后PD-1/PD-L1抑制劑時(shí)代腫瘤治療展望

單保恩

0 引言

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2020年我國(guó)新發(fā)癌癥病例457萬(wàn)，死亡人數(shù)300萬(wàn)，國(guó)家和人民為癌癥承受巨大負(fù)擔(dān)[1]。隨著免疫學(xué)的發(fā)展和腫瘤免疫編輯理論的提出，多個(gè)抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)的重要分子被揭示并命名為免疫檢查點(diǎn)，詹姆斯·艾利森和本庶佑教授作為免疫檢查點(diǎn)理論的奠基人獲得2018年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，以表彰他們發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞活化過(guò)程的負(fù)調(diào)控分子細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）和程序性死亡受體1（programmed death-1, PD-1）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）作為全新的免疫治療策略應(yīng)運(yùn)而生，為腫瘤患者帶來(lái)顯著生存獲益，開啟腫瘤治療新時(shí)代。臨床實(shí)踐方面，主要基于使用抗PD-1/PD-L1單抗治療，已成為治療人類晚期癌癥的重要治療手段，特別是難治性實(shí)體腫瘤。有明確的臨床證據(jù)表明，抗PD-1/PD-L1單抗治療是有效的，甚至可以治愈一部分患者。然而，單藥治療有效率還不能滿足臨床需求。因此，制藥行業(yè)、臨床醫(yī)生和學(xué)術(shù)研究人員一直致力于改善這種治療現(xiàn)狀，目前主要是通過(guò)結(jié)合現(xiàn)有的治療方法，并積極探索新靶點(diǎn)新組合，免疫治療進(jìn)入后免疫檢查點(diǎn)抑制劑時(shí)代。

1 腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑研發(fā)及治療現(xiàn)狀

腫瘤免疫治療通過(guò)外源性干預(yù)重啟并維持腫瘤-免疫循環(huán)，重塑腫瘤免疫微環(huán)境，恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而控制腫瘤生長(zhǎng)，已成為繼手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)療法后腫瘤治療領(lǐng)域的新突破[2]。目前臨床應(yīng)用主要集中在ICI和過(guò)繼性細(xì)胞治療（adoptive cell transfer therapy,ACT）。2010年以來(lái)，多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PD-1/PD-L1抑制劑用于腫瘤治療產(chǎn)生顯著療效，開啟腫瘤治療新時(shí)代，近十幾年來(lái)一直是抗腫瘤藥物研發(fā)和治療的熱點(diǎn)。迄今，美國(guó)食品及藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）已批準(zhǔn)7款PD-1/PD-L1抑制劑用于85個(gè)適應(yīng)證；中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）批準(zhǔn)11款PD-1/PD-L1抑制劑用于44個(gè)適應(yīng)證，并得到國(guó)家醫(yī)保局的大力支持。

1.1 PD-l/PD-Ll抑制劑研發(fā)現(xiàn)狀

PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后會(huì)誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡和免疫耐受，發(fā)生免疫逃逸，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。PD-1/PD-L1信號(hào)通路作用機(jī)制清晰，單克隆抗體生產(chǎn)技術(shù)成熟、有專利權(quán)保護(hù)、成本可控，故研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，全球已有5 683項(xiàng)抗PD-1/PD-L1單抗臨床試驗(yàn)，見圖1[3]。中國(guó)有2 000多項(xiàng)臨床試驗(yàn)或研發(fā)管線，有130多個(gè)新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)（investigational new drug application, IND）向FDA申報(bào)，非理性競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重。2021年12月FDA腫瘤卓越中心Rick主任在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表綜述呼吁遏制盲目過(guò)度開發(fā)“me too”PD-1/PD-L1抑制劑類藥物[4]。同時(shí)，我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)尚處于初步發(fā)展階段，存在數(shù)據(jù)不充分、管理不夠嚴(yán)格等問(wèn)題，臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（Good Clinical Practice, GCP）也有待進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，以保證臨床試驗(yàn)過(guò)程規(guī)范、結(jié)果科學(xué)可靠，并保護(hù)受試者權(quán)益和保障其安全。

圖1 2017和2021年P(guān)D-l/PD-Ll單抗臨床試驗(yàn)概況[3]Figure 1 The landscape of anti-PD-1/PD-L1 mAb clinical trials in 2017 and 2021[3]

1.2 PD-l/PD-Ll抑制劑治療現(xiàn)狀

以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICI臨床應(yīng)用發(fā)展非常迅速，以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）為例，已經(jīng)從后線治療拓展到晚期一線，甚至更進(jìn)一步，獲批用于免疫治療優(yōu)勢(shì)人群輔助治療的適應(yīng)證，并且正在改變多種惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，眾多的臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，免疫治療單藥效果有限，客觀緩解率（objective response rate, ORR）只有20%左右[3]。為了進(jìn)一步提高治療效果，很快向基于PD-1/PD-L1抑制劑的聯(lián)合策略發(fā)展，免疫治療從單純抗PD-1/PD-L1治療進(jìn)入后抗PD-1/PD-L1抗體時(shí)代。在此時(shí)代下，不僅有聯(lián)合治療，也有新靶點(diǎn)新抗體的研發(fā)和組合。國(guó)際上，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療有近300個(gè)靶點(diǎn)和通路的相關(guān)研究在探索，包括PD-1聯(lián)合CTLA-4、LAG3、T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immune receptor with Ig and ITIM domains,TIGIT）、VEGF、TLRs、化療、4-1BB、OX40等，也有與其他免疫治療聯(lián)合方案包括嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell, CAR-T）、溶瘤病毒、mRNA腫瘤疫苗等。其中，83%的研究是與靶向治療、化療、放療和其他ICI聯(lián)用，其中與ICI聯(lián)合研究數(shù)量最多（占21.61%），與靶向治療藥物聯(lián)合次之（占20.58%），僅17%使用單藥治療，見圖2～4[3,5-6]。CITYSCAPE研究表明，以TIGIT為靶點(diǎn)的Tiragolumab可顯著提高接受抗PD-L1單抗阿特珠單抗治療的非小細(xì)胞肺癌患者的ORR和PFS[7]。以免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄物（immunoglobulin-like transcript 4, ILT4）為靶點(diǎn)的MK-4830能夠部分克服抗PD-1單抗的治療抵抗，具有和抗PD-1單抗聯(lián)合應(yīng)用的潛在臨床價(jià)值[8]。

圖2 抗PD-1/PD-L1抗體與其他新靶點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用趨勢(shì)[5]Figure 2 Trends in combination of anti-PD-1/PD-L1 antibody and other inhibitors targeting novel targets[5]

2 PD-l/PD-Ll抑制劑聯(lián)合治療進(jìn)展

腫瘤免疫循環(huán)過(guò)程包括腫瘤抗原釋放、抗原提呈、T細(xì)胞活化、T細(xì)胞遷移、T細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞七個(gè)步驟[9]。PD-l/PD-Ll抑制劑作用于腫瘤免疫循環(huán)的最后步驟，因此療效有一定局限性。為提高PD-l/PD-Ll抑制劑療效，從腫瘤免疫循環(huán)理論出發(fā)，開展多項(xiàng)聯(lián)合治療研究并取得顯著治療效果。免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床應(yīng)用進(jìn)入聯(lián)合治療時(shí)代。

2.1 化療聯(lián)合免疫治療

眾所周知，標(biāo)準(zhǔn)化療對(duì)高度增殖的細(xì)胞有廣泛的細(xì)胞毒作用，尤其是對(duì)造血和免疫系統(tǒng)。因此，化療一直被認(rèn)為是免疫治療的天敵。然而，有研究表明，一些化療藥物，如果使用得當(dāng)，可能通過(guò)消除腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell, Treg）、髓源性抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cell, MDSC）這些免疫抑制細(xì)胞來(lái)促進(jìn)T細(xì)胞免疫，并通過(guò)能夠刺激T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫方式增加腫瘤細(xì)胞死亡時(shí)的抗原釋放。例如，葉酸途徑抑制劑培美曲塞可以增強(qiáng)線粒體功能和T細(xì)胞激活。目前，已經(jīng)開始了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，最近的結(jié)果支持通過(guò)在抗PD-1/PD-L1單抗治療中添加化療來(lái)實(shí)現(xiàn)額外的抗腫瘤反應(yīng)的可能性[10]。因此，化療不僅能夠減輕腫瘤負(fù)荷，同時(shí)還能夠釋放腫瘤抗原，逆轉(zhuǎn)免疫抑制，使局部免疫細(xì)胞功能恢復(fù)，募集效應(yīng)性T細(xì)胞，以達(dá)到協(xié)調(diào)增強(qiáng)抗腫瘤免疫效應(yīng)[11]。因此，ICI聯(lián)合化療是目前臨床上廣泛使用的聯(lián)合治療方案。

在多個(gè)晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中（如KN189），比較了培美曲塞聯(lián)合化療（培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物）與單純化療治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的效果[12]。與單純化療組（49.4%）相比，聯(lián)合組12個(gè)月的OS（69.2%）有所改善。亞組分析顯示，臨床獲益與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)，所有組均觀察到OS增加。在廣泛性小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）的Ⅲ期試驗(yàn)中也觀察到了類似的結(jié)果。盡管這些聯(lián)合化療顯示了一定的生存獲益，但一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題仍然值得思考，即化療是否可能通過(guò)免疫細(xì)胞的細(xì)胞毒作用來(lái)削弱抗PD-1/PD-L1單抗治療。為了解決這個(gè)問(wèn)題，需要將聯(lián)合治療與單獨(dú)的抗PD-1/PD-L1單抗治療進(jìn)行比較，但是由于PD-L1的表達(dá)狀態(tài)不同，為滿足統(tǒng)計(jì)要求而納入試驗(yàn)患者的數(shù)量將很龐大。這種聯(lián)合療法的另一個(gè)問(wèn)題是化療對(duì)抗PD-1/PD-L1單抗治療的長(zhǎng)期影響。例如，部分效應(yīng)性T細(xì)胞可以分化為記憶性T細(xì)胞，這是免疫治療給患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益的重要原因。目前，還不清楚化療是否會(huì)對(duì)記憶性T細(xì)胞的生成產(chǎn)生不利影響，更好地了解化療如何影響免疫系統(tǒng)對(duì)于未來(lái)的臨床試驗(yàn)至關(guān)重要。

2.2 放療聯(lián)合免疫治療

放療同樣能夠殺傷腫瘤細(xì)胞，釋放腫瘤抗原，解除微環(huán)境免疫抑制，增加趨化因子表達(dá)和抗原呈遞，以協(xié)同治療消除局部腫瘤灶。同時(shí)，放療還能夠加強(qiáng)全身免疫功能，誘導(dǎo)活化的T淋巴細(xì)胞趨化到轉(zhuǎn)移病灶，局部放療也可能使患者照射野外的其他部位腫瘤縮小或者病灶消退，產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，對(duì)晚期腫瘤帶來(lái)更多臨床獲益，見圖5[13]。放療還可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，這可能是對(duì)抗放療所致炎性反應(yīng)損傷的保護(hù)機(jī)制。在小鼠模型中觀察到的放療聯(lián)合抗PD-1/PD-L1單抗治療的協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)證明了這一概念。放療的遠(yuǎn)隔效應(yīng)可與抗PD-1/PD-L1單抗治療協(xié)同作用，提示局部放療在一個(gè)部位引發(fā)免疫浸潤(rùn)，并增強(qiáng)抗PD-1/PD-L1單抗治療在其他部位的作用。放療的劑量、頻率、持續(xù)時(shí)間和治療方式因素以及其他增強(qiáng)放療免疫效果的新工具（如抗原捕獲納米顆粒）聯(lián)合抗PD-1/PD-L1單抗治療正在積極研究中。

PACIFIC是一項(xiàng)多中心、安慰劑對(duì)照Ⅲ期研究，旨在評(píng)估度伐利尤單抗對(duì)比安慰劑用于無(wú)法切除Ⅲ期NSCLC患者標(biāo)準(zhǔn)含鉑方案同步放化療后的鞏固治療療效。該研究也是首個(gè)探索ICI在無(wú)法切除Ⅲ期NSCLC患者中應(yīng)用的臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期NSCLC在根治性同步放化療基礎(chǔ)上使用PD-L1抑制劑度伐利尤單抗，無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）均顯著提高，首次分析結(jié)果于2017年9月榮登《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志[14]。數(shù)據(jù)顯示，兩組的中位OS分別為47.5個(gè)月和29.1個(gè)月（HR=0.71），48個(gè)月的OS率分別為49.6%和36.3%。2022年ASCO年會(huì)，PACIFIC研究公布了第五次更新、隨訪接近5年的數(shù)據(jù)，兩組中位OS分別為47.5個(gè)月和29.1個(gè)月（HR=0.72）。

2.3 靶向藥物聯(lián)合免疫治療

小分子靶向細(xì)胞內(nèi)負(fù)責(zé)生長(zhǎng)或存活的信號(hào)通路已被證明能迅速有效地縮小腫瘤體積。然而，由于其他代償途徑的出現(xiàn)許多藥物并沒有持久的療效。這一特征可能是對(duì)抗PD-1/PD-L1單抗治療的補(bǔ)充，抗PD-1/PD-L1單抗治療可以產(chǎn)生長(zhǎng)期療效，但通常需要數(shù)月時(shí)間免疫細(xì)胞才能在TME中浸潤(rùn)并發(fā)揮功能。因此，能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)而不損害免疫系統(tǒng)的靶向治療將是與抗PD-1/PD-L1單抗治療聯(lián)合的潛在候選藥物。

腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移伴隨著異常血管生成，血管異常導(dǎo)致腫瘤局部缺氧和免疫抑制，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等血管生成因子和免疫抑制因子表達(dá)進(jìn)一步上調(diào)，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移；抗血管治療使血管正?；?，提高血管輸送效率，并減少Treg細(xì)胞積累，有助于T細(xì)胞浸潤(rùn)，解除免疫抑制狀態(tài)，提高免疫治療療效。眾多的臨床研究和真實(shí)世界數(shù)據(jù)也證實(shí)抗血管生成治療和免疫治療聯(lián)合能提高患者臨床獲益，特別是腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等晚期患者。同時(shí)，三藥或者四藥聯(lián)合治療的模式也在進(jìn)行積極探索中。代表性研究如IMpower-150，是一項(xiàng)轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者一線治療的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，評(píng)估PD-L1抑制劑阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗的療效及安全性的研究。2019年ASCO公布的研究結(jié)果表明與不聯(lián)合貝伐珠單抗組相比，聯(lián)合貝伐珠單抗組肝轉(zhuǎn)移患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了48%。最后的OS分析中，IMpower-150在單臂A和C中均顯示數(shù)值上的OS改善，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC中，包括關(guān)鍵亞組（致敏EGFR突變，肝轉(zhuǎn)移），一線使用阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗可獲得顯著OS獲益。因此，ICI治療正在與ADC類藥物、抗血管生成類藥物、靶向治療、細(xì)胞治療、低劑量放療、其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑、抗原疫苗、改善腸道菌群等多種治療方案聯(lián)合正在積極探索中，以逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境免疫抑制，進(jìn)一步提升抗腫瘤免疫治療療效，見圖6[15]。

圖6 NSCLC中已批準(zhǔn)的一線治療策略和有希望的試驗(yàn)性治療靶點(diǎn)[15]Figure 6 Approved first-line strategy and emerging experimental therapeutic targets for treating NSCLC[15]

目前，數(shù)千種聯(lián)合療法的臨床結(jié)果尚未提供一種可以確切提高療效的方式，理想的聯(lián)合方式是協(xié)同效應(yīng)或者至少部分相加效應(yīng)、且沒有更多不良反應(yīng)的療法。在單細(xì)胞分析工具、實(shí)時(shí)成像、體外和體內(nèi)高通量全基因組功能測(cè)序等新技術(shù)的幫助下，有關(guān)腫瘤微環(huán)境免疫逃逸機(jī)制的分子靶點(diǎn)正在迅速被識(shí)別，潛在的機(jī)制正在被發(fā)現(xiàn)。目前，臨床及臨床前探索主要分為改善腫瘤微環(huán)境、阻斷免疫抑制和增強(qiáng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫等三類。值得注意的是，這些探索性的研究通常需要與抗PD-1/PD-L1單抗治療結(jié)合，更充分地理解腫瘤微環(huán)境中的基礎(chǔ)腫瘤免疫學(xué)和腫瘤生物學(xué)可能是關(guān)鍵。

3 雙特異性抗體助力抗PD-1/PD-L1單抗治療

隨著后抗PD-1/PD-L1單抗時(shí)代的來(lái)臨，臨床應(yīng)用進(jìn)展和生物科技的進(jìn)步，雙特異性抗體等研發(fā)也在積極進(jìn)行中。雙特異性抗體根據(jù)其靶點(diǎn)作用機(jī)制可以分為4類，分別是細(xì)胞橋接、雙靶點(diǎn)阻斷、雙免疫細(xì)胞靶點(diǎn)強(qiáng)化協(xié)同和促蛋白復(fù)合體生成[16]。全球在研的雙抗產(chǎn)品中，研發(fā)最熱門的當(dāng)屬細(xì)胞橋接作用機(jī)制。從國(guó)內(nèi)情況看，除去未知作用機(jī)制的產(chǎn)品外，介導(dǎo)免疫細(xì)胞的橋接、雙免疫細(xì)胞靶點(diǎn)強(qiáng)化協(xié)同2類作用機(jī)制的在研產(chǎn)品最多。雙特異性抗體的細(xì)胞橋接作用主要是引導(dǎo)免疫細(xì)胞識(shí)別殺傷腫瘤細(xì)胞。此類雙抗在設(shè)計(jì)兩條抗原結(jié)合臂時(shí)，設(shè)計(jì)成一條與腫瘤抗原結(jié)合，另一條與效應(yīng)細(xì)胞（常用T細(xì)胞和NK細(xì)胞）上的抗原結(jié)合，從而達(dá)到激活效應(yīng)細(xì)胞重新識(shí)別和清除腫瘤細(xì)胞的作用。CD3是目前雙抗藥物開發(fā)熱門的免疫細(xì)胞表面靶點(diǎn)，具有更強(qiáng)的激活和招募T細(xì)胞的能力。

ICI聯(lián)合療法已經(jīng)在多個(gè)臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出強(qiáng)于單藥的治療效果[17]。因此，以聯(lián)合用藥產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)為理論基礎(chǔ)，靶向2個(gè)免疫細(xì)胞表面抗原的雙特異性抗體成為研究熱點(diǎn)，見圖7[18]。按照靶點(diǎn)機(jī)制可以分為2類：第一類是作用于兩個(gè)免疫檢查點(diǎn)。例如，靶向CTLA-4的伊匹木單抗由于較大的細(xì)胞毒性，在臨床的應(yīng)用受限。通過(guò)設(shè)計(jì)高PD-1親和力和低CTLA-4親和力的雙抗，能保障藥物在促進(jìn)浸潤(rùn)PD-1/CTLA-4雙陽(yáng)性淋巴細(xì)胞激活的情況下，減少CTLA-4對(duì)外周T細(xì)胞的結(jié)合，能夠提高臨床安全性。目前，國(guó)內(nèi)在研產(chǎn)品主要有康寧杰瑞的KN046、康方生物的AK104和齊魯制藥的PSB205等。另外，CD47是一種新發(fā)現(xiàn)的重要免疫抑制分子，靶向CD47和PD-L1的雙特異性抗體也已成為研究熱點(diǎn)并已在臨床前研究階段取得優(yōu)秀的效果。目前，國(guó)內(nèi)在研產(chǎn)品有邁威生物的6MW3211和信達(dá)生物的IBI322[19-20]。同時(shí)阻斷TGF-β和PD-L1的雙特異性抗體則在“非炎癥型”腫瘤中通過(guò)增加TIL浸潤(rùn)發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)，使用免疫活化分子STING刺激劑還可以進(jìn)一步增強(qiáng)這種雙特異性抗體的效果[21-23]。第二類是作用于一個(gè)免疫檢查點(diǎn)和一個(gè)免疫活化靶點(diǎn)。例如，靶向免疫活化靶點(diǎn)4-1BB的免疫激活劑，如信達(dá)生物的IBI319。另外，靶向腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境如EGFR和c-MET的雙特異性抗體，對(duì)改善多種癌癥的免疫治療效果有廣泛的應(yīng)用前景[18]。

圖7 雙特異性抗體有雙重識(shí)別力[18]Figure 7 Bi-specific antibody recognizes dual targets[18]

4 免疫治療生物標(biāo)志物發(fā)展方向

免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床應(yīng)用已經(jīng)取得突破性進(jìn)展，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，免疫治療生物標(biāo)志物的篩選也在如火如荼地開展，以期提高臨床獲益率并降低免疫相關(guān)不良反應(yīng)。

4.1 腫瘤免疫分型和伴隨診斷

T細(xì)胞是抗腫瘤免疫反應(yīng)的主體，根據(jù)腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞浸潤(rùn)情況進(jìn)行免疫分型。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte, TIL）浸潤(rùn)型即炎癥型或“熱腫瘤”通常是免疫治療優(yōu)勢(shì)人群，單藥治療有效；而缺乏TIL的“免疫豁免型”和“免疫荒漠型”腫瘤微環(huán)境是免疫治療抵抗的主要原因[24]。因此，需要基于腫瘤及微環(huán)境分子特征的伴隨診斷，將可能獲益的患者群篩選出來(lái)，開展精準(zhǔn)化、個(gè)體化免疫治療。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)PD-L1、TMB、MSI-H/dMMR表達(dá)作為PD-1抑制劑使用的伴隨診斷。2021年12月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審批中心（Center for drug evaluation,CDE）發(fā)布《生物標(biāo)志物在抗腫瘤藥物臨床研發(fā)中應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)原則》，中國(guó)免疫檢查點(diǎn)抑制劑伴隨診斷開始得以規(guī)范化管理。

4.2 PD-L1

近年來(lái)，晚期NSCLC在免疫治療領(lǐng)域引領(lǐng)臨床進(jìn)展，肺癌領(lǐng)域的很多臨床研究都是采用PD-L1表達(dá)作為療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。在臨床上也常常通過(guò)PD-L1表達(dá)水平來(lái)選擇合適的治療人群。目前，PD-L1蛋白表達(dá)主要通過(guò)使用抗PD-L1抗體SP142（VENTANA法）或22C3（DAKO法）的免疫組織化學(xué)方法來(lái)檢測(cè)。然而，即便在PD-L1低表達(dá)的部分患者中，抗PD-1/PD-L1單抗仍然有效，因此，單純地使用PD-L1作為生物標(biāo)志物，會(huì)使很多患者錯(cuò)失治療良機(jī)，需要進(jìn)一步篩選優(yōu)勢(shì)人群[25]。

Chen團(tuán)隊(duì)在《自然》雜志發(fā)表論文，提出黑色素瘤細(xì)胞分泌PD-L1陽(yáng)性外泌體到循環(huán)血液中，與CD8+T細(xì)胞表面PD-1結(jié)合，抑制T細(xì)胞增殖和細(xì)胞毒性能力，削弱機(jī)體抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。而且在PD-1抑制劑治療過(guò)程中，對(duì)抗體反應(yīng)好的患者，外泌體PD-L1水平明顯上調(diào)，可能是腫瘤細(xì)胞應(yīng)對(duì)T細(xì)胞“復(fù)蘇”的反饋機(jī)制，可用于預(yù)測(cè)臨床預(yù)后和區(qū)分免疫治療療效好的患者[26]。提示外泌體PD-L1的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于免疫治療評(píng)估。

4.3 腫瘤突變負(fù)荷

2020年6月FDA批準(zhǔn)腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）用于PD-1抑制劑伴隨診斷，CSCO也把TMB納入指南。TMB是指特定基因組區(qū)域內(nèi)體細(xì)胞非同義突變的個(gè)數(shù)，通常用每兆堿基多少個(gè)突變表示（mut/Mb），在一些早期研究中也直接以突變數(shù)量表示。TMB可以間接反映腫瘤產(chǎn)生新抗原的能力和程度，預(yù)測(cè)多種免疫治療療效，預(yù)判ORR、PFS和OS獲益人群。

但是同樣，TMB也并不是一個(gè)最優(yōu)的指標(biāo)，面臨諸多挑戰(zhàn)：一方面，它的療效預(yù)測(cè)作用，在不同的瘤種中不盡相同，在不同的臨床試驗(yàn)中也得出了相矛盾的結(jié)果；另一方面，TMB可被很多因素影響，不同瘤種、內(nèi)在遺傳/分子因素、腫瘤微環(huán)境改變、外界致癌原、不同檢測(cè)方法和不同界定值都可能造成TMB缺乏異質(zhì)性，而使之不能作為準(zhǔn)確的反應(yīng)預(yù)測(cè)因子。并且，通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)（next-generation sequencing, NGS）檢測(cè)TMB尚存在許多局限性，如低腫瘤純度樣本容易低估TMB和亞克隆突變；不同NGS平臺(tái)測(cè)定TMB值有異質(zhì)性，缺乏通用TMB值校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)[27]。

4.4 微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷

微衛(wèi)星指的是廣泛分布于原核和真核生物基因組中的短的串聯(lián)重復(fù)序列。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability, MSI）指基因組中短串聯(lián)重復(fù)序列次數(shù)的增加或者減少，反映了由于錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷（mis-match repair-deficient, dMMR）導(dǎo)致的DNA復(fù)制錯(cuò)誤。腫瘤中，dMMR往往由于錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)基因（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）及其相關(guān)基因上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule, EpCAM）的致病性突變導(dǎo)致，也可能由于MLH1啟動(dòng)子區(qū)高甲基化引起MLH1表達(dá)缺失導(dǎo)致。MSI現(xiàn)象于1993年在結(jié)直腸癌中被首次發(fā)現(xiàn)。MSI根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果的不穩(wěn)定程度可以被分成3類：微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSIhigh, MSI-H）、微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定性（MSI-low,MSL-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability,MSS）。MSI-H在不同癌種中的發(fā)生率存在較大差異。目前已知MSI-H發(fā)生率較高的實(shí)體瘤有子宮內(nèi)膜癌（20%～30%）、胃癌（15%～20%）和結(jié)直腸癌（12%～15%）。MSI-H目前已成為腸癌免疫治療領(lǐng)域極其有臨床意義的一個(gè)生物標(biāo)志物[28]。

4.5 血漿循環(huán)腫瘤 DNA

血漿循環(huán)腫瘤 DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）是一種存在于血漿、腦脊液等體液中的細(xì)胞外DNA，主要來(lái)自于壞死或凋亡的腫瘤細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞分泌的外泌體及循環(huán)腫瘤細(xì)胞。血漿ctDNA是醫(yī)療領(lǐng)域新興的微創(chuàng)分析方法，比活檢更容易且侵入性更小。具有高ctDNA組分的樣本有助于解剖轉(zhuǎn)移性癌癥的進(jìn)化歷史、亞克隆的時(shí)間進(jìn)化動(dòng)力學(xué)，并發(fā)現(xiàn)耐藥性基因組和轉(zhuǎn)錄組機(jī)制。這種以前只能通過(guò)侵襲性和重復(fù)性的新鮮組織活檢來(lái)進(jìn)行的分子識(shí)別，現(xiàn)在可以通過(guò)液態(tài)活檢來(lái)實(shí)現(xiàn)。ctDNA的全基因組測(cè)序提供了大量關(guān)于擴(kuò)散到全身不同轉(zhuǎn)移灶的信息。利用新開發(fā)的計(jì)算機(jī)程序，可以精確地查明患者體內(nèi)各種惡性腫瘤的獨(dú)特基因構(gòu)成，從而對(duì)疾病有更全面的了解。血漿中的細(xì)胞游離DNA（cell-free DNA,cfDNA）來(lái)自凋亡或壞死的正常細(xì)胞，而ctDNA來(lái)自死亡的腫瘤細(xì)胞，ctDNA占cfDNA比例可用于免疫治療檢測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[29]。

分子殘留病灶（molecular residual disease,MRD）在某些情況下也被稱為微小殘留病灶或可測(cè)量殘留病灶，是由血液腫瘤領(lǐng)域逐步延伸到實(shí)體瘤領(lǐng)域當(dāng)中的概念，以評(píng)估患者治療后體內(nèi)腫瘤殘留狀態(tài)。根治性治療后ctDNA-MRD檢測(cè)可提前數(shù)月影像學(xué)提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，盡早干預(yù)，提高患者生存率；進(jìn)一步，根據(jù)MRD檢測(cè)結(jié)果，篩選出從輔助治療中獲益的患者進(jìn)行針對(duì)性輔助治療。針對(duì)免疫治療過(guò)程中出現(xiàn)的假性進(jìn)展，ctDNA相比于其他手段具有更高的敏感度和特異性。由于ctDNA-MRD需要多次進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，建議術(shù)后或免疫治療期間參加ctDNA-MRD的前瞻性臨床試驗(yàn)。

5 展望

腫瘤免疫治療的發(fā)展方向是有效、安全、精準(zhǔn)。精準(zhǔn)免疫治療是更個(gè)性化的免疫治療技術(shù)，基于腫瘤基因檢測(cè)、篩選和大數(shù)據(jù)分析，獲得可引起強(qiáng)烈免疫反應(yīng)的新抗原，用于免疫診斷和分型，也可富集針對(duì)新抗原的精準(zhǔn)T細(xì)胞（precision T cell for new antigen, PNA-T），經(jīng)擴(kuò)增后回輸患者，通過(guò)激活、修復(fù)、改構(gòu)、重建患者腫瘤免疫細(xì)胞反應(yīng)，正確區(qū)分正常和惡性細(xì)胞，有效清除腫瘤細(xì)胞。一系列會(huì)引起免疫缺陷的分子途徑正在被研究，這些分子組成和機(jī)制一旦被識(shí)別，將成為免疫正常化治療策略的潛在目標(biāo)，這不僅是后抗PD-1/PD-L1單抗時(shí)代的發(fā)展方向，也能為目前PD-1抑制劑治療抵抗的患者提供替代方案，惠及更多腫瘤患者。

利益沖突聲明：

本文作者聲明不存在利益沖突。