成人缺鐵性貧血患者血液管理專(zhuān)家共識(shí)*

重慶市健康促進(jìn)與健康教育學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì),重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)貧血學(xué)組,李云龍,婁世峰,張 曦

1.江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科,重慶 401420;2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科,重慶 400010;3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液病中心,重慶 400037

缺鐵性貧血(IDA)是最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型之一[1]。目前全球有超過(guò)1/4的人口患有不同程度的貧血,其中約60%為IDA。我國(guó)第四次營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示,中國(guó)居民貧血的患病率為20.1%,其中約50%為IDA,其涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域,已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。輸血是嚴(yán)重貧血或大量失血的IDA患者重要的治療方式,但過(guò)度依賴(lài)輸血將嚴(yán)重影響患者預(yù)后、增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊哐汗芾?PBM)是指以患者為中心,遵守預(yù)防為主和循證醫(yī)學(xué)的原則,應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)和方法,使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結(jié)局。實(shí)施PBM減少了醫(yī)療費(fèi)用支出、輸血依賴(lài)以及輸血的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。國(guó)際上已有多個(gè)國(guó)家在積極推進(jìn)和實(shí)施PBM,國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院也在實(shí)施PBM相關(guān)工作,但是實(shí)施程度及規(guī)模比較有限。本共識(shí)倡導(dǎo)加強(qiáng)PBM的有效實(shí)施和IDA的預(yù)防、規(guī)范診治、隨訪監(jiān)控,最終改善患者結(jié)局。

1 IDA

1.1概念 IDA是當(dāng)機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡,導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡(ID),繼而紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏(IDE),最終引起IDA。ID包括絕對(duì)性ID及功能性ID。

1.2輔助檢查 包括血常規(guī)、血清鐵(SI)、血清總鐵結(jié)合力(TIBC)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)、血液鋅原卟啉(ZPP)、血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(sTfR)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等。

1.3IDA的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]符合第(1)條和第 (2)～(6) 條中的任何2條以上即可以診斷 為ID/IDA:(1)血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)降低,男性Hb<120 g/L,女性Hb<110 g/L,紅細(xì)胞呈小細(xì)胞、低色素性。(2)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)(如乏力、頭暈、心悸等)。(3)SF<15 μg/L,感染或合并慢性炎癥患者(除外慢性腎功能不全、心力衰竭)SF<70 μg/L;TSAT<15%;SI<8.95 μmol/L,TIBC>64.44 μmol/L(360 μg/dL)。(4)骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失,鐵幼粒細(xì)胞<15%。(5)FEP>0.9 μmol/L(全血),或ZPP>0.96 μmol/L(全血)。(6)鐵劑治療有效。

1.4病因 包括生理性及病理性?xún)煞矫?生理性原因多是由于鐵需要增加及攝入不足;病理原因包括吸收不良、慢性失血等,部分慢性炎癥通過(guò)上調(diào)鐵調(diào)素導(dǎo)致鐵吸收減少,從而引起ID/IDA。見(jiàn)表1。

表1 ID/IDA的常見(jiàn)病因

1.5治療原則 包括補(bǔ)充鐵劑、輸血及控制基礎(chǔ)疾病等。貧血嚴(yán)重程度、Hb下降速度、基礎(chǔ)疾病對(duì)鐵的耐受和需求量以及患者的年齡、性別、經(jīng)濟(jì)因素、偏好等都是臨床做出治療決策前需綜合考慮的問(wèn)題。

2 PBM

2.1概念 WHO對(duì)PBM的定義:一種以患者為中心,應(yīng)用系統(tǒng)化、循證的方法,通過(guò)管理和保存患者自己的血液來(lái)改善患者預(yù)后,同時(shí)促進(jìn)患者安全和賦權(quán)?！秶g(shù)期患者血液管理指南》對(duì)PBM的定義:以患者為中心,遵守預(yù)防為主和循證醫(yī)學(xué)的原則,應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)和方法,使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結(jié)局。

2.2PBM的實(shí)施

2.2.1成立PBM團(tuán)隊(duì) 成立PBM委員會(huì),明確角色、分工和職責(zé)等。PBM委員會(huì)的構(gòu)成和職責(zé)見(jiàn)表2。

表2 PBM委員會(huì)的構(gòu)成和職責(zé)

2.2.2制訂標(biāo)準(zhǔn)的PBM工作流程 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況制訂標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期和非圍術(shù)期的PBM工作流程(可參考圖1),以實(shí)現(xiàn)PBM實(shí)施的規(guī)范性,提高PBM的實(shí)施效率,同時(shí)精準(zhǔn)把控風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。

圖1 圍術(shù)期PBM的工作流程

2.2.3確定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),建立質(zhì)控審查制度 (1)由PBM委員會(huì)制訂院級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控制度;(2)將PBM納入醫(yī)院質(zhì)量控制日常管理范圍;(3)定期開(kāi)展PBM專(zhuān)題質(zhì)控工作;(4)利用信息系統(tǒng)完善PBM質(zhì)量控制;(5)科室應(yīng)制訂科室層面的PBM質(zhì)控制度,定期開(kāi)展質(zhì)控自審,并保存審查記錄。

2.2.4定期組織培訓(xùn)與督查 醫(yī)務(wù)處(科)牽頭,輸血科、血液內(nèi)科定期開(kāi)展PBM相關(guān)培訓(xùn),不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)PBM的認(rèn)識(shí)。每季度召開(kāi)工作總結(jié)會(huì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并整改。

2.2.5患者溝通與教育 (1)加強(qiáng)健康體檢重要性的宣傳,對(duì)健康體檢存在貧血或ID的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性的告知并督促其進(jìn)一步診治。(2)加強(qiáng)用藥安全的宣教,減少不合理用藥導(dǎo)致的出血和貧血。(3)重視患者告知,如術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和出院告知等。

3 IDA的PBM

3.1重點(diǎn)環(huán)節(jié)

3.1.1診斷環(huán)節(jié) 診斷不及時(shí)、不規(guī)范可能與以下因素有關(guān):對(duì)ID/IDA的認(rèn)知不足[3-4],檢測(cè)手段的限制等。

3.1.2治療環(huán)節(jié)

3.1.2.1選擇合適的補(bǔ)鐵方式及足量補(bǔ)鐵 (1)口服鐵劑:原則上ID/IDA患者都可以嘗試應(yīng)用,口服補(bǔ)鐵至Hb恢復(fù)正常后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鐵3～6個(gè)月,并定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及SF(建議復(fù)查至少每月1次)。口服補(bǔ)鐵藥物包括有機(jī)鐵和無(wú)機(jī)鐵。口服補(bǔ)鐵不適用于活動(dòng)性炎癥性腸病(IBD)、不耐受、既往口服補(bǔ)鐵效果差、正在服用促紅細(xì)胞生成素(EPO)、胃腸道反應(yīng)重及口服補(bǔ)鐵依從性差的患者。(2)靜脈鐵劑:靜脈鐵劑相較于口服補(bǔ)鐵,其優(yōu)點(diǎn)是能快速補(bǔ)充鐵、不良反應(yīng)少,從而大大縮短治療時(shí)間,且患者依從性更好。對(duì)于口服鐵劑不耐受、口服補(bǔ)鐵效果差、臨床需要快速補(bǔ)鐵及患者自身要求靜脈補(bǔ)鐵且無(wú)靜脈補(bǔ)鐵禁忌證的患者,可進(jìn)行靜脈鐵劑治療。常用的靜脈鐵劑包括第二代鐵劑,如低分子右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等,以及第三代鐵劑,如羧基麥芽糖鐵、異麥芽糖酐鐵等[5]。

3.1.2.2合理用血 過(guò)度依賴(lài)輸血將提高輸血反應(yīng)的發(fā)生率、降低療效、增加經(jīng)濟(jì)及社會(huì)壓力等,同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。深刻認(rèn)識(shí)輸血治療的作用、嚴(yán)格把握輸血指征、合理控制輸血量、制訂大量輸血方案(MTP)、合理選擇輸血成分,可有效減少輸血反應(yīng)的發(fā)生、降低醫(yī)療成本及改善患者預(yù)后。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)IDA輸血治療結(jié)局的認(rèn)知。此外,對(duì)于急性/大量失血的患者,除紅細(xì)胞外,應(yīng)給予血漿及血小板輸注,嚴(yán)格執(zhí)行MTP,同時(shí)合理使用止血藥物,對(duì)患者進(jìn)行綜合性的止血管理[6]。

3.1.2.3去除病因 去除病因是ID/IDA治療的根本措施,是保證疾病治愈的唯一方式。

3.2非圍術(shù)期及圍術(shù)期合并IDA的PBM

3.2.1非圍術(shù)期ID/IDA的PBM 非圍術(shù)期PBM的根本是預(yù)防IDA發(fā)生、積極去除病因、有效補(bǔ)鐵治療和隨訪監(jiān)測(cè)等,基于此本共識(shí)提出非圍術(shù)期PBM的三大支柱,見(jiàn)表3。

表3 非圍術(shù)期ID/IDA的PBM三大支柱

3.2.1.1妊娠期IDA的PBM (1)孕婦應(yīng)規(guī)范進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕早期應(yīng)篩查Hb及血清鐵水平,孕期定期復(fù)查Hb。(2)產(chǎn)前及時(shí)、正確診治IDA可降低產(chǎn)時(shí)輸血。(3)治療:ID和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主,并改善飲食,進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者予以口服或靜脈鐵劑治療,還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞,但在早孕期靜脈補(bǔ)鐵是禁忌證[7]。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞,待Hb達(dá)到70 g/L、癥狀改善后,可改為口服鐵劑或靜脈鐵劑治療,治療至Hb水平恢復(fù)正常后,應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3～6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月[2]。

3.2.1.2消化道疾病合并IDA的PBM (1)加強(qiáng)用藥安全的宣教,對(duì)存在高危因素的人群進(jìn)行定期隨訪,監(jiān)測(cè)血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)(高危人群包括:需長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥、質(zhì)子泵抑制劑的患者;胃大部切除術(shù)后患者等)。(2)治療:①診斷ID或IDA后及時(shí)選擇合適的補(bǔ)鐵方式(首選靜脈補(bǔ)鐵治療)。②輸血。無(wú)急性失血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守一般的限制性輸血原則。對(duì)于合并急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者,在下列情況時(shí)可輸血:收縮壓<90 mm Hg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30 mm Hg;Hb<70 g/L,血細(xì)胞比容<25%;心率>120次/分。對(duì)于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾病的患者,輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高[8]。③病因治療,積極治療原發(fā)疾病。④中藥治療,辨證使用健脾益氣養(yǎng)血類(lèi)藥物有一定的治療效果。

3.2.1.3慢性腎臟病合并IDA的PBM (1)建立慢病隨訪機(jī)制,將血常規(guī)、鐵代謝指標(biāo)納入隨訪內(nèi)容。(2)優(yōu)化反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間住院患者的血液檢查項(xiàng)目。(3)嚴(yán)格把控透析過(guò)程的質(zhì)量安全,盡量減少透析過(guò)程中的失血。(4)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科參與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。(5)診斷標(biāo)準(zhǔn):沒(méi)有透析或腹膜透析的慢性腎臟病患者,SF≤100 μg/L且TSAT≤20%時(shí),診斷為絕對(duì)ID;SF>100～500 μg/L且TSAT≤20%時(shí),診斷為功能性ID;進(jìn)行血液透析的慢性腎臟病患者,SF≤200 μg/L且TSAT≤20%時(shí)診斷為絕對(duì)性ID。(6)治療:非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服補(bǔ)鐵治療,或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療;血液透析患者可根據(jù)鐵缺乏情況及患者當(dāng)時(shí)病情狀態(tài)選擇補(bǔ)鐵方式,可優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵;TSAT≥50%和(或)SF≥600 μg/L時(shí),應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月,隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù),當(dāng)TSAT≤50%和SF≤600 μg/L時(shí),可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵,但每周劑量需減少1/3～1/2[2]。

3.2.1.4心力衰竭合并IDA的PBM (1)診斷:SF<100 μg/L為絕對(duì)性ID,SF為100～299 μg/L、TSAT<20%為功能性ID。(2)對(duì)于急慢性心力衰竭患者均需要篩查血常規(guī)、SF和TSAT。(3)治療:若射血分?jǐn)?shù)<45%和存在ID時(shí),建議靜脈補(bǔ)鐵;因患者胃腸道淤血導(dǎo)致鐵吸收差,一般不建議口服補(bǔ)鐵藥物[9]。

3.2.1.5惡性腫瘤合并IDA的PBM (1)定期隨訪血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)。(2)限制性輸血治療。(3)補(bǔ)鐵治療:已有多項(xiàng)研究結(jié)果提示,相較于口服鐵劑,靜脈鐵劑可更好地改善Hb水平,且安全性好[10]。

3.2.1.6糖尿病合并IDA的PBM (1)控制血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)。(2)及早、規(guī)范控制糖尿病,避免或延緩糖尿病腎病的發(fā)生。(3)使用二甲雙胍時(shí)注意監(jiān)測(cè)維生素B12、血常規(guī)等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血并治療。

3.2.1.7甲狀腺功能異常合并IDA的PBM 國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn),與甲狀腺功能正常者相比,甲狀腺功能異常者貧血的發(fā)病率增加,且Hb水平均較甲狀腺功能正常者低[11-12]。所以,針對(duì)貧血患者,應(yīng)重視甲狀腺功能的檢查及規(guī)范治療,審慎輸血。

3.2.1.8產(chǎn)后出血合并IDA的PBM 產(chǎn)后出血是產(chǎn)后中、重度貧血的危險(xiǎn)因素,而產(chǎn)后貧血以IDA最為常見(jiàn)。目前WHO將產(chǎn)后貧血定義為Hb<100 g/L[13]。在正常分娩后產(chǎn)婦的細(xì)胞外和血管內(nèi)變化可能需要5～7 d才能達(dá)到平衡。因此,英國(guó)血液學(xué)會(huì)建議針對(duì)在分娩時(shí)估計(jì)失血量>500 mL、產(chǎn)前貧血未糾正以及有貧血癥狀的產(chǎn)婦,最好在分娩48 h內(nèi)測(cè)量產(chǎn)后Hb水平[14]。建議輕度產(chǎn)后IDA者首選口服鐵劑,可在2～3周后檢查SF水平和Hb水平,恢復(fù)正常后持續(xù)口服鐵劑3～6個(gè)月;中度IDA者進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵,建議治療后4～8周復(fù)查鐵代謝指標(biāo)。

3.2.2圍術(shù)期ID/IDA的PBM

3.2.2.1概述 術(shù)前貧血是圍術(shù)期患者死亡及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)不良的重要不利因素。術(shù)前貧血的發(fā)生率隨著年齡升高逐步增長(zhǎng),多發(fā)于女性;不同疾病的發(fā)生率存在差異,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示,術(shù)前貧血發(fā)生率為5%～76%[15]。WHO提出圍術(shù)期PBM的三大支柱,見(jiàn)表4。

表4 圍術(shù)期ID/IDA的PBM三大支柱

(1)圍術(shù)期貧血的病因。術(shù)前貧血的病因參考表1。術(shù)中貧血最常見(jiàn)的病因是失血。術(shù)后貧血的常見(jiàn)病因:①吸收障礙,胃腸手術(shù)后(如胃大部切除和胃空腸吻合),因食物迅速通過(guò)胃至空腸,影響了鐵、內(nèi)因子和維生素B12的吸收;②術(shù)后攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良;③鐵調(diào)素增加,手術(shù)可導(dǎo)致炎癥因子釋放,引起EPO產(chǎn)生和分泌減少、鐵調(diào)素分泌增多,從而抑制十二指腸及空腸上段的鐵吸收、減少儲(chǔ)存的鐵釋放(鐵隔離)和降低骨髓對(duì)EPO的反應(yīng)性,加重貧血。

(2)術(shù)前貧血的評(píng)估。術(shù)前貧血可參照以下流程進(jìn)行評(píng)估[16-17],具體見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)前缺鐵性貧血的診斷、評(píng)估、治療流程

(3)IDA患者圍術(shù)期管理總原則。①合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī):對(duì)于擇期手術(shù)的良性疾病患者,應(yīng)于術(shù)前4周評(píng)估貧血情況并糾正貧血,對(duì)于惡性腫瘤患者,應(yīng)結(jié)合患者病情及貧血嚴(yán)重程度,與患者充分溝通后決定后續(xù)治療方案。②補(bǔ)鐵治療:術(shù)前口服補(bǔ)鐵適用于有充足時(shí)間(至少6～8周)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的患者,可選擇小劑量鐵劑40～60 mg/d或80～100 mg/隔天口服;同時(shí)服用維生素C可增加鐵的吸收。圍術(shù)期補(bǔ)鐵能夠減輕貧血的程度,且某些情況下還可減少多種類(lèi)型手術(shù)中對(duì)輸血的需求。如果估計(jì)手術(shù)失血量有可能很大,即使非貧血患者也建議術(shù)前給予患者補(bǔ)鐵治療。2017年《圍術(shù)期貧血和鐵缺乏管理》的國(guó)際共識(shí)聲明指出:靜脈鐵劑應(yīng)作為對(duì)口服鐵劑無(wú)應(yīng)答/不能耐受或6周內(nèi)需行手術(shù)的鐵缺乏患者的一線(xiàn)治療方案;貧血伴/不伴炎癥患者,靜脈鐵劑在補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵和升高Hb水平時(shí)高度有效,大多數(shù)手術(shù)患者給予1 000～1 500 mg的劑量,通常1～2次緩慢靜脈輸注(<1 h)[16]。對(duì)于大多數(shù)已行胃切除術(shù)、Roux-en-Y術(shù)、膽胰分流術(shù)或其他類(lèi)似手術(shù)的患者,首選靜脈鐵劑而非口服鐵劑[5]。③EPO在圍術(shù)期的應(yīng)用:有證據(jù)顯示,圍術(shù)期使用EPO能夠降低擇期手術(shù)患者的異體輸血率,提高Hb水平[18]。單純貧血或鐵缺乏的患者,只需單純補(bǔ)鐵;慢性病造成的貧血,如慢性炎癥或腎功能障礙,應(yīng)使用EPO[17],實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) Hb<120 g/L,SF>100 μg/L,TSAT<20% 和(或)CRP>5 mg/L時(shí)應(yīng)用。當(dāng)需要輸血時(shí),如果患者拒絕輸血或存在復(fù)雜的同種異體免疫反應(yīng)時(shí),也可考慮使用EPO[19]。目前推薦的臨床用法:EPO 15 000 U皮內(nèi)注射,每周1次,治療3～4周;或150 U/kg皮內(nèi)注射,每周3次,于術(shù)前10 d至術(shù)后4 d應(yīng)用。因EPO有引起血栓的風(fēng)險(xiǎn),不推薦用于血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴(yán)重高血壓患者。④限制性輸血:當(dāng)術(shù)中Hb<70 g/L 或有缺血性心臟病史的患者Hb<80 g/L時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞。Hb水平在70～100 g/L時(shí),臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的血容量狀況、有無(wú)進(jìn)行性出血、進(jìn)行性器官缺血、低氧導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(如低心肺儲(chǔ)備或組織高氧耗),并根據(jù)患者血細(xì)胞比容、血氧飽和度、凝血功能等指標(biāo),綜合判斷是否需要輸血。見(jiàn)表5。⑤營(yíng)養(yǎng)支持、均衡膳食:術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者平時(shí)的飲食特點(diǎn)和自身情況進(jìn)行安排,至少需要攝入熱量30～35 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/(kg·d)。食欲差者可給予蛋白粉等營(yíng)養(yǎng)制劑,必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥、胃蛋白酶等促進(jìn)消化,增加營(yíng)養(yǎng)要素?cái)z入[20]。⑥術(shù)中控制性降壓:是指利用麻醉藥物和技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平,以利于手術(shù)操作、減少術(shù)中出血及改善血流動(dòng)力學(xué)的方法,將平均動(dòng)脈壓降低至 60～70 mm Hg,或?qū)?dòng)脈收縮壓控制在其基礎(chǔ)值70%以上,以達(dá)到減少失血的目的[21]。但以下情況禁用:a.嚴(yán)重心腦血管疾病、未控制的高血壓、糖尿病晚期、腎功能不全等器質(zhì)性疾病;b.存在氧供耗失衡情況,如肺通氣和換氣障礙等;c.有血管栓塞或血栓病史等[22]。

表5 圍術(shù)期血液成分輸注的指征及推薦類(lèi)別

3.2.2.2非心臟外科手術(shù)IDA的PBM 非心臟外科是外科的主體,其手術(shù)用血占外科用血的多數(shù),因此非心臟外科的PBM是PBM的重要組成部分。非心臟外科IDA的PBM參照IDA患者圍術(shù)期管理總原則,同時(shí)各個(gè)不同的非心臟外科手術(shù)又具有某些特殊的管理措施,具體如下。

(1)婦科圍術(shù)期。澳大利亞PBM指南認(rèn)為,為提高婦科圍術(shù)期IDA患者的Hb及體內(nèi)儲(chǔ)存鐵,使用靜脈鐵劑優(yōu)于口服鐵劑[17],但在臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者手術(shù)情況及依從性進(jìn)行選擇。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者是否使用EPO需權(quán)衡利弊,有文獻(xiàn)報(bào)道EPO可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[23]。對(duì)于婦科良性疾病合并貧血者,應(yīng)明確病因,應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類(lèi)似物(GnRH-a)或米非司酮治療控制原發(fā)疾病。

(2)外科ICU患者。對(duì)外科ICU患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行紅細(xì)胞管理,見(jiàn)表6。

表6 外科ICU患者紅細(xì)胞管理

(3)骨科PBM。骨科手術(shù)術(shù)中出血量較大,如何減少術(shù)中失血、有效止血,是控制術(shù)后貧血的關(guān)鍵。貧血患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:術(shù)前貧血患者經(jīng)綜合治療,貧血得到糾正或改善后可進(jìn)行手術(shù)。建議擇期手術(shù)在無(wú)活動(dòng)性、隱性出血,Hb≥100 g/L時(shí)進(jìn)行。微創(chuàng)理念優(yōu)化手術(shù)操作:采用傳統(tǒng)入路的骨科手術(shù)均應(yīng)采用微創(chuàng)操作,并貫穿于手術(shù)全過(guò)程,保護(hù)肌肉和軟組織,減少組織損傷,盡可能減少出血。對(duì)于可能會(huì)累及大血管或出血量較大的手術(shù),如骨盆骨折、骨盆腫瘤等,可在術(shù)前采用高選擇性血管介入栓塞等措施降低術(shù)中出血。最后,抗纖溶藥物的應(yīng)用也可在一定程度上減少出血[24], 目前臨床上最常用的是氨甲環(huán)酸[25]。

(4)心臟外科手術(shù)IDA的PBM。參照《2017 EACTS/EACTA指南:成人心臟手術(shù)患者血液管理》。輸血是保證體外循環(huán)(CPB)支持下心臟外科手術(shù)安全的一項(xiàng)重要措施,但過(guò)量輸血亦是患者不良預(yù)后的影響因素。心臟外科手術(shù)IDA PBM措施如下。①術(shù)前處理:重視術(shù)前貧血的診治,規(guī)范抗血栓形成藥物的管理,全面評(píng)估出、凝血系統(tǒng)功能,盡早發(fā)現(xiàn)先天性出、凝血功能障礙的患者均是術(shù)前PBM的重要內(nèi)容。②術(shù)中處理:術(shù)中需要聯(lián)合麻醉、體外、護(hù)理和心臟外科等多學(xué)科配合,采取首選常溫手術(shù)、避免血液稀釋、適度抗凝和監(jiān)測(cè)出、凝血指標(biāo)等措施,以達(dá)到術(shù)中徹底止血的目的。③術(shù)后處理:應(yīng)通過(guò)檢測(cè)血栓彈力圖等動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)補(bǔ)充促凝血物質(zhì)(如抗纖溶藥物、去氨加壓素、新鮮冰凍血漿、凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白原等),同時(shí)需嚴(yán)格把握輸血指征、把控血液制品質(zhì)量及建立規(guī)范的輸血流程,以減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

本共識(shí)以單病種形式為切入點(diǎn)詳細(xì)闡述了IDA的PBM,為多學(xué)科疾病合并IDA時(shí)的PBM提供了參考,尤其是在既往被忽略的非圍術(shù)期(內(nèi)科疾病)合并IDA的PBM方面,做了一些探索性工作。本共識(shí)專(zhuān)家建議將PBM納入醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育系統(tǒng)、納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系,將PBM用藥及耗材逐步納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)體系和報(bào)銷(xiāo)比例,將ID/IDA納入慢病管理范疇(拉動(dòng)基層醫(yī)院廣泛參與)、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血信息化系統(tǒng)完善及PBM數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。PBM需要衛(wèi)生健康主管部門(mén)的政策推動(dòng),相關(guān)教育培訓(xùn)和科學(xué)研究的促進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員的積極參與,并輔以創(chuàng)新的診療路徑、合理的醫(yī)保支付報(bào)銷(xiāo)方案以及基于數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)手段等。希望盡快制訂更多PBM專(zhuān)家共識(shí)和指南,制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和單病種標(biāo)準(zhǔn),完善臨床路徑和工作流程,以不斷推動(dòng)我國(guó)PBM工作的發(fā)展。

執(zhí)筆者:張穎(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科),古育玲(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院健康體檢科),王新福(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部)

參與撰寫(xiě)和討論的專(zhuān)家(按姓氏拼音字母排序):陳曉鋒(江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科),鄧輝勝(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科),顧衛(wèi)東(江蘇省人民醫(yī)院心臟大血管外科),古育玲(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院健康體檢科),郭紅(重慶市人民醫(yī)院消化內(nèi)科),胡建國(guó)(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科),黃光斌(重慶市急救中心創(chuàng)傷科),李云龍(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科),廖涌(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科),劉林(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科),劉耀(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心),婁世峰(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科),陸華(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科),王俊宏(江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科),王新福(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部),肖衛(wèi)東(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科),徐玲(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處),徐雙年(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病中心),徐小松(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科),曾東風(fēng)(陸軍軍醫(yī)大學(xué)特色醫(yī)學(xué)中心血液內(nèi)科),張曦(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液病中心),張穎(江蘇省人民醫(yī)院重慶醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科),張勇(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科),張瑗(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科)