創(chuàng)傷性凝血病早期患者血清GDF-15、PPARγ水平與病情及預(yù)后的關(guān)系研究

郭 浩,孫剛武

1.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西咸陽 712000;2.陜西省咸陽市涇陽縣醫(yī)院急診科,陜西咸陽 713799

創(chuàng)傷性凝血病(TIC)沒有標(biāo)準(zhǔn)定義,通?？蓺w因于創(chuàng)傷的凝血能力異常[1]。在TIC發(fā)展的早期,通常出現(xiàn)低凝狀態(tài),導(dǎo)致出血,而后期TIC的特征是與靜脈血栓栓塞和多器官衰竭相關(guān)的高凝狀態(tài)。組織損傷和休克協(xié)同引起內(nèi)皮、免疫系統(tǒng)、血小板和凝血激活均是TIC可能的發(fā)生機(jī)制,而“致命三聯(lián)征”(凝血功能障礙、體溫過低和酸中毒)會加劇這種激活[2]。研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷出血患者若及時治療則器官障礙發(fā)生率及病死率會大大降低,因此尋找與TIC病情及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)十分重要[3]。生長分化因子-15(GDF-15)是轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β超家族的分支成員,由巨噬細(xì)胞釋放,腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-1β等刺激可使巨噬細(xì)胞釋放GDF-15[4]。GDF-15與機(jī)體的炎癥、免疫、氧化應(yīng)激和組織損傷均密切相關(guān)[5]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)是PPAR家族中研究最廣泛的一個亞型,其可以通過調(diào)節(jié)各種細(xì)胞類型的命運和功能來控制免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài),與炎癥性疾病有關(guān),在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和損傷修復(fù)中起著至關(guān)重要的作用[6]。目前關(guān)于GDF-15、PPARγ在TIC患者中水平變化的研究較少,本研究通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測TIC患者血清GDF-15、PPARγ水平,并分析其與TIC患者病情及預(yù)后的關(guān)系,旨在為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)后評估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月咸陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者145例,創(chuàng)傷發(fā)生到入院時間不超過4 h,其中男99例、女46例,年齡14～82歲,再根據(jù)患者是否合并TIC分為TIC組(58例)和對照組(87例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)TIC患者符合TIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)傷后至入ICU間隔時間<24 h;(3)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評分≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有先天性凝血功能障礙;(2)有凝血干擾藥物史;(3)惡性腫瘤;(4)血液系統(tǒng)疾病;(5)孕婦或哺乳期婦女。多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下,引起身體兩處及以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中至少有一處損傷可危及生命,ISS評分≥16分。

1.2方法

1.2.1實驗室檢測 受試者轉(zhuǎn)入ICU時(確診多發(fā)傷后),采集靜脈血6 mL,離心后取上層血清,置于-80 ℃環(huán)境中保存、待檢。采用ELISA試劑盒檢測血清GDF-15、PPARγ水平,試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司,按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。檢測血小板計數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),以及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.2.2預(yù)后 根據(jù)患者28 d后是否死亡分為存活組與死亡組。

1.2.3收集資料 收集患者致傷原因、救治時間(受傷至入ICU時間間隔)、糾正時間(受傷至糾正凝血功能紊亂的時間間隔)、急慢性生理及健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、ISS評分,患者住院期間收集記錄其輸血量(輸注血漿量、輸注紅細(xì)胞量)、ICU入住時間及28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1對照組與TIC組一般資料比較 TIC組救治時間、INR、輸注血漿量、輸注紅細(xì)胞量及并發(fā)感染率、28 d病死率、器官功能障礙率均顯著高于對照組,FIB水平及PLT均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與TIC組一般資料及各實驗室檢測指標(biāo)比較

2.2對照組與TIC組患者入ICU時血清GDF-15、PPARγ水平比較 TIC組血清GDF-15水平明顯高于對照組,PPARγ水平明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組與TIC組患者入ICU時血清GDF-15、PPARγ水平比較

2.3存活組和死亡組患者一般資料及各實驗室檢測指標(biāo)比較 死亡組救治時間、糾正時間、ISS評分、APTT、CRP及GDF-15水平均顯著高于存活組(P<0.05),PLT及PPARγ水平均顯著低于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 存活組和死亡組患者一般資料及各實驗室檢測指標(biāo)比較(n/n或

2.4多因素Logistic回歸分析TIC患者預(yù)后的影響因素 以TIC患者28 d內(nèi)是否死亡(存活=0,死亡=1)為因變量,以救治時間(原值輸入)、糾正時間(原值輸入)、ISS評分(原值輸入)、CRP(原值輸入)、APTT(原值輸入)、PLT(原值輸入)、GDF-15(原值輸入)、PPARγ(原值輸入)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,經(jīng)分析除去有共線性(方差膨脹因子>10)的指標(biāo)CRP、APTT及PLT。結(jié)果顯示,GDF-15水平升高是TIC患者死亡的獨立危險因素(P<0.05),PPARγ水平升高是TIC患者死亡的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析TIC患者預(yù)后的影響因素

2.5血清GDF-15、PPARγ水平與病情指標(biāo)相關(guān)性分析 血清GDF-15水平與救治時間、糾正時間、APACHEⅡ評分、ISS評分、INR、APTT、CRP水平、FIB水平均呈正相關(guān)(r=0.348、0.410、0.373、0.461、0.501、0.482、0.471、0.424,P<0.05),與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.504,P<0.05)。血清PPARγ水平與救治時間、糾正時間、APACHEⅡ評分、ISS評分、INR、APTT、CRP水平、FIB水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.391、-0.421、-0.352、-0.475、-0.521、-0.494、-0.503、-0.390,P<0.05),與PLT呈正相關(guān)(r=0.512,P<0.05)。血清GDF-15水平與PPARγ水平呈負(fù)相關(guān)(r=-6.328,P<0.05)。

2.6血清GDF-15、PPARγ水平對TIC患者預(yù)后的預(yù)測價值 以28 d內(nèi)存活的TIC患者為對照,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清GDF-15、PPARγ單項檢測預(yù)測TIC患者死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.858、0.859,二者聯(lián)合檢測預(yù)測TIC患者死亡的AUC為0.946,明顯高于二者單獨預(yù)測(P<0.05)。見表5。

表5 血清GDF-15、PPARγ水平預(yù)測TIC患者死亡的效能分析

3 討 論

TIC會增加患者輸血需求,且患者炎癥-凝血通路會互相影響,造成患者免疫功能紊亂并增加患者發(fā)生器官功能障礙的概率及病死率[8]。TIC是可預(yù)防的,若創(chuàng)傷患者早期糾正凝血功能異常可以提高治愈率。在本研究中,40.00%(58/145)的創(chuàng)傷患者發(fā)生了TIC,而TIC組患者輸注血量、感染率及器官障礙率均顯著高于對照組患者,這與唐麗群等[9]的研究一致,表明TIC患者預(yù)后不良的概率明顯增高。且本研究發(fā)現(xiàn),與死亡組相比,存活組TIC患者糾正時間及救治時間均明顯縮短,ISS評分、輸血量及CRP水平降低,PLT明顯增高。CHANG等[3]研究表明,TIC糾正及救治時間均與患者預(yù)后情況直接相關(guān)。以上均表明,及時糾正TIC患者的凝血功能紊亂并進(jìn)行早期甄別可明顯改善TIC的臨床管理及預(yù)后情況。

關(guān)于TIC的具體機(jī)制目前傾向于蛋白C激活假說,該假說強(qiáng)調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和蛋白C的激活有關(guān)[1]。GDF-15是一種應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞因子,在氧化應(yīng)激、炎癥和組織損傷的刺激下,內(nèi)皮細(xì)胞中GDF-15明顯上調(diào)[10]。GDF-15是一種重要的免疫調(diào)節(jié)蛋白,它將炎癥狀態(tài)與免疫抑制聯(lián)系起來,能夠抑制包括中性粒細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞的功能[11]。GDF-15在促炎條件下分泌,用于限制多種免疫細(xì)胞類型的炎癥激活,可驅(qū)動炎癥-免疫抑制軸,該蛋白在炎癥或免疫激活期間分泌[5]。慢性炎癥可能導(dǎo)致GDF-15水平升高[5]。在本研究中,TIC組患者血清GDF-15水平顯著高于對照組,表明GDF-15可能參與了TIC的發(fā)生過程,且存活患者血清GDF-15水平顯著低于死亡患者,提示GDF-15與TIC患者的預(yù)后情況有關(guān)。為分析GDF-15與TIC患者病情的關(guān)系,進(jìn)行了相關(guān)性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),TIC患者血清GDF-15水平與救治時間、糾正時間、APACHEⅡ評分、ISS評分、INR、APTT、CRP水平、FIB水平均呈正相關(guān),與PLT呈負(fù)相關(guān)。APTT、INR、救治時間及CRP水平等均是與TIC病情密切相關(guān)的指標(biāo)[12],且APTT、INR均可獨立預(yù)測蛋白C水平[9]。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析表明,血清GDF-15水平升高是TIC患者死亡的危險因素,且ROC曲線結(jié)果顯示,以2.17 ng/mL為最佳截斷值,血清GDF-15預(yù)測TIC患者死亡的AUC為0.858,提示血清GDF-15有用于TIC臨床預(yù)測的可能性,但單獨預(yù)測準(zhǔn)確性不高,需結(jié)合其他指標(biāo)。

在巨噬細(xì)胞中,PPARγ調(diào)節(jié)極化、成熟、表觀遺傳學(xué)和代謝,PPARγ在調(diào)節(jié)免疫與功能(體外)和耐受性(體內(nèi))中起關(guān)鍵作用,是功能成熟的中樞調(diào)節(jié)因子[13],從而誘導(dǎo)免疫原性T細(xì)胞反應(yīng)與免疫耐受,PPARγ的功能與幾種炎癥和自身免疫性疾病有關(guān)[14]。PPARγ在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和損傷修復(fù)中起著至關(guān)重要的作用[6]。在本研究中,TIC組患者血清PPARγ水平顯著低于對照組患者,表明PPARγ水平也可能與TIC的發(fā)生有關(guān),且存活組TIC患者血清PPARγ水平顯著高于死亡組,提示PPARγ水平與TIC患者的預(yù)后情況有關(guān),且PPARγ水平升高是TIC患者死亡的保護(hù)因素。相關(guān)性分析顯示,PPARγ水平與GDF-15水平呈負(fù)相關(guān),RXR-PPARγ-GDF-15調(diào)節(jié)軸可調(diào)節(jié)炎癥的發(fā)生和進(jìn)展[15],提示二者可能相互作用,共同調(diào)節(jié)TIC患者炎癥免疫反應(yīng)及凝血功能,控制病情進(jìn)展。且ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清PPARγ與GDF-15聯(lián)合預(yù)測TIC患者死亡的AUC為0.946,靈敏度較高,提示PPARγ、GDF-15聯(lián)合用于TIC患者死亡預(yù)測均具有一定價值。

綜上所述,在TIC患者血清中GDF-15水平升高、PPARγ水平降低,PPARγ水平與GDF-15水平呈負(fù)相關(guān),PPARγ、GDF-15聯(lián)合檢測對TIC患者死亡有一定的預(yù)測價值,具有積極的臨床應(yīng)用意義及前景。但本研究具有一定局限性,納入病例較少,未進(jìn)行PPARγ、GDF-15與TIC發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究,后續(xù)將結(jié)合基礎(chǔ)實驗針對PPARγ、GDF-15與TIC發(fā)病機(jī)制的具體關(guān)系及可能的治療方案繼續(xù)研究。