食管癌微創(chuàng)術(shù)后治療失敗模式及輔助治療價(jià)值評(píng)估

程如田，梁健，韓春，王琪，陳曉希 ，劉樹堂，王瀾

0 引言

左胸入路不完全胸腹兩野清掃是十余年前我國食管癌外科治療的主要手術(shù)入路。相較于右胸入路手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率較低，缺點(diǎn)在于不能徹底清掃上縱隔淋巴結(jié)。因主動(dòng)脈弓和左鎖骨下動(dòng)脈的遮擋及弓上三角區(qū)域狹小，手術(shù)不能完全清掃到左右兩側(cè)氣管（主要是食管溝和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)），同時(shí)左胸入路也不能清掃頸部淋巴結(jié)，并且相對(duì)于經(jīng)腹手術(shù)，其對(duì)術(shù)后肺功能也有影響。已有大量研究顯示其下頸和上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%[1-2]。在過去三十余年，行左胸入路手術(shù)患者的5年生存率一直徘徊在30%～40%[1,3]，術(shù)后放療對(duì)于降低區(qū)域復(fù)發(fā)、改善生存具有重要價(jià)值。近些年食管癌外科術(shù)式發(fā)生了重要變化，尤其是近十余年，食管癌經(jīng)右胸徑路手術(shù)在國內(nèi)逐漸得到開展，同時(shí)隨微創(chuàng)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，已有大宗病例報(bào)道證實(shí)食管癌微創(chuàng)手術(shù)的安全性和臨床效果不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)。2009年NCCN指南修訂將微創(chuàng)食管癌切除術(shù)列為標(biāo)準(zhǔn)食管癌術(shù)式之一，2019年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）食管癌診療指南亦將胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)推薦為可選手術(shù)方式，目前微創(chuàng)食管癌手術(shù)在分期較早患者中已廣泛應(yīng)用，在局部晚期食管癌中的安全性和有效性尚有待高級(jí)別臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。在當(dāng)前食管癌外科手術(shù)格局中，傳統(tǒng)左胸路徑開放手術(shù)所占比例已不足50%，手術(shù)方式逐步由左開胸向右開胸過渡，由開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive esophagectomy, MIE）過渡。本文就當(dāng)前階段食管癌微創(chuàng)手術(shù)的安全性、生存狀況及其術(shù)后治療失敗模式進(jìn)行了歸納和總結(jié)，以期評(píng)估在食管癌微創(chuàng)手術(shù)條件下術(shù)后輔助治療的價(jià)值。

1 食管癌微創(chuàng)手術(shù)的長(zhǎng)期生存情況

1992年Cuschieri等發(fā)表了關(guān)于胸腔鏡食管切除術(shù)的報(bào)告，開啟了食管癌微創(chuàng)手術(shù)的新時(shí)代。微創(chuàng)手術(shù)大致分為經(jīng)食管裂孔微創(chuàng)食管切除術(shù)、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管胸內(nèi)吻合，Ivor-Lewis MIE）、機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)等術(shù)式。食管癌微創(chuàng)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、能夠系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)等優(yōu)勢(shì)，近十余年來逐漸成為食管癌切除術(shù)的發(fā)展方向。相較于左開胸，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期生存情況的改善、微創(chuàng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)模式是否會(huì)發(fā)生明顯變化、術(shù)后輔助治療策略是否需要調(diào)整，都是亟待解答的問題。

食管癌手術(shù)治療中關(guān)注度比較高的問題是微創(chuàng)技術(shù)在術(shù)后生存方面是否優(yōu)于或非劣效于開放手術(shù)。盡管MIE已被證明是安全可行的，但MIE相對(duì)于傳統(tǒng)的開放食管癌切除術(shù)（open esophagectomy,OE）治療食管癌的生存優(yōu)勢(shì)尚未得到證實(shí)。越來越多的大型隊(duì)列研究表明，MIE的腫瘤學(xué)結(jié)果似乎與OE相當(dāng)。表1為關(guān)于MIE的研究報(bào)道，其中幾項(xiàng)對(duì)比MIE與OE的研究[3-7]均顯示MIE患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率非劣效于OE。TIME試驗(yàn)[4]將MIE與OE的短期結(jié)果進(jìn)行了比較，Straatman等[7]做了TIME試驗(yàn)的后續(xù)研究，結(jié)果顯示MIE與OE在淋巴結(jié)清掃數(shù)量和R0切除率方面相近，MIE組（59例）的3年總生存率為50.5%，而OE組（56例）為40.4%，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MIRO試驗(yàn)進(jìn)一步證明，MIE可在不損害長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的情況下降低術(shù)后發(fā)病率，MIRO試驗(yàn)[5]比較了通過腹腔鏡/開胸手術(shù)混合方法進(jìn)行的Ivor Lewis食管切除術(shù)與完全開放食管切除術(shù)，混合手術(shù)組3年總生存率（67.0%）與開放手術(shù)組（54.8%）相比有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年總生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（60%和40%）。上述兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均表明MIE在淋巴結(jié)切除數(shù)量、R0切除率和長(zhǎng)期生存率方面非劣效于OE，甚至有進(jìn)一步改善3或5年總生存率趨勢(shì)。MIE是否有助于提高生存率這一問題的最終答案實(shí)際比較復(fù)雜，臨床很難對(duì)這兩種手術(shù)方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因?yàn)闆Q定選擇何種術(shù)式必須考慮腫瘤的大小、位置、轉(zhuǎn)移和患者一般情況，所以比較MIE與OE的研究大多為非隨機(jī)研究，這又會(huì)受到選擇偏倚的影響。同時(shí)，也不應(yīng)忽略外科醫(yī)生在OE和MIE方面的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技能，一些證據(jù)[10]表明，外科醫(yī)生的技能可能比手術(shù)方法更重要。因此，由于受到多種因素的影響，MIE相較于OE在長(zhǎng)期生存結(jié)果上的潛在優(yōu)勢(shì)可能尚未發(fā)揮出來，還需大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步探索。

表1 食管癌微創(chuàng)手術(shù)的大樣本研究Table 1 Studies of MIE on large samples of patients with esophageal cancer

2 食管癌微創(chuàng)手術(shù)的治療失敗模式

盡管大量證據(jù)支持MIE可以在有經(jīng)驗(yàn)的中心安全地進(jìn)行，但關(guān)于MIE后的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)模式研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，很難指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的選擇。表2為MIE治療失敗模式的相關(guān)文獻(xiàn)[3,6,9,11-19]，結(jié)果顯示食管癌微創(chuàng)術(shù)后最常見的治療失敗模式是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為6.4%～46.7%不等，多數(shù)研究的術(shù)后遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率達(dá)到20%以上，也提示全身治療是這部分患者綜合治療策略優(yōu)化的重要方面。除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，MIE后次要常見治療失敗模式為局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，發(fā)生率為2.8%～19.4%，其中Yang等[11]和Hosogi等[12]報(bào)道局部區(qū)域復(fù)發(fā)率在10%以下，其他研究得到的數(shù)據(jù)均在11%以上。

表2 食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療失敗模式分析Table 2 Failure patterns of MIE

在病理類型以腺癌為主的兩項(xiàng)研究中，Thomson等[13]進(jìn)行了不同術(shù)式治療失敗模式的比較，研究中有165例和56例患者分別接受了胸腔鏡輔助食管切除術(shù)（TAE）和開放式經(jīng)胸食管切除術(shù)（TTE），在其5年復(fù)發(fā)模式中，TAE組的5年總體復(fù)發(fā)率為58%，與TTE組68%的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，TAE組的5年局部、區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首次復(fù)發(fā)率分別為4%、9%和47%，TTE組為5%、18%和55%，與開放式經(jīng)胸食管切除術(shù)相比，胸腔鏡輔助食管切除術(shù)有顯著更好的“區(qū)域”無復(fù)發(fā)率，在局部控制方面似乎具有優(yōu)勢(shì)。Nuytens等[14]比較了混合微創(chuàng)食管切除術(shù)（HMIE）與開放食管切除術(shù)的疾病復(fù)發(fā)模式，在HMIE組（n=103）中，41例（40%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中12例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，23例為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，6例為混合復(fù)發(fā)。在OE組（n=104）中，46例患者（44%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中12例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，24例為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例為混合復(fù)發(fā)。兩組之間復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)區(qū)域比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在病理類型以鱗癌為主的幾項(xiàng)研究中，Ninomiya等[15]研究中區(qū)域性復(fù)發(fā)率較高，觀察了140例接受視頻輔助胸腔鏡（VATS）根治性食管切除術(shù)的胸段食管鱗癌的復(fù)發(fā)模式，有49例（35.0%）患者復(fù)發(fā)，初始復(fù)發(fā)模式包括24例（17.1%）血行轉(zhuǎn)移、26例（18.6%） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、5例（3.6%）胸膜轉(zhuǎn)移、2例（1.4%）腹膜轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)4例（2.9%），但其實(shí)在26例淋轉(zhuǎn)患者中，僅8例（5.7%）發(fā)生于縱隔區(qū)域。其腫瘤局部區(qū)域控制的良好療效可能歸因于腔鏡技術(shù)在腫瘤組織切除方面的優(yōu)勢(shì)，如放大且精細(xì)的手術(shù)視野使縱隔淋巴結(jié)清掃更容易、腫瘤得到更好暴露從而更充分地切除，且腔鏡技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)并去除更多未被識(shí)別的腫瘤細(xì)胞或寡轉(zhuǎn)移的組織及潛在的陽性淋巴結(jié)，從而更準(zhǔn)確地分期和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。

隨著新輔助治療的普及，一些研究重點(diǎn)關(guān)注了新輔助治療后接受MIE患者的術(shù)后復(fù)發(fā)模式。Sugimura等[16]首次比較了接受新輔助化療的局部晚期食管癌患者在OE和MIE條件下的復(fù)發(fā)模式，結(jié)果表明MIE組區(qū)域復(fù)發(fā)率明顯低于OE組（15%vs.27%，P=0.010），尤其值得注意的是，MIE組的縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率明顯低于OE組（6%vs.16%，P=0.017），特別是MIE組的上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率低于OE組（12%vs.5%，P=0.043）。兩組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MIE組總復(fù)發(fā)率低于OE組（24%vs.44%，P=0.001）。這與Thomson等[13]和Hsu等[20]的研究結(jié)果大致相同，均顯示MIE組患者比OE組患者局部區(qū)域復(fù)發(fā)率低，尤其在縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率方面。這提示由于腔鏡技術(shù)的放大效應(yīng)，MIE可能會(huì)實(shí)現(xiàn)更精確的區(qū)域淋巴結(jié)切除，尤其在上縱隔區(qū)域，從而有助于降低MIE組的縱隔復(fù)發(fā)率。Tang等[17]在一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中比較了新輔助放化療與新輔助化療后接受MIE的局部晚期食管鱗癌患者的復(fù)發(fā)模式，結(jié)果顯示，相較于新輔助化療組，新輔助放化療組有總復(fù)發(fā)率較低的趨勢(shì)（37.9%vs.49.2%，P=0.063），兩組總體復(fù)發(fā)模式相似（P=0.802），均以局部區(qū)域復(fù)發(fā)為最高（17.4%vs.21.2%，P=0.436），其次是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（13.6%vs.16.7%，P=0.492）。以上兩項(xiàng)研究均為針對(duì)局部晚期食管鱗癌患者新輔助治療后MIE的復(fù)發(fā)模式的探索，均顯示局部區(qū)域復(fù)發(fā)為主要復(fù)發(fā)模式，但復(fù)發(fā)率相較于開放術(shù)式偏低，提示新輔助治療聯(lián)合MIE的治療模式能為患者提供良好的局部控制。

總體來講，食管癌MIE后治療失敗模式數(shù)據(jù)并不充分，從有限的研究結(jié)果來看，食管癌微創(chuàng)術(shù)后無論遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率還是局部區(qū)域復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)歷史數(shù)據(jù)[14,21-22]比較，均呈相對(duì)較低水平，這可能與MIE選擇的患者早期居多有關(guān)。在治療失敗模式中，較多研究提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是最常見的腫瘤進(jìn)展模式，而對(duì)于局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，多數(shù)研究報(bào)道的數(shù)據(jù)為10%～20%，似乎術(shù)后放療在MIE患者的綜合治療選擇中并非完全必要，而我們需要進(jìn)一步探討的是微創(chuàng)術(shù)后區(qū)域性復(fù)發(fā)的常見部位，如復(fù)發(fā)是否以兩側(cè)喉返神經(jīng)旁或頸部鎖骨上區(qū)域居多，以及對(duì)于合并高危因素的患者，如胸上段癌、pT3～4期，pN+期等，其術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率是否處于較高水平并需要術(shù)后放療的介入。

3 食管癌微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后輔助治療的探討

目前對(duì)于微創(chuàng)食管癌切除術(shù)后的輔助放療推薦尚無明確證據(jù)，存在的問題有兩點(diǎn)：一是關(guān)于治療失敗模式數(shù)據(jù)目前并不充分，復(fù)發(fā)的高危區(qū)域、高風(fēng)險(xiǎn)因素均有待臨床進(jìn)一步探索；二是不同于開放式手術(shù)的左/右側(cè)胸腔胃設(shè)置，管狀胃在微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用中處于主導(dǎo)地位，管狀胃位于后縱隔中央?yún)^(qū)域食管床處，與傳統(tǒng)術(shù)式的術(shù)后照射范圍大部重疊，因此對(duì)于食管癌微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后放療問題的探討更為復(fù)雜，需要考量的因素更多，相關(guān)數(shù)據(jù)也更少。

Gao等[23]將118例行胸腹腔鏡手術(shù)的食管癌患者隨機(jī)分為術(shù)后放療組和術(shù)后化療組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療組總緩解率顯著高于術(shù)后化療組，且術(shù)后放療組1、3、5年生存率分別為93.22%、79.66%、66.10%，顯著高于術(shù)后化療組，結(jié)果表明食管癌胸腹腔鏡術(shù)后進(jìn)行放療對(duì)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善預(yù)后有顯著效果。除此外，尚未檢索到其他研究中心對(duì)行MIE的食管癌術(shù)后放療價(jià)值的研究和評(píng)估。近年來關(guān)于食管癌術(shù)后放療的一些前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及回顧性研究肯定了術(shù)后放療的價(jià)值。Yang等[24]對(duì)678例開放式手術(shù)切除后聯(lián)合與不聯(lián)合適形放療的pT3N0M0期胸段食管鱗癌患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后適形放療能夠改善pT3N0M0期胸段食管鱗癌患者的總生存率和無病生存率，且行術(shù)后放療組患者的術(shù)后總復(fù)發(fā)率及局部區(qū)域復(fù)發(fā)率顯著低于未行放療組。Ni等[25]將172例ⅡB～Ⅲ期的食管鱗狀細(xì)胞癌患者隨機(jī)分配為單純手術(shù)組、術(shù)后放療組和術(shù)后同步放化療組，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療組/術(shù)后同步放化療組患者的3年DFS明顯優(yōu)于單純手術(shù)組患者（53.8%vs.36.7%，P=0.020），術(shù)后放療組/術(shù)后同步放化療組患者的3年OS也更好（63.9%vs.48.0%，P=0.025），結(jié)果表明術(shù)后放療/術(shù)后同步放化療（尤其是術(shù)后同步放化療）可顯著改善ⅡB～Ⅲ期食管鱗狀細(xì)胞癌的DFS和OS。一項(xiàng)對(duì)比食管鱗癌患者術(shù)后放療與單純手術(shù)利弊的Meta分析[26]顯示，與單純手術(shù)相比，術(shù)后放療改善了患者的OS和DFS，并顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，且顯示出對(duì)特定亞組的生存獲益，例如術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性、R0切緣和T3分期的患者。相較于開放式手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)能夠更廣泛地切除縱隔淋巴結(jié)，其對(duì)術(shù)后生存及復(fù)發(fā)可能有潛在的影響，因此微創(chuàng)術(shù)后放療的價(jià)值可能不同于開放手術(shù)。目前針對(duì)食管癌微創(chuàng)術(shù)后放療價(jià)值的研究數(shù)據(jù)極少，對(duì)于食管癌微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)模式的數(shù)據(jù)也有限。少量關(guān)于微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)模式的研究提示似乎遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是最常見的失敗模式，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率并不高。由此推測(cè)，似乎術(shù)后放療在MIE患者的綜合治療選擇中并非完全必要。未來還需要更大樣本量的研究來探討微創(chuàng)術(shù)后放療的價(jià)值及其獲益人群。

另外，設(shè)計(jì)合理的臨床靶區(qū)對(duì)于優(yōu)化術(shù)后放療十分重要，但目前對(duì)于食管癌術(shù)后放療臨床靶區(qū)的設(shè)計(jì)尚未達(dá)成共識(shí)。一些回顧性研究[27-29]表明，鎖骨上和上縱隔區(qū)域在任何部位的胸段食管癌中復(fù)發(fā)率都很高，腹部區(qū)域在胸下段食管癌中復(fù)發(fā)率很高，因此建議將鎖骨上和上縱隔區(qū)域納入胸段食管癌術(shù)后放療的臨床靶區(qū)中，對(duì)于腹部區(qū)域，一些研究則建議胸下段食管癌的照射野應(yīng)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，而上腹部淋巴結(jié)不一定必須包括在內(nèi)[28-29]。有限的關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)長(zhǎng)期結(jié)果的研究提示似乎微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)模式及各區(qū)域復(fù)發(fā)率并不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)。因此，對(duì)于食管癌微創(chuàng)術(shù)后放療臨床靶區(qū)的設(shè)計(jì)需要建立在大量對(duì)于微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)模式研究的基礎(chǔ)之上。同時(shí)，管狀胃在微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用中處于主導(dǎo)地位，設(shè)計(jì)術(shù)后靶區(qū)時(shí)也應(yīng)考慮管狀胃的相關(guān)問題。對(duì)于管狀胃的耐受性，Liu等[30]曾對(duì)105例患者進(jìn)行過耐受性及毒性相關(guān)因素的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在較高處方劑量水平下（60～63 Gy），2級(jí)急性和晚期胃不良反應(yīng)發(fā)生率僅為15.2%和13.3%，3級(jí)急性反應(yīng)發(fā)生率為2.9%，無4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生，管胃接受50 Gy照射的體積百分比（V50）與不良反應(yīng)的程度呈顯著相關(guān)性，因此認(rèn)為在食管癌的術(shù)后放療中，管狀胃對(duì)于較高劑量的照射具有良好的耐受性。

術(shù)后化療對(duì)食管癌患者帶來的獲益也未達(dá)成共識(shí)，尤其對(duì)于鱗癌，證據(jù)并不充分，對(duì)于R0切除術(shù)后高危因素者，僅作2B-3類證據(jù)Ⅲ級(jí)推薦[31-33]，腺癌則證據(jù)更為充分（1A），對(duì)于新輔助治療后未達(dá)病理完全緩解以及未做新輔助治療，術(shù)后病理T3-4a以及N+者，均建議行化療（Ⅰ級(jí)推薦）?；煼桨阜矫?，氟尿嘧啶和順鉑方案已逐漸減少，對(duì)于鱗癌，更建議行順鉑+紫杉醇方案，Lyu等[32]研究表明術(shù)后以紫杉烷類藥物為基礎(chǔ)的輔助化療可以提高淋巴結(jié)陽性患者生存率。Zhang等[34]研究表明紫杉醇聯(lián)合順鉑的雙周輔助化療可能改善淋巴結(jié)陽性食管鱗癌患者的3年DFS和OS。病理類型以腺癌為主的MIE研究提示，復(fù)發(fā)模式以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，均達(dá)20%以上[13-14,35]，治療方案上更推薦奧沙利鉑+卡培他濱[36]，對(duì)于接受過新輔助同步放化療的患者，未達(dá)病理完全緩解者，納武利尤單抗鞏固治療已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)方案[37]。在CheckMate 577[37]研究中，食管癌或胃食管結(jié)合部癌新輔助放化療后分期為ypT+/ypN+的患者隨機(jī)接受納武利尤單抗輔助免疫治療或安慰劑治療，結(jié)果表明，輔助免疫治療可以改善中位DFS。2022年NCCN和CSCO指南均推薦納武利尤單抗用于食管癌術(shù)后輔助治療。

對(duì)于術(shù)后輔助放化療與輔助放療孰優(yōu)孰劣的探討，Wang等[8]對(duì)接受MIE的530例食管鱗癌患者的研究提示，對(duì)于病理分期超過T3或N1的患者，接受輔助治療與單獨(dú)手術(shù)相比具有顯著的生存獲益和較好的DFS，且只有術(shù)后放化療在改善生存率方面具有顯著意義，因此建議局部晚期食管鱗癌患者在MIE后接受輔助放化療。Ni等[25]對(duì)172例ⅡB～Ⅲ期食管鱗癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明，相較于術(shù)后放療而言，術(shù)后同步放化療尤其能夠改善患者的DFS和OS，同時(shí)降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，而不增加野外和腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。由此推測(cè)，接受MIE的病期偏晚患者可能會(huì)從術(shù)后輔助放化療中獲益，未來需要更大樣本量的針對(duì)接受MIE患者的亞組分析來驗(yàn)證此假設(shè)。

總之，食管癌微創(chuàng)術(shù)后的輔助治療適應(yīng)證尚不明確，未來非常重要的研究方向是探索其術(shù)后失敗模式、篩選高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亞組以及高危復(fù)發(fā)區(qū)域，以確定術(shù)后放療、術(shù)后化療、術(shù)后放化療及術(shù)后免疫治療的獲益人群，尤其是確定術(shù)后放療的適應(yīng)證人群及重點(diǎn)照射區(qū)域，而對(duì)于管胃毒性的限制，則應(yīng)進(jìn)一步探討尋找優(yōu)效的劑量體積參數(shù)及閾值，在最大程度上減少放療相關(guān)損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

在當(dāng)前技術(shù)背景下，MIE已成為食管癌推薦術(shù)式之一并在分期較早患者中廣泛應(yīng)用，已有較充分?jǐn)?shù)據(jù)顯示MIE相較于開放手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面具有確切優(yōu)勢(shì)，并且具有非劣效于開放手術(shù)的長(zhǎng)期生存結(jié)果。盡管關(guān)于MIE后的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)模式研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，但基于現(xiàn)有研究，食管癌微創(chuàng)術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍達(dá)20%以上，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率多數(shù)研究報(bào)道在10%～20%之間，篩選高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群及高危復(fù)發(fā)區(qū)域，探索術(shù)后放療的可能獲益人群，優(yōu)化照射區(qū)域及劑量體積參數(shù)將是未來的研究方向之一。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。