是在行支氣管鏡檢查時由有經(jīng)驗的支氣管鏡醫(yī)生觀察到其典型鏡下彌漫性結(jié)節(jié)樣增生及氣道狹窄表現(xiàn)而行組織病理學(xué)檢查得以確診。隨著支氣管鏡技術(shù)的普及,越來越多的TO被發(fā)現(xiàn)[2]。武漢市肺科醫(yī)院內(nèi)鏡中心支氣管鏡診療超過10萬例肺部疾病患者,TO也偶有發(fā)現(xiàn),但診治過程中多對其認識不足,常被漏診或誤診[3]?，F(xiàn)筆者報道1例繼發(fā)性肺結(jié)核合并巨塊型TO患者臨床診治情況,以提升臨床醫(yī)師對該病的認識,減少漏診或誤診。

臨床資料

患者,男,42歲。因“間斷咳嗽6個月余,偶有低熱、盜汗,結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD)強陽性疑診右上肺結(jié)核于2021年3月3日收住武漢市肺科醫(yī)院。2020年11月17日,患者因“間斷咳嗽3個月,偶有低熱、盜汗”就診于武漢市漢陽醫(yī)院,CT檢查報告雙肺高密度影,右上肺阻塞性炎癥,右主支氣管和右上支氣管狹窄,縱隔淋巴結(jié)鈣化;支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管、雙側(cè)主支氣管和右上支氣管團塊樣病變,未確定診斷。12月3日就診于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,再次行支氣管鏡檢查及組織病理學(xué)檢查,提示骨化病可能;7日行PPD試驗,硬結(jié)大小為23 mm×26 mm,強陽性,患者未繼續(xù)診治,自行口服抗生素治療(藥名不詳),盜汗有所好轉(zhuǎn)?；颊哂羞^敏性鼻炎、鼻竇炎病史30年,具體治療過程不詳。2015年行鼻中隔手術(shù),偶爾飲酒,無吸煙史。其母于2021年2月診斷為肺結(jié)核并正在治療。

入院體格檢查:體溫為36.6 ℃,脈搏為86次/min,呼吸頻率為20次/min,血壓 96/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血常規(guī)及肝腎功能均正常,血紅細胞沉降率(ESR)為37 mm/1 h(正常值:0～15 mm/1 h)。結(jié)核分枝桿菌相關(guān)涂片、培養(yǎng)、DNA、GeneXpert MTB/RIF等實驗室檢查結(jié)果均為陰性,非結(jié)核分枝桿菌PCR-反向點雜交(22種)檢測陰性。胸部CT報告:右上肺后段阻塞性肺炎,膨脹不全;縱隔淋巴結(jié)結(jié)核鈣化;右主氣管和右上支氣管管腔狹窄;氣管管壁、右主支氣管和右上支氣管管壁高密度影(圖1～4)。臨床診斷為:右肺繼發(fā)性肺結(jié)核,涂陰,初治?右上肺阻塞性肺炎,鼻竇炎,鼻中隔術(shù)后。隔日支氣管鏡檢查顯示:氣管、右主支氣管、右上支氣管、左主支氣管末段外側(cè)壁團塊狀隆起超過管腔直徑3/4,造成管腔中度狹窄,不完全堵塞右主支氣管、右上支氣管和左主支氣管末段,病灶直徑超過10 mm,表現(xiàn)為巨塊型,表面黏膜粗糙,較多小血管顯露,鉗夾示質(zhì)地堅硬。診斷為氣管、右主支氣管、右上支氣管和左主支氣管巨塊型骨化病(圖5～7)。同日氣管和雙側(cè)主支氣管病灶活檢組織病理報告:右主支氣管和右上支氣管骨化病伴局灶異物巨細胞形成,剛果紅染色陰性(圖8)。3月9日,PPD試驗仍表現(xiàn)為強陽性(22 mm×26 mm),考慮阻塞性炎癥為結(jié)核感染,遂擬用9H-R-E-Z方案(H:異煙肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療。治療2周后患者血尿酸明顯升高,停用吡嗪酰胺,改用左氧氟沙星(Lfx)治療3個月。9月 15日患者復(fù)查,胸部CT提示右上肺病灶明顯吸收,肺膨脹不全有所緩解,氣管和雙側(cè)主支氣管、右上支氣管管壁高密度影無改變(圖9～12);支氣管鏡檢查提示氣道內(nèi)巨塊型骨化病灶無明顯改變(圖13、14);活檢組織病理報告仍為TO(圖15)。患者病灶吸收良好,結(jié)合患者意愿予以停用所有抗結(jié)核藥物、定期復(fù)診。2023年5月30日患者門診復(fù)查,無臨床癥狀。CT檢查報告右上肺阻塞性病灶完全吸收,縱隔和肺門淋巴結(jié)多發(fā)鈣化,右上支氣管狹窄、右上肺支氣管擴張。

圖1～4 患者,男,42歲,繼發(fā)性肺結(jié)核合并巨塊型骨化性氣管支氣管病。胸部CT掃描(2021年3月3日)。圖1可見右上肺后段阻塞性肺炎,膨脹不全;圖2為右上肺炎癥縱隔窗影像,可見右上肺后段條索影;圖3可見右主氣管和右上支氣管管腔狹窄;圖4可見氣管、右主支氣管和右上支氣管管壁結(jié)節(jié)樣增厚伴高密度影

圖5～7 同一患者。支氣管鏡檢查(2021年3月4日)。圖5、6可見右主支氣管和右上支氣管管壁團塊狀樣隆起,黏膜輕度粗糙,表面有小血管顯露,鉗夾示質(zhì)地堅硬,病灶直徑超過10 mm。右上支氣管管腔部分阻塞。圖7可見左主支氣管末段管壁不規(guī)則塊狀隆起,黏膜粗糙,表現(xiàn)有小血管顯露,管腔因此輕度扁平樣狹窄 圖8 同期支氣管鏡活檢組織病理檢查:可見右主支氣管和右上支氣管骨化病伴局灶異物巨細胞形成,剛果紅染色陰性

圖9～12 同一患者。CT復(fù)查(2021年9月15日)。圖9可見右上肺后段阻塞性炎癥明顯吸收;圖10可見氣管、右主支氣管和右上支氣管管壁結(jié)節(jié)樣增厚伴高密度影無改變;圖11可見左主支氣管和右上支氣管管壁結(jié)節(jié)樣增厚伴高密度影無改變;圖12可見左主支氣管末端高密度影無改變

圖13、14 同一患者。支氣管鏡復(fù)查(2021年9月15日),可見氣管、右主支氣管和右上支氣管、左主支氣管管壁病灶無明顯變化圖15 同期病理報告,HE染色(×10):可見右主支氣管和右上支氣管骨化病圖16 支氣管鏡鏡下支氣管珊瑚樣改變?？梢娪蚁卤扯沃夤芄鼙谏汉鳂影咨}化物附著,鉗夾示質(zhì)地較硬,完全清除后見內(nèi)亞段支管腔閉塞 圖17 支氣管鏡鏡下鉗取支氣管內(nèi)鈣化物表現(xiàn)?？梢娪蚁卤扯沃夤艿膬?nèi)源性異物,質(zhì)地較硬且脆,手捻示沙石顆粒樣改變 圖18 支氣管內(nèi)鈣化物病理報告,HE染色(×10):鏡下見較多的鈣鹽沉著

討 論

TO最早于1857年被Wilks首次描述為喉部和氣管支氣管中的骨化沉積物[4],但臨床報道一直較少,導(dǎo)致臨床對其認識不夠,多將其視為是一種十分嚴(yán)重或可能致命的疾病[5],常會導(dǎo)致臨床外科氣管切開失敗[6]。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們逐漸認識到TO是一種少見的良性病變,其臨床表現(xiàn)可無特異性,早期骨化病灶即使行CT檢查也會因不能顯影[7]而不易被發(fā)現(xiàn),常導(dǎo)致漏診,其發(fā)病率可能遠高于文獻報道[8]。本例患者因“間斷咳嗽6個月余,偶有低熱、盜汗”就診6個多月,期間就診于外院,雖有肺結(jié)核和骨化癥的懷疑,但患者未能積極配合檢查,直至其母診斷為肺結(jié)核才進一步至武漢市肺科醫(yī)院診治,導(dǎo)致其診治延誤超過6個月,疾病進展,這可能是導(dǎo)致其骨化病灶直徑超過10 mm的原因,但形成如此巨大的骨化癥表現(xiàn)實屬罕見。

有研究發(fā)現(xiàn),TO的發(fā)病過程比較緩慢[9],臨床上也多無特異性表現(xiàn),多在支氣管鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn),鏡下可見主氣管骨化病灶發(fā)生在前壁和兩側(cè)壁,而不侵犯后壁[3]。隨著支氣管鏡技術(shù)的普及,不僅越來越多的TO患者被發(fā)現(xiàn),還可以提供與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的信息,被認為是診斷TO的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。既往研究根據(jù)病變形態(tài)的分布和密集程度將TO分為散發(fā)型、密集型和融合型[9],但病灶直徑一般小于10 mm。而本例患者表現(xiàn)為現(xiàn)有分型之外的巨塊型支氣管骨化病形態(tài),支氣管鏡鏡下表現(xiàn)為右主支氣管和右上支氣管巨大的類圓形骨性隆起,直徑超過10 mm,且位于左主支氣管末端的病灶更為明顯,導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞性肺部炎癥。結(jié)合本例患者有現(xiàn)癥肺結(jié)核密切接觸史、肺部阻塞性病灶抗結(jié)核治療有效,認為繼發(fā)性肺結(jié)核診斷明確,而氣道內(nèi)巨塊型病灶可能是由于結(jié)核分枝桿菌及其炎癥對骨化病灶形成慢性刺激,促進其進一步生長,但這一猜測尚需進一步研究。

臨床實踐中,經(jīng)驗不足的支氣管鏡醫(yī)師非常容易將輕微病變的TO與支氣管鈣化相混淆,甚至誤診為支氣管結(jié)節(jié)病、支氣管淀粉樣變、腫瘤性疾病[10-11]和支氣管結(jié)核[12],因此,臨床中及時準(zhǔn)確地診斷對于患者的疾病預(yù)后至關(guān)重要。TO在氣道內(nèi)的表現(xiàn)多基于軟骨表面生長,且表現(xiàn)有黏膜覆蓋,多數(shù)表現(xiàn)為密集和融合,發(fā)生部位位于中心氣道,質(zhì)地堅硬,不能被手術(shù)清除,病理診斷有典型的骨組織結(jié)構(gòu)(圖8)。而鈣化則多基于慢性炎性病變的進展期或恢復(fù)期的過程中發(fā)生鈣鹽的沉積,表面無黏膜覆蓋,色澤多泛白,可表現(xiàn)為美麗的珊瑚樣改變(圖16),且大多數(shù)可經(jīng)支氣管鏡異物剔除術(shù)清除(圖17),手捻剔除物有沙石感,可發(fā)生于氣道、肺實質(zhì)和縱隔,鈣化物病理表現(xiàn)為單純的鈣鹽沉著,沒有骨組織結(jié)構(gòu)(圖18),另外,TO與支氣管鈣鹽沉積也可以發(fā)生在同一患者的支氣管,有經(jīng)驗的支氣管鏡醫(yī)師可在觀察其病灶部位和形態(tài)后作出診斷,并經(jīng)組織病理學(xué)檢查得以確診。

CT檢查也是臨床上不可或缺的一種診斷方法,其中胸部CT對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷具有重要意義,但因其難以發(fā)現(xiàn)密度變化小或細小病變或局限于細胞水平的早期病變,使得CT檢查對于早期TO的診斷也較為困難,常將其診斷為氣管管壁結(jié)節(jié)樣增厚或鈣化[13],但當(dāng)TO出現(xiàn)晚期病變在氣管管壁發(fā)生廣泛的密集和融合或?qū)浌瞧茐妮^為明顯時,CT檢查則較易判斷,但對于其分期或分型的診斷仍需依賴于支氣管鏡和組織病理學(xué)檢查。針對本例患者,由于巨塊型TO極為罕見,明顯干擾了CT診斷的思路,臨床中當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣管管壁骨化病灶突向縱隔時,常判定為縱隔淋巴結(jié)鈣化,因此本例患者的CT報告也并沒有作出TO診斷的意向,即使是支氣管鏡檢查,也曾在初始一度懷疑為支氣管腫瘤,直至病理檢查后予以證實。

肺結(jié)核合并TO已有臨床報道[12],但肺結(jié)核合并巨塊型TO則未見報道。本例患者在外院第1次行支氣管鏡檢查時并未能給出明確診斷,一方面與TO較罕見,支氣管鏡醫(yī)生診斷經(jīng)驗不足有關(guān);另一方面,骨化病灶質(zhì)地堅硬,有時難以獲得活檢標(biāo)本或標(biāo)本質(zhì)量不足以給出診斷,尤其是這種巨塊型TO,支氣管鏡醫(yī)生需要具備一定的活檢技巧才能獲得滿意的標(biāo)本。本例患者在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院和我院均經(jīng)組織病理學(xué)檢查報告為TO可能及PPD試驗強陽性,最終就診于我院得以確診為繼發(fā)性肺結(jié)核合并TO,并依據(jù)TO的診斷標(biāo)準(zhǔn),將其診斷為巨塊型TO晚期。雖然TO的病因仍不清楚,但有文獻報道,上皮鱗狀化生和異位骨形成伴異常軟骨增生和鈣沉積是該疾病的關(guān)鍵病理標(biāo)志,但尚不清楚它們是完全一致還是具有某些共同的致病機制[14]。

針對TO,臨床上目前并沒有特異性的治療[15],早期的相關(guān)治療多以對癥治療和糖皮質(zhì)激素治療為主[16],但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重氣道狹窄和氣流阻塞癥狀時通常需采取支氣管鏡介入(激光、硬鏡和支架治療)[17-18]或手術(shù)治療[19]。但本例患者拒絕接受支氣管鏡介入治療,僅以9H-R-E-Z方案進行抗結(jié)核治療,治療2周后因出現(xiàn)血尿酸快速增高而停用Z,血尿酸恢復(fù)正常,同時使用Lfx替代治療3個月,6個月后患者肺部結(jié)核病灶吸收明顯,但氣道內(nèi)巨塊型病灶無改變,仍表現(xiàn)為巨塊形態(tài),且部分阻塞管腔,說明抗結(jié)核治療對患者肺結(jié)核有效,但對TO無明顯治療效果。在2023年5月30日患者復(fù)查中,CT檢查可見右上肺后段支氣管擴張影,原阻塞性炎癥病灶基本吸收,但氣管支氣管管壁高密度影并無改變。這說明患者肺結(jié)核治愈且無復(fù)發(fā),抗結(jié)核治療有效,而巨塊型TO病灶幾乎沒有變化則提示肺結(jié)核病灶的慢性炎癥刺激可能對TO病灶的生長有促進作用。

綜上所述,本例患者為繼發(fā)性肺結(jié)核合并氣道內(nèi)巨塊型骨化病灶,并因此導(dǎo)致肺部阻塞性炎癥、氣道狹窄。支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)巨塊型TO的最好臨床技術(shù),而CT提示氣道管壁有高密度影是支氣管鏡檢查的適應(yīng)證。規(guī)范抗結(jié)核治療對肺結(jié)核有效,而未進行任何干預(yù)的巨塊型骨化病灶并未進展,則提示慢性炎癥刺激可能對TO病灶的生長有促進作用,但這仍需后期隨訪及大樣本觀察予以驗證。

志謝北京思創(chuàng)貫宇科技發(fā)展有限公司肖燈峰高級軟件工程師提供所有彩色和黑白圖片的數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)資料及軟件操作指導(dǎo)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻靖秋生:收集與整理資料數(shù)據(jù)、圖片制作與說明、撰寫論文與修正,以及文獻檢索;雷美:審核病理診斷報告、制作病理圖片與說明