胃黏膜病變活檢病理診斷與內鏡下黏膜剝離術后病理診斷的差異及影響因素分析*

王帆榮,許婷婷,胡書婭,李 韜,伏陽燕,陳俐巧,周 寧

四川綿陽四0四醫(yī)院/綿陽市第一人民醫(yī)院病理科,四川綿陽 621000

胃黏膜上皮內瘤變分為低級別上皮內瘤變(LGIN)和高級別上皮內瘤變(HGIN),是胃癌的癌前病變,隨著胃鏡檢查的廣泛普及以及電子放大內鏡、染色內鏡、窄帶成像技術(NBI)等的應用,胃黏膜上皮內瘤變的檢出率逐步升高,對于不同的胃黏膜上皮內瘤變對應的治療策略也不相同,臨床工作中醫(yī)師時常發(fā)現(xiàn)活檢病理診斷與內鏡下黏膜剝離(ESD)術后病理診斷存在差異,特別是對于活檢病理診斷為LGIN的患者,是選擇隨訪還是治療目前存在爭議[1-2]。本研究擬探討胃黏膜病變活檢病理診斷與ESD術后病理診斷的差異及進行影響因素分析,以指導臨床診療,從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年11月在本院行胃鏡活檢并行ESD術的232例患者的臨床病理資料。納入標準:胃鏡活檢經(jīng)兩名高年資病理醫(yī)師診斷具有上皮內瘤變并且在1個月內行ESD術治療的病例。排除標準:(1)胃鏡活檢與ESD術間隔超過1個月;(2)ESD術切除不完全;(3)合并有其他腫瘤。

1.2方法 所有胃黏膜病變患者術前均接受全腹部增強CT及超聲胃鏡檢查,明確病灶未累及固有肌層且無淋巴結轉移,術前胃鏡活檢取病變部位組織至少2塊。所有病例均符合內鏡下切除的絕對適應證,ESD術后標本沖洗、展平后,浸泡于10%的福爾馬林溶液中固定24 h,然后規(guī)范化切片、包埋、脫水、制片。手術前后的標本組織學診斷分類參照 WHO 腫瘤分類標準,以術后病理結果作為診斷金標準,術前與術后病理結果均由本院2位中級及以上職稱、經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師共同閱片審核。記錄患者的性別、年齡、碳14呼氣試驗檢測的幽門螺桿菌(Hp)感染狀態(tài)、 病灶部位(賁門及胃底為胃上1/3,胃體為胃中1/3,胃竇及胃角為胃下1/3)、病灶最大徑、病灶肉眼分型(巴黎淺表性腫瘤分類標準)、有無潰瘍、病灶數(shù)量、活檢次數(shù)、術前活檢和術后病理結果等臨床數(shù)據(jù)。根據(jù)以下方法分組:一致組為術前胃鏡活檢病理診斷與ESD術后病理診斷均為同一級別,升級組為ESD術后病理診斷較術前胃鏡活檢病理診斷級別升高,降級組為ESD術后病理診斷較術前胃鏡活檢病理診斷級別降低。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析內鏡活檢病理診斷與ESD術后病理診斷不一致的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般臨床資料 232例胃黏膜上皮內瘤變患者中男146例,女86例;年齡28～89歲,平均(58.03±13.35)歲;病灶最大徑平均(1.94±0.62)cm,病灶最大徑<1 cm 98例(42.2%),病灶最大徑≥1 cm 134例(57.8%);病灶部位,8例(3.4%)位于賁門,4例(1.7%)位于胃底,83例(35.8%)位于胃體,21例(9.1%)位于胃角,116例(50.0%)位于胃竇。活檢標本診斷為胃LGIN共186例,診斷為胃HGIN 46例。

2.2術后病理診斷結果 活檢病理診斷為LGIN的186例患者中,ESD術后病理診斷有13例(7.0%)降級為炎癥、142例(76.3%)仍為LGIN、13例(7.0%)升級為HGIN、18例(9.7%)升級為早期胃癌?；顧z病理診斷為HGIN的46例患者中,ESD術后病理診斷有1例(2.2%)降級為炎癥、10例(21.7%)降級為LGIN、12例(26.1%)仍為HGIN、23例(50.0%)升級為早期胃癌,ESD術后病理診斷升級率為23.3%(54/232)、降級率為10.3%(24/232)。見表1。一致組為154例(66.4%),升級組為54例(23.3%),降級組為24例(10.3%)。

2.3一致組、升級組、降級組患者臨床病理特征比較 3組在性別、年齡、病灶部位、Hp感染情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);3組在病灶最大徑、活檢次數(shù)、肉眼分型、有無潰瘍、病灶數(shù)量方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 一致組、升級組、降級組患者臨床病理特征比較[n(%)]

2.4影響內鏡活檢病理診斷與ESD術后病理診斷一致的因素分析 以活檢病理診斷與ESD術后病理診斷是否一致為因變量(一致=0,升級=1,降級=2),將表2中P<0.05的變量(病灶最大徑、肉眼分型、有無潰瘍、活檢次數(shù)、病灶數(shù)量)作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值為病灶最大徑:≥1 cm=0,<1 cm=1;潰瘍情況:無=0,有=1;肉眼分型:淺表平坦型=0,淺表凹陷型=1,淺表隆起型=2;活檢次數(shù):1次=0,≥2次=1;病灶數(shù)量:單發(fā)=0,多發(fā)=1。病灶有潰瘍及肉眼分型為淺表凹陷型是ESD術后病理診斷升級的獨立危險因素(P<0.05),而病灶最大徑<1 cm是ESD術后病理診斷降級的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 升級組及降級組的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

LGIN和HGIN的治療策略不同,通?；顧z病理診斷為HGIN的患者會進行內鏡下治療,而活檢病理診斷為LGIN的患者可以選擇內鏡復查、隨訪,也可以選擇直接行內鏡下ESD治療。有研究指出,HGIN患者中,有60%～85%的患者在幾個月至3年的隨訪中進展為胃癌[3],而LGIN患者的胃癌年發(fā)生率為0.6%,在長時間隨訪過程中病理進展的比例為15.5%～26.9%[4],因此臨床對于活檢病理診斷為LGIN患者的治療策略選擇存在爭議。然而,在臨床工作中,活檢病理診斷常與ESD術后病理診斷存在差異。本研究結果顯示:ESD術后病理診斷升級率為23.3%,降級率為10.3%,與相關報道的差異率10%～50%一致[5-6];術后病理診斷一致率為66.4%,稍低于相關研究報道的77.21%[7],有13例(7.0%)LGIN病灶及1例(1/46)HGIN病灶ESD術后病理診斷降級為炎癥,大于相關研究報道的5.00%[1,8-9],可能原因為病灶小且表淺,活檢完全咬除了病灶,或病灶炎癥重干擾診斷導致誤診。

內鏡活檢是消化道早期胃癌篩查的必要手段,對消化道癌癥早期發(fā)現(xiàn)至關重要,但影響活檢病理診斷準確性的因素很多:首先,活檢標本的質量,因為采樣不足或定位不正確,會導致診斷結果差異;第二,病理檢查無法識別某些腫瘤病例,因為病變炎癥可能會影響病理醫(yī)師對腫瘤的判斷。對于ESD術后病理診斷升級的現(xiàn)象,相關研究表明,病灶最大徑≥2 cm、病灶表面發(fā)紅、表面凹陷或存在潰瘍、 病灶表面自發(fā)性出血及病灶位于近端胃是術后病理診斷升級的獨立危險因素[10]。也有研究顯示病變最大徑超過1 cm、表面發(fā)紅和結節(jié)表面情況是術后病理診斷升級重要的危險因素[1]。KIM等[11]通過多變量分析發(fā)現(xiàn),黏膜發(fā)白在活檢病理診斷與術后病理診斷不一致的因素比較中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中,一致組、升級組及降級組在性別、年齡、病灶部位、Hp感染情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05);在病灶最大徑、活檢次數(shù)、肉眼分型、有無潰瘍、病灶數(shù)量方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。本研究進行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),病灶有潰瘍及肉眼分型為淺表凹陷型是ESD術后病理診斷升級的獨立危險因素(P<0.05),而病灶最大徑<1 cm是ESD術后病理診斷降級的獨立危險因素(P<0.05)。這與NOH等[12]的研究一致,該研究認為胃黏膜病變最大徑超過1 cm是發(fā)生HGIN的獨立危險因素,對其發(fā)生有預測作用,此時內鏡下ESD術可以有效干預LGIN進展為HGIN。因此,本研究發(fā)現(xiàn)病灶肉眼分型、有無潰瘍及病灶最大徑也可以預測內鏡活檢病理結果與ESD術后病理結果升級或降級的可能,從而可以建議患者采取適當?shù)闹委煼绞?避免延誤病情。

如何減少活檢和術后病理診斷的差異是值得臨床關注的問題,腫瘤具有異質性,病變不同部位分化程度不一致,隨著病變程度進展,病灶越大,不同程度的病變范圍越廣,而門診活檢取材大小、內鏡醫(yī)師對病變的識別及精準活檢能力的不同,容易造成漏檢病變較重的部位,導致術后病理診斷與活檢病理診斷不一致。在有凹陷或潰瘍的病變中,應在不同部位進行活檢并增加活檢組織數(shù)量[13]。 但是增加活檢組織數(shù)量會增加ESD術后非腫瘤病理結果的可能性,而且多次活檢嘗試可能會導致嚴重的黏膜下纖維化,最終可能導致ESD術的技術難度增加,從而對ESD術后病理診斷產(chǎn)生負面影響[14]。YANG等[15]指出,非腫瘤病理學報告的可能性隨著活檢組織數(shù)量的增加而增加(OR=0.52,95%CI:0.42～0.64,P<0.001)。 因此,活檢的數(shù)量越多,ESD術后非腫瘤病理報告的可能性就越高。本研究也發(fā)現(xiàn)活檢次數(shù)在3組中比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),所以進行適量的活檢并充分考慮ESD術后非腫瘤性病理結果的可能性,尤其是在小型病變中,對減少活檢和ESD術后病理診斷的差異有幫助。 同樣,NBI模式能減少活檢和術后病理的差異。 NBI放大模式可能顯示出分界線,不規(guī)則的微血管圖案或具有白色球狀外觀的病變,這些很可能是癌癥或癌前病變,應作為組織學檢查的靶點[16-17]。

大多數(shù)活檢和ESD術后病理診斷差異研究都集中在升級組上,本研究同時分析了升級組和降級組的獨立危險因素。同時,本研究也存在一些局限性:在本研究中沒有納入病變發(fā)紅、表面糜爛及NBI觀察的相關數(shù)據(jù)對術后病理診斷的影響,因為在回顧性分析中僅憑借圖片和報告來判斷病變發(fā)紅和表面糜爛的存在是不準確的,內鏡醫(yī)師之間的意見也有所不同,同時,NBI的解釋與內鏡醫(yī)師之間沒有高度的共識,有望后期收集更多數(shù)據(jù)及獲得可以統(tǒng)一的NBI數(shù)據(jù)后進行研究。

總之,術前胃鏡活檢病理診斷對于明確胃黏膜病變性質有較好的提示作用,但存在與術后病理診斷不一致的現(xiàn)象,需警惕病灶最大徑<1 cm的患者術后病理診斷有降級的可能,對這類患者建議進行臨床密切隨訪或復查,而對于病灶肉眼分型為淺表凹陷型或伴有潰瘍的病變則術后病理升級的可能性大,這類患者需積極行內鏡下治療。