艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)中對產(chǎn)婦RAAS系統(tǒng)、母嬰安全及產(chǎn)后抑郁的影響

薛 萌,田衛(wèi)國

1.陜西省第二人民醫(yī)院麻醉科,陜西西安 710003;2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院麻醉科,陜西西安 723003

產(chǎn)后抑郁(PD)是圍生期常見的并發(fā)癥,患者常伴有情緒低落、思想緩慢、自傷等表現(xiàn),還可影響新生兒的正常發(fā)育[1]。研究表明,艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、舒張支氣管平滑肌、輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)、抑制呼吸作用小以及抗抑郁等優(yōu)點[2],可在保障手術(shù)安全的同時預(yù)防PD[3],然而關(guān)于艾司氯胺酮對腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)及母嬰安全性的影響存在一定爭議。因此,本研究擬評價艾司氯胺酮對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦RAAS系統(tǒng)、母嬰安全及產(chǎn)后抑郁的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2020年1月至2022年8月陜西省第二人民醫(yī)院接收的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中隨機選取220例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組110例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦無椎管內(nèi)麻醉禁忌,觀察組產(chǎn)婦無艾司氯胺酮用藥禁忌;(2)所有產(chǎn)婦為單胎,且胎兒產(chǎn)檢無異常現(xiàn)象;(3)多次妊娠間隔為2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦合并心肺疾病;(2)產(chǎn)婦存在明顯脫水或血容量不足;(3)產(chǎn)婦有精神類疾病史或有服用抗抑郁藥物史;(4)術(shù)中更改麻醉方式;(5)術(shù)中并發(fā)持續(xù)心率失?；虺掷m(xù)性高壓。

兩組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)陜西省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。所有產(chǎn)婦自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2麻醉方法 產(chǎn)婦入室后,開放靜脈通道,連接心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。取右側(cè)臥位,選擇L3～L4椎間隙常規(guī)穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔,回抽腦脊液流暢,注入1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL,硬膜外腔向頭端置管4 cm,控制麻醉平面達(dá)T6水平,并備好血管活性藥物去氧腎上腺素,待產(chǎn)婦痛覺消失及麻醉平面固定在T4～T6以下時開始手術(shù)。術(shù)中取出胎兒后,觀察組靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20193336,規(guī)格:2 mL∶50 mg)0.5 mg/kg (用0.9%NaCl稀釋至20 mL),對照組不做處理。所有患者術(shù)后48 h采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛(術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵實施鎮(zhèn)痛干預(yù),藥物為舒芬太尼150 μg+格拉司瓊6 mg+氯化鈉注射液100 mL)。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察記錄所有產(chǎn)婦相關(guān)參數(shù)(包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間)、首次哺乳時間及康復(fù)情況(首次下床活動時間量、住院時間)。

(2)分別在術(shù)前(T0)、胎兒娩出即刻(T1)、胎兒娩出3 min(T2)采集產(chǎn)婦外周靜脈血3.0 mL,經(jīng)高速分離血清、吸取上清液后置于-80 ℃下保存,分別采用人醛固酮(ALD)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒(上海谷研實業(yè)有限公司,貨號:GOY-1194E)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)ELISA試劑盒(上海韻泰信息科技有限公司,貨號:YT11512)、腎素活性(PRA)ELISA檢測試劑盒(合肥萊爾生物科技有限公司,貨號:LE-H0270)檢測血清ALD、AT-Ⅱ、PRA水平。

(3)觀察記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,并計算總發(fā)生率。

(4)胎兒娩出后1、5 min,采用Apgar評分[4]對新生兒狀態(tài)進行評估。該量表主要從新生兒呼吸、肌張力、對刺激的反應(yīng)、膚色、脈搏進行打分,滿分10分,最終得分與首測新生兒的健康程度呈正比。同時測量新生兒在出生時以及1個月時的體質(zhì)量。

(5)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后1周,采用40項術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-40)[5]評價患者整體恢復(fù)質(zhì)量,該量表共包括5個維度(身體舒適度、自理能力、心理支持、情緒狀態(tài)、疼痛),總分40～200分,最終得分與受測者的恢復(fù)情況呈正相關(guān)。同時采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[6]評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài),描述過去7 d內(nèi)的抑郁癥狀。該量表有10個項目,每個項目計0～3分(對應(yīng)從未、偶爾、經(jīng)常、總是),最終得分與受測者的抑郁嚴(yán)重程度呈正比(分?jǐn)?shù)越高、抑郁越嚴(yán)重)。EPDS≥10分為存在產(chǎn)后抑郁癥狀。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、康復(fù)情況及首次哺乳時間比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組產(chǎn)婦首次哺乳時間、首次下床活動時間以及住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、康復(fù)情況及首次哺乳時間比較

2.2圍生期產(chǎn)婦RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平比較 重復(fù)方差分析結(jié)果顯示:PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在時間效應(yīng)(P<0.05),T0、T1、T2時PRA、AT-Ⅱ、ALD水平逐漸下降;兩組間PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在組間效應(yīng)(P<0.05);PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在時間與組間的交互效應(yīng)(P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍生期RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平比較

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒預(yù)后情況比較 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組新生兒娩出后1、5 min的Apgar評分以及出生時體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是觀察組新生兒1個月時體質(zhì)量略高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

表5 兩組新生兒預(yù)后情況對比

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況、心理狀態(tài)比較 產(chǎn)前,兩組產(chǎn)婦QoR-40、EPDS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后1周,兩組QoR-40、EPDS評分均降低(P<0.05);觀察組QoR-40評分高于對照組,EPDS均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后QoR-40、EPDS得分比較分)

3 討 論

因高齡產(chǎn)婦數(shù)量增多以及社會因素改變,目前剖宮產(chǎn)率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織建議的10%～15%,我國剖宮產(chǎn)比例更是呈攀升趨勢[7]。剖宮產(chǎn)為有創(chuàng)性分娩,對產(chǎn)婦的身心健康均存在較大損傷,產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生PD的可能性更高[8]。采用合適的麻醉方案,降低產(chǎn)婦術(shù)中機體應(yīng)激,改善其預(yù)后,對于提高母嬰安全具有重要意義。研究表明,艾司氯胺酮不僅具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效,同時具有很好的抗抑郁作用[9]。因此本研究對注射艾司氯胺酮的產(chǎn)婦臨床數(shù)據(jù)進行分析,為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組產(chǎn)婦的首次哺乳時間短于對照組,且首次下床時間、住院時間更短。分析其原因可能是:(1)艾司氯胺酮可減輕機體繼發(fā)性疼痛癥狀,從而可促進患者術(shù)后恢復(fù)。中樞敏化可導(dǎo)致?lián)p傷后疼痛超敏狀態(tài),N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體激活是維持和誘導(dǎo)高閾值初級傳入的重要因素[10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出來的右旋異構(gòu)體,可阻斷NMDA受體[11]。(2)艾司氯胺酮可以選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的痛覺傳入皮質(zhì)區(qū)/丘腦,同時也能直接與中樞/脊髓背角阿片類受體結(jié)合,從而有效鎮(zhèn)痛[12-13]。(3)艾司氯胺酮靜脈注射在30 s內(nèi)起效,可立即實現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,降低機體的應(yīng)激反應(yīng)。高長勝等[14]研究也顯示,在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中,應(yīng)用艾司氯胺酮可以顯著促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù),且可提高母親喂養(yǎng)的質(zhì)量,對母嬰健康均有顯著效果。妊娠期機體腎上腺皮質(zhì)增厚,其生理功能提升。同時,術(shù)中因負(fù)面情緒、手術(shù)刺激也會進一步增強機體應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致AT-Ⅱ、PRA以及ALD進一步升高,不利于母嬰預(yù)后[15]。為了進一步了解麻醉方案對產(chǎn)婦機體應(yīng)激能力的影響,對比了兩組RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)在圍生期的變化情況。結(jié)果顯示,兩組T1時產(chǎn)婦的血清PRA、AT-Ⅱ、ALD水平低于T0,這是麻醉藥物的作用效果[16],而T2時觀察組RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平低于對照組,這則是艾司氯胺酮在發(fā)揮作用。由此推測,艾司氯胺酮可通過維持RAAS系統(tǒng)功能平穩(wěn)以降低機體的應(yīng)激水平,最終達(dá)到降低損傷、促進機體功能恢復(fù)的效果。

但也有研究表明,氯胺酮可導(dǎo)致噩夢、致幻等精神不良反應(yīng),對艾司氯胺酮藥物使用的安全性表示懷疑[17]。為此,本研究也對兩組母嬰結(jié)局進行了對比。結(jié)果顯示,觀察組、對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為18.18%、21.82%,前者較低。這是因為艾司氯胺酮對NMDA受體的親和力強于氯胺酮,臨床使用中可大大降低艾司氯胺酮的用藥量。而氯胺酮的不良反應(yīng)與其使用劑量相關(guān),因此剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮可減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生,具有一定的安全性。同時,因為觀察組產(chǎn)婦術(shù)中抗應(yīng)激能力提高,產(chǎn)婦的舒適度、依從性以及短期內(nèi)機體功能均會得到顯著改善。本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本量過少有關(guān)。本研究對兩組新生兒預(yù)后進行對比,發(fā)現(xiàn)兩組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分以及出生時體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是觀察組新生兒1個月后的體質(zhì)量較對照組顯著增大,這可能與該組產(chǎn)婦喂養(yǎng)情況有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示,觀察組產(chǎn)婦QoR-40、EPDS得分較對照組明顯改善,這與該組產(chǎn)婦術(shù)中RAAS系統(tǒng)穩(wěn)定、有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有關(guān)。同時去甲基氯胺酮可激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPA)受體可繼續(xù)發(fā)揮抗抑郁作用,AMPA介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)快速興奮性突觸的傳遞過程,可直接緩解患者的抑郁情緒。林丹丹等[18]的研究表明,圍生期應(yīng)用艾司氯胺酮可以降低產(chǎn)婦短期產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險,降低其術(shù)中惡心嘔吐、幻覺等不良反應(yīng)的發(fā)生率,有利于改善母嬰預(yù)后,本研究結(jié)果與其一致。在顧盼等[19]的研究中則是將艾司氯胺酮作為剖宮產(chǎn)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物,在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時,對于緩解產(chǎn)婦抑郁也有顯著效果。需要注意的是,新生兒出生1個月后的體質(zhì)量還與喂養(yǎng)、遺傳等多種因素有關(guān),本研究在分析新生兒短期預(yù)后方面存在一定誤差。在今后的研究中,筆者會進一步完善研究方案、增加樣本量,以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述,艾司氯胺酮可有效降低孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)激水平,維持RAAS系統(tǒng)穩(wěn)定,改善產(chǎn)婦術(shù)后心理狀態(tài),有利于母乳喂養(yǎng)和新生兒的生長發(fā)育。